On peut dater l'apparition d'une action des patients dans le champ de la santé mentale de la fondation par Jacques Lombard en 1981 de l'association Revivre qui se proposait "d'aider à la réadaptation des personnes ayant été atteintes de maladies neuro ou psycho dépressives". En 1989, Jacques Lombard publiait un livre "Plaidoyer pour des milliers de suicidés" qui racontait l'histoire de son association. La même année je publiais pour ma part mon histoire de façon à peine transposée sous le titre "Une véritable histoire de fou". Le Professeur Zarifian à qui je l'avais envoyée m'a mis en relation avec Madame Cassagne-Mejean qui venait de créer l'AME autour d'anciens patients psychiatriques d'origines sociales et culturelles très diverses de l'assistance sociale et de l'avocat au docteur ès sciences et à un écrivain prix Goncourt, en passant par informaticien, médecin, esthéticienne, etc., etc.
Une troisième association existait aussi à l'époque, l'APSA (Association des Psychotiques Stabilisés Autonomes) créée par Loïc Legoff qui nous a quittés en 1993. L'action de cette association pour la dépense des intérêts généraux des malades mentaux s'est manifestée par des interventions auprès des parlementaires :
a) Pour la loi Evin relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles psychiques, dépôt d'un amendement dit "cavalier" avec l'appui de nombreuses personnalités du corps médical.
b) Pour la loi relative à la protection des personnes dans la recherche bio-médicale, l'APSA est à l'origine des articles 1.326.1 et 1.320.5 qui garantissent les droits des personnes hospitalisées en psychiatrie à l'intérieur de l'établissement comme à l'extérieur.
c) Pour l'arrêté Brunetière, qui prévoit des fichiers informatisés nominatifs dans les secteurs de la psychiatrie et accessibles aux personnels soignants. L'APSA a réagi en demandant que ces droits aux données informatiques soient strictement locaux et que le mode de consultation ne donne aucun droit de duplication ; cette réaction devait aboutir à un projet de loi.
d) Pour la loi relative à la protection des personnes dans la recherche bio-médicale considérant que l'article 2096 du Code de la Santé Publique, loi Huriet-Sérusclat instaure en fait un statut de cobaye humain pour les malades mentaux les plus démunis, l'APSA mentionna en cours de débat sur les aspects éthiques et juridiques de l'expérimentation bio-médicale en psychiatrie, les termes mêmes de l'article du Code de Nuremberg, ceux de l'article 7 du Pacte International relatifs aux droits civils et politiques ratifiés par la France en 1981 qui précise : "Il est interdit de soumettre une personne, sans son libre consentement, à une expérience médicale ou scientifique" ; de même la déclaration d'Helsinki (1964-1975) en ce qui concerne la recherche bio-médicale dit clairement : "les sujets doivent être volontaires et en bonne santé" ; autre précision : "les intérêts de la science et de la société ne doivent jamais prévaloir sur le bien-être du sujet".
Dans le souci d'exister aux yeux de l'opinion publique, l'APSA a participé à toute une série de manifestations nationales et internationales :
- en octobre 1991 pour les colloques du réseau européen d'usagers et d'ex-usagers de la psychiatrie à Zandvoort aux Pays-Bas ;
- les 11/12 octobre à Paris au colloque du Comité pour le Droit et l'Ethique en Psychiatrie, ainsi qu'au Forum Européen traitant du devoir de l'Etat, de l'éthique et du droit des personnes handicapées ;
- à l'Unesco enfin en 1992 lors des journées d'information sur l'intégration professionnelle des personnes handicapées en milieu ordinaire de travail, importante question qui concerne aussi bien les handicapés physiques que mentaux.
Aujourd'hui la Fédération Nationale des associations de patients et ex-patients psychiatrisés (FNAP-PSY) a repris les différentes orientations des trois associations-mères.
- Notre collaboration avec l'hôpital Esquirol à Saint-Maurice. La FNAP-PSY siège à la commission "patients" de l'hôpital avec pour vocation de siéger bientôt au conseil d'administration.
- La FNAP-PSY occupe un local à Paris, la prise en charge de la location étant le fait du même hôpital Esquirol : il s'agit d'un lieu où les patients peuvent se rendre à leur sortie de l'hôpital afin d'entrer en relation avec des associations capables de leur procurer l'hébergement, la recherche d'emploi ou les loisirs. Là, surtout, on les écoute !
Editorial
L'USAGER, ENFIN PARTENAIRE
La qualité de la prise en charge du patient est l'objectif essentiel de son hospitalisation. la chose est établie dans son principe depuis l'ordonnance du 24 avril dernier. Le patient est désormais un partenaire à part entière du système de soins, et il est, à ce titre, représenté au conseil d'administration de l'établissement d'accueil.
Le patient participera-t-il aussi à l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé ? La révolution en marche dans le fonctionnement administratif et médical
ira-t-elle jusque là ? Allons-nous assister à l'émergence du patient comme véritable partenaire de la médecine et de l'administration ?
Rien n'est encore joué...
L'issue du processus dépend en effet de la réponse à deux questions :
* les professionnels accepteront-ils un partage du savoir et du pouvoir très dérangeant pour eux ?
* les patients sont-ils prêts à prendre la place qui leur revient ?
Si les deux réponses sont positives, au rapport paternaliste qui prévaut aujourd'hui, succédera un modèle autonomiste, seul capable de répondre de la citoyenneté et de la personne du patient.
Martine Clémente
LES MISSIONS DE L'UNAFAM
L'Union Nationale des Amis et Familles de Malades Mentaux (UNAFAM) a été créée en 1962 par quelques familles décidées à agir ensemble pour manifester leur solidarité, pour faire prévaloir les droits et les demandes des malades mentaux et de leurs proches. Ce n'est, sans doute, pas un hasard si cette décision intervient peu de temps après que le Ministère de la Santé ait pris les premières mesures de "sectorisation" des soins psychiatriques. En 1968, l'UNAFAM a obtenu la reconnaissance d'utilité publique, se voyant ainsi confirmer dans son rôle d'interlocuteur national des pouvoirs publics et de l'appareil de soin et d'action sociale.
Depuis l'origine, l'UNAFAM s'est donnée pour mission de développer une solidarité active entre ses membres et à l'égard des familles et proches de malades mentaux. A ce titre, elle organise, par ses sections départementales, des permanences d'accueil et téléphoniques d'écoute et de conseil aux familles. Elle organise des manifestations locales diverses pour se faire connaître du public concerné.
Les permanences dans les locaux mis à disposition par les UDAF ont lieu plusieurs fois par semaine dans presque tous les départements et dans plusieurs villes de chaque département.
En outre, un centre médico-psychologique conseil est ouvert au siège de l'association et répond aux visiteurs ou par téléphone à de nombreuses interrogations de familles.
Par ailleurs, elle a suscité ou encouragé la création d'associations spécialisées pour promouvoir et gérer des structures d'accueil et d'accompagnement dans le domaine sanitaire (centres de post-cure) ou dans le domaine social et médico-social (foyers d'hébergement et foyers de vie, appartements associatifs, services d'accompagnement à la vie sociale, clubs de loisirs ou de vacances, centres d'aide par le travail, centres d'orientation et de réinsertion, etc.). Plus de 120 établissements ou services existent à ce jour, et de nombreux projets sont à l'étude ou en cours de négociation, malgré les difficultés particulières dues aux conjonctures économique et budgétaire.
C'est ainsi qu'en 1995 ont été ouverts un Centre d'Aide par le Travail en Yvelines et un autre dans l'Indre et un Foyer de vie en Savoie.
D'assurer un rôle d'information réciproque des familles et proches de malades mentaux et des professionnels du soin et de l'action sociale, au travers de ses publications (bulletin trimestriel, notamment), de ses congrès annuels qui rassemblent plusieurs centaines d'adhérents et sympathisants ainsi que médecins, soignants et personnels sociaux. Ce rôle d'information est soutenu par les relations informelles et responsables de l'UNAFAM avec les professionnels et autorités locales.
Elle s'emploie, en outre, à participer à la diffusion auprès du "grand public" d'une information plus claire et à certains égards "démystifiante" sur les maladies mentales, ceux qui en sont frappés et la situation de leurs proches, par la participation à des débats publics, l'élaboration d'articles de presse, la présence lors d'émissions radiodiffusées ou télévisées.
De participer à diverses associations, nationales et internationales qui se préoccupent de handicap et de santé mentale, et d'œuvrer avec elles dans ces domaines.
Elle appartient notamment à l'association Mondiale de réhabilitation psycho-sociale, à l'association EUFAMI qui regroupe les familles européennes, au comité d'entente des associations de personnes handicapées et de parents d'enfants handicapés, au comité français des personnes handicapées pour l'Europe.
D'être un interlocuteur et partenaire reconnus des organismes de professionnels qui agissent dans le champ de la santé mentale.
Ses représentants interviennent régulièrement dans les congrès, colloques, symposiums, rencontres organisés à ce titre, par exemple, à l'occasion de la Semaine d'information sur la santé mentale ou d'autres manifestations nationales ou locales.
D'être un interlocuteur et partenaire reconnus par les pouvoirs publics, Etat et Collectivités locales, dans l'élaboration, l'application et le suivi des dispositifs relatifs aux soins psychiatriques et à la santé mentale.
L'UNAFAM est représentée dans les commissions réunies par les ministères compétents pour la Santé et l'Action Sociale, et dans les commissions départementales des maladies mentales et les commissions de l'hospitalisation psychiatrique.
De s'informer sur les questions de recherche en matière de psychiatrie et de santé mentale et d'en soutenir les efforts.
Elle a notamment participé, financièrement et intellectuellement à la conférence de consensus sur le traitement des schizophrénies chroniques.
Ces orientations générales de l'UNAFAM demeurent pleinement actuelles.
L'association compte près de 9 000 adhérents et sympathisants. C'est encore beaucoup trop peu pour remplir pleinement les missions qu'elle s'est assignées. Les familles et les proches de malades mentaux sont encore trop hésitants à participer à un mouvement associatif, tant l'image des troubles mentaux est encore trop "diabolisée" dans l'opinion et, sans doute, l'inconscient collectif. La reconnaissance de la citoyenneté vraie des familles, des proches et des malades eux-mêmes dans la société d'aujourd'hui exige que l'UNAFAM, avec tous ses partenaires, parvienne à donner "un autre regard" sur les troubles psychiques, ceux qui en souffrent, et leurs proches, dont la souffrance, elle aussi, est grande.
Geneviève Laroque,
présidente de l'UNAFAM *
PROBLÉMATIQUE DE L'INSERTION DES MALADES MENTAUX
DANS LE TOHU-BOHU DES CONCEPTS
FAUT-IL PARLER D'INSERTION ?
Certains font plutôt référence à la réhabilitation avec son halo anglo-saxon et juridique, alors que d'autres utilisent les termes de réadaptation, de resocialisation, de réintégration. Les repères proposés pour l'insertion des exclus peuvent nous aider par une approche analogique : rétablissement du lien avec soi-même (temps du soin), du lien communautaire (réadaptation), du lien sociétaire (réhabilitation).
Il semble judicieux de parler d'insertion pour situer son contraire : la désinsertion qui évoque d'emblée le processus psychopathologique désorganisateur des liens affectifs, sociaux, professionnels, familiaux...
Ainsi l'insertion, souvent qualifiée de professionnelle ou sociale, et se définissant par la population concernée : jeunes, personnes handicapées, personnes âgées, bénéficiaires du revenu minimum d'insertion donne à la personne les moyens de prendre sa place dans la société.
Enfin si ce thème alimente les discours à la mode c'est aussi sans-doute parce que l'on ne peut se résigner à assister les personnes qui sont sans travail dans notre société en crise. Chacun sait bien que la citoyenneté qui passait essentiellement par l'emploi doit maintenant se décliner dans des activités permettant la construction de l'identité sociale.
QUELS MOYENS
POUR L'INSERTION ?
DISPOSITIF ?
Il n'est pas possible de reprendre ici les actions multiformes qu'il faut pouvoir mettre en œuvre pour favoriser le processus d'insertion. Doivent être utilisées avant tout les ressources déjà existantes dans le tissu social ; c'est le meilleur moyen d'éviter la pente de l'assitance. Ceci rejoint les options de la déspécification défendues par Castel : mieux vaut avoir recours au dispositif de droit commun prévoyant les aides à la vie quotidienne, au logement, au travail...
Les ressources : c'est en général l'AAH ou le RMI accompagnées souvent par une mesure de protection.
Le logement : on sait qu'il existe des structures à vocation thérapeutique et réadaptative (appartement thérapeutique, foyer, accueil familial), des modalités propres à la loi de 75 (foyer à double tarification, MAS).
C'est aussi dans cette logique que peuvent se discuter l'intérêt d'harmoniser les prestations type AAH et RMI et de retenir les nécessistés de procédures contractuelles. Faut-il aller jusqu'à contester la loi de 75 (en tant que loi spécifique). Il faut sans doute aller au-delà, non pas pour enlever aux bénéficiaires les compensations légitimes, mais pour assurer à d'autres désavantagés des moyens de vie satisfaisants. A défaut, il sera bien difficile de parler d'insertion !
Certes tout deviendra un peu plus facile si l'image et des représentations sociales des maladies mentales et de la folie se modifient et si les capacités d'accueil de la société s'améliorent. Tout sera également plus facile si les règles du jeu sont clarifiées entre les financeurs : état et collectivités locales...
Plutôt que de souhaiter l'arrivée de nouveaux professionnels de l'insertion il est plus fécond de défendre ce qui va favoriser la mise en place de réseaux. Pour ce faire il faut pouvoir articuler le travail de tous les acteurs qui sont sur le terrain dans un partenariat respectueux des missions de chacun ?
Il s'agit d'une pratique de la transversalité !
QUELLES PERSPECTIVES ? QUELLE PHILOSOPHIE ? QUELS OBJECTIFS ? ÉTHIQUE ?
Dans le processus d'insertion on passe d'une logique institutionnelle et gestionnaire à une volonté de complémentarité et de négociation. Ainsi il sera avant tout question de rechercher les situations productrices de lien social où la personne pourra négocier la place qu'elle pourra tenir plutôt que de flécher un itinéraire lui assignant une certaine place. A ce titre on voit bien que certaines structures (CAT, MAS...) peuvent jouer un rôle important dans une dynamique d'insertion-accommodation quand est développée cette recherche de négociation avec l'environnement et la communauté d'accueil.
Parler de l'insertion c'est s'interroger sur les dérives possibles des pratiques vers le tout soin ou le tout social. Ceci est très actuel car la psychiatrie se trouve sollicitée de plus en plus pour qu'elle dise quelque chose à propos des exclus, des SDF, des RMIstes... en fait pour ceux considérés comme en situation d'incompétence sociale de désavantage.
En tout cas il est question d'un travail de proximité et les soignants ne peuvent être que des acteurs sociaux.
Si l'insertion ne se décrète pas et ne se prescrit pas elle s'inscrit dans l'imprévu, l'aléatoire et le risque. Ceci ne peut se faire que dans l'articulation de ceux qui travaillent dans le soin avec ceux du social.
L'insertion serait-elle un nouveau procédé pour rendre la folie moins scandaleuse dans une société elle-même désinsérante ? pour normaliser dans une démarche moderne ? (dans insertion-accommodation il est demandé la normalisation du sujet). C'est surtout un formidable champ d'innovation.
C. Bonnet *
FORMATION médicale continue. La Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale participe à la FMC conventionnelle de l'Unaformec en 1996 lors de deux séminaires indemnisés intitulés "Stratégie décisionnelle en santé mentale".
Le premier qui s'est tenu les 24 et 25 mai était ouvert à 40 généralistes.
Le second, qui doit avoir lieu les 18 et 19 octobre prochains, s'adresse aux généralistes et aux spécialistes. 20 pour les uns et 20 pour les autres.
L'objectif principal de ce second séminaire est de permettre aux participants de devenir partenaires pour une meilleure cohérence des soins, et d'élaborer en commun des stratégies adaptées à la prise en charge des patients, tenant compte des possibilités et spécificités de chacun.
Prise en charge médicamenteuse et champ de compétence respectifs font l'objet de travail en ateliers.
La formation permettra aussi de répondre à la question "quand et à qui le généraliste doit-il adresser le patient ?".
Mais aussi, pour le psychiatre "quand réadresser un patient au médecin généraliste ?".
L'organisateur du séminaire qui se tient à Charenton-le-Pont (3/5, place des Marseillais) est le docteur Bernard Souhami.
Les inscriptions se font à l'Unaformec, 83 boulevard Voltaire, 75011 Paris, tél. (1) 47 00 90 86, fax (1) 47 00 92 04.
MIEUX PRÉVENIR la désinsertion professionnelle des malades suivis en psychiatrie ? Amélioration de la qualité de vie dans toutes ses dimensions, exercice de la citoyenneté : des objectifs qui sous-tendent constamment la pratique des professionnels en psychiatrie à l'égard des personnes qu'ils soignent ; mais en même temps les difficultés d'insertion des malades mentaux sont fortes d'autant que se développe une "concurrence de publics en difficulté" ; comment faire entendre la voix des malades mentaux pour qu'ils soient pleinement insérés dans la société ?
La psychiatrie a fort heureusement centré ou recentré son action sur le soin, intégrant en permanence une dimension sociale. Cette démarche doit être poursuivie. Dans leur vie quotidienne, sociale, professionnelle, les personnes suivies en psychiatrie doivent bénéficier des mêmes droits que tout citoyen ; l'effort de l'ensemble de la collectivité en faveur des personnes en difficulté doit se manifester également à l'égard des personnes malades mentales, pour leur garantir un véritable accès aux dispositifs de droit commun.
Les innovations en matière d'insertion professionnelle des personnes handicapées par maladie mentale sont un des volets de l'effort de la collectivité pour favoriser l'accès à l'emploi en milieu ordinaire ou adapté. Mais elles sont très mal connues.
Aussi, dans les suites du rapport du groupe de travail auprès de la Direction Générale de la Santé sur "l'évolution des soins en psychiatrie et la réinsertion des malades mentaux" publié en juin 1995, une recherche-action est menée sur ce sujet depuis décembre 1995 par l'association Argos Atlantique.
Via les DDASS, hôpitaux et Directions Départementales du Travail et de l'Emploi, 150 initiatives ont été identifiées, qui associent une partie médicale (préparation des patients au cas par cas, ou dans le cadre d'une relation structurée avec un partenaire extérieur), une partie formation (qui fait passer la personne du statut de patient au statut de stagiaire, et met en œuvre des contenus de formation adaptés à ce public), un accompagnement (grande diversité des intervenants et services), et des entreprises (PME, etc.) ; le point de départ des réseaux se trouve aussi bien du côté des soignants, que du monde du travail ou des familles. Une analyse qualitative est en cours et un répertoire national sera établi, à disposition de tous les acteurs institutionnels.
Des professionnels très motivés, une grande richesse d'idées, des situations complexes, une capacité à travailler ensemble malgré des logiques institutionnelles différentes, tels sont les points forts qui apparaissent déjà au travers des rencontres qui se sont faites grâce à l'enquête. Enfin et surtout une perspective favorable pour les malades se dégage : une approche plus précoce de la réinsertion professionnelle.
Claudine Parayre
1 120 000 personnes à la charge du secteur. En 1993, 830 000 personnes sont suivies par les secteurs de psychiatrie générale et 290 000 enfants et adolescents par les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. La prise en charge ambulatoire apparaît prédominante chez les adultes où elle concerne 8 patients sur 10, et plus encore chez les enfants, où elle concerne plus de 9 patients sur 10. La prise en charge ambulatoire se fait principalement sous la forme de consultations en centre médico- psychologique : 7, en moyenne dans l'année, pour les adultes et 12, en moyenne dans l'année pour les enfants. En contrepartie, les patients en hospitalisation complète ne représentent plus que 31 % de l'ensemble des patients suivis chez les adultes et 2 % des patients suivis chez les enfants. Pour les enfants le caractère limité de l'hospitalisation est lié au contexte historique de la création des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, chez les adultes, la diminution de l'hospitalisation dans le suivi des patients correspond plus à une évolution favorisant la diversification des modalités de prises en charge, y compris pour les patients psychotiques. Ainsi la coupe transversale effectuée conjointement par le Centre Collaborateur de l'OMS pour la recherche et la formation en santé mentale et la DGS, fait apparaître que sur 23 000 patients schizophrènes suivis du 16 au 29 mars, 50 % sont suivis en ambulatoire.
Bénédicte Boisguérin,
Direction Générale de la Santé
dernière heure
Où en est ERIC ?
Le groupe ERIC est un service médico-psychologique mobile fonctionnant 24 heures sur 24, régulé par le SAMU, territorialisé, assurant l'urgence et la post-urgence. Il s'agit d'une émanation du secteur G 11 des Yvelines, fonctionnant depuis le 10 janvier 1994.
a Il est mobile, c'est-à-dire qu'un binôme infirmier-psychiatre ou psychologue-psychiatre peut recevoir sur site (à l'hôpital Charcot, mais sur un lieu distinct du service) ou se déplacer au domicile du client, ce qui arrive dans près de 2/3 des cas.
b Il est régulé par le SAMU, ce qui signifie que la demande d'intervention émane du médecin régulateur du
SAMU ou du médecin généraliste ou spécialiste, le public appelant le SAMU. Que la demande émane du SAMU ou non, ce dernier est toujours informé de notre déplacement et peut nous porter assistance pour des problèmes somatiques ou logistiques (transports, certification).
c Territorialisé, le territoire d'implantation correspond au secteur G 11 des Yvelines (160 000 habitants) et G 14 (50 000 habitants), soit plus de 200 000 habitants. Par ailleurs, ERIC intervient depuis le printemps 95 à l'hôpital général de Rambouillet, pour en assurer les urgences psychiatriques, les nuits, les week-ends, les vacances et d'une façon générale à la demande de l'hôpital de Rambouillet, chaque fois que l'équipe psychiatrique, fixée à temps partiel sur ce site n'est pas présente. La jonction d'ERIC et d'une équipe fixe à temps partiel permet une couverture 24 heures sur 24.
d Cette équipe assure l'urgence et la post-urgence. Les indications sont celles de l'urgence psychiatrique classique, à l'exclusion des problèmes somatiques prédominants et des hospitalisations d'office. La post-urgence consiste en consultations et visites infirmières, 16 heures sur 24, 7 jours sur 7, pendant une durée maximum d'un mois, si la situation le nécessite. Par ailleurs, ERIC intervient systématiquement dans le service, à l'admission, en cas de primo-hospitalisation. L'étude d'impact en cours montre que cette équipe présente une activité significative, qui approche deux interventions par jour. Chaque intervention dure en moyenne deux heures et génère le double en intervention de post-urgence, d'une douzaine de jours.
L'expérience semble montrer que pour avoir l'activité équivalente à celle d'un SMUR, un point d'équilibre peut être trouvé autour d'une population de 350 à 450 000 habitants, ce qui est en cours de négociation et correspond au bassin d'attraction de la ville nouvelle de Saint-Quentin-en-Yvelines et en l'absence d'un hôpital général fort sur ce même territoire.
Les critères d'inclusion et d'exclusion sont rigoureusement respectés et le groupe ERIC n'est jamais utilisé pour une régulation uniquement sociale. De nombreux généralistes et spécialistes du privé et du public lui font appel.
En cas d'intervention alternative ambulatoire lors d'une prescription d'hospitalisation, près de la moitié des patients ne seront pas hospitalisés, y compris après l'intervention de post-urgence. Toutefois, il est encore trop tôt pour dire si l'hospitalisation est simplement différée ou véritablement écartée par une intervention de crise substitutive.
Enfin, la clientèle rencontrée concerne souvent des patients présentant des antécédents psychiatriques depuis plusieurs années, non connus du secteur et parfois, pas même des professionnels du privé.
Conclusion : il s'agit d'un groupe expérimental centré sur l'urgence psychiatrique et l'alternative à l'hospitalisation, mettant l'accent sur l'utilisation systématique du patient et de son environnement dans le traitement de l'urgence et de la crise qui s'y rattache. Il est nécessaire que le territoire d'implantation de cette équipe s'élargisse pour améliorer le rapport "qualité-prix". C'est ce que les pouvoirs publics souhaitent.
Docteur S. Kannas *
le département
de la Marne
LA RELANCE D'UNE DYNAMIQUE
La Marne, 558 000 habitants, dont Reims et son agglomération concentrent plus de la moitié.
L'organisation de la psychiatrie repose essentiellement sur le centre hospitalier spécialisé de Chalons-en-Champagne (EPSDM) : neuf, des dix secteurs de psychiatrie générale et deux, des trois intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile y sont rattachés. Un secteur de psychiatrie générale et un secteur de psychiatrie infanto-juvénile sont gérés par le CHRU de Reims.
L'agglomération rémoise, soit 281 000 habitants, est couverte par cinq secteurs dont un seul dispose de lits à Reims.
Le transfert de lits de psychiatrie de Chalons-en-Champagne vers Reims est réclamé par les malades et leurs familles, relayés par les élus locaux. Ce souhait est partagé par les services déconcentrés de l'État.
Mais ce transfert de lits se heurte à de multiples oppositions justifiées par des craintes : pertes d'emploi sur Chalons, remise en cause de l'unité de la psychiatrie marnaise, absorption par le CHRU, démantèlement de l'EPSDM...
Devant cette situation assez tendue et complexe, l'établissement, comme la DDASS, décident de faire appel à la Mission d'Appui en Santé Mentale.
L'APPORT DE LA MISSION
La mission a commencé ses travaux en janvier 1995. Ceux-ci se sont déroulés sur près d'une année.
A l'occasion de visites sur site et de rencontres avec l'ensemble des partenaires concernés (directeurs d'établissements, présidents de CME, psychiatres, personnels paramédicaux, représentants syndicaux, administrateurs, préfet et services déconcentrés) la mission a écouté les attentes de chacun et dressé une analyse globale de la situation.
L'élément essentiel de son intervention a été d'élargir la problématique à l'ensemble de l'organisation de la santé mentale dans le département. Seul un projet tenant compte de l'ensemble des besoins de la population, dépassant les problématiques d'institution, respectant les demandes des usagers, peut s'imposer comme crédible. Le transfert de lits de Chalons sur Reims n'apparaît plus alors que comme une réponse parmi d'autres aux besoins ressentis. En effet, d'autres besoins sont mis en évidence et reconnus : l'humanisation indispensable d'un nombre suffisant de lits d'hospitalisation complète sur Chalons même, la création de structures médico-sociales adaptées aux malades mentaux stabilisés, l'attente des hôpitaux généraux vis-à-vis de la psychiatrie de liaison et de l'accueil des urgences, la poursuite du développement des alternatives à l'hospitalisation malgré les efforts déjà importants réalisés dans les années précédentes, le développement de la complémentarité avec le social et le médico-social.
Les recommandations de la Mission, qui ne remettent nullement en cause le leadership de l'EPSDM sur la psychiatrie marnaise mais au contraire le confortent ont été présentées par le Docteur Massé et son équipe au président du Conseil d'Administration de l'EPSDM, au directeur et au président de la Commission Médicale d'Établissement, puis au Conseil Départemental de Santé Mentale (CDSM). Cette restitution directe d'une information objective et de propositions cohérentes eu égard aux besoins perçus, par une équipe neutre, extérieure à la région et dont la compétence est reconnue, a été un facteur déterminant dans la prise en compte de ces conclusions.
LES CONSÉQUENCES IMMÉDIATES
* Juin 1995 : le conseil d'administration de l'EPSDM vote un premier projet d'établissement prévoyant le transfert de 60 lits d'hospitalisation complète à Reims et l'humanisation des structures d'hospitalisation sur Chalons.
* Le préfet de région sur avis du CDSM, arrête un nouveau découpage des secteurs et autorise la création d'un intersecteur d'alcoologie.
* L'établissement et le centre hospitalier de Chalons signent une convention organisant en commun la prise en charge des urgences.
* Des moyens nouveaux : 4 millions de francs sont alloués dans le cadre de la campagne budgétaire, l'établissement apparaissant dans la région comme le moins bien doté des quatre hôpitaux psychiatriques.
LES CONSÉQUENCES À MOYEN TERME
Les réflexions préalables à l'élaboration de la carte sanitaire régionale de psychiatrie qui devait être arrêtée en juillet prochain par le préfet de région se sont fortement inspirées du rapport de la Mission relatif à la Marne.
Les indices proposés par la Marne (psychiatrie générale : indice partiel à 0,65 et indice global à 1,3 ; psychiatrie infanto-juvénile : indice partiel à 0,1 et indice global à 0,9) viennent d'être validés par le CDSM, traduisant la volonté consensuelle de réduire les inadéquations en hospitalisation complète et de poursuivre le mouvement vers le développement de l'extra-hospitalisation et des soins de proximité.
A ce jour, beaucoup reste à faire, mais chacun y est désormais prêt. Pour reprendre les termes du rapport Massé : "Les bons projets ne valent que par le talent de ceux qui les mettent en place."
Christine Brunet
MISP à la DDASS de la Marne *
LA MISSION EN MARNE
FÉVRIER À JUIN 1996
La demande d'intervention de la Mission dans le département de la Marne, émanant de la DDASS en liaison étroite avec la DRASS fortement partie prenante, a été essentiellement motivée par la volonté de l'autorité de tutelle de modifier le dispositif sectoriel afin de mieux répondre aux besoins des usagers.
Dès le mois de juin 1993, les responsables du CHU de Reims ayant exprimé leur accord pour accueillir les lits de psychiatrie des secteurs rémois, et après que le problème ait été évoqué au CDSM, un groupe de travail avait été chargé d'étudier la faisabilité du transfert à Reims de 100 lits implantés à l'EPSDM.
Cette proposition avait provoqué au sein de cet établissement de vives réactions. A la crainte que le départ de 100 lits constitue le prélude à son démantèlement à terme, s'étaient notamment ajoutées les légitimes interrogations quant au devenir des personnels administratifs, ouvriers et généraux et le refus de voir s'instaurer une psychiatrie à deux vitesses.
Dès leurs premiers contacts, les membres de la Mission ont constaté une situation nouée, une lassitude certaine des acteurs pour lesquels "tout semblait avoir été dit". Ils ont en outre acquis la conviction que la résolution des problèmes devait s'inscrire de toute évidence dans le contexte général de la psychiatrie marnaise et à travers le rôle imparti à l'EPSDM.
La Mission s'est donc déplacée dans tous les établissements du département (CHU, CHG de Chalons-en-Champagne, CH des armées de Chalons-en-Champagne, CH d'Épernay, CH de Vitry-le-François, CH de Sézanne, CH de Sainte-Menehould).
Elle a rencontré de manière homogène une forte demande de collaboration des hôpitaux généraux avec l'EPSDM afin d'organiser avec lui la prise en charge de leur clientèle dans un souci de proximité et de complémentarité.
Ses propositions, au-delà du débat autour du transfert des lits des secteurs rémois rattachés à l'EPSDM sur le site du CHU de Reims, concernent l'ensemble de la psychiatrie et des établissements du département, à commencer par le devenir de l'EPSDM lui-même.
Elles s'articulent sur un projet prenant en compte l'ensemble des besoins et la population à partir des flux et des demandes des usagers et dépassant les problématiques d'institution, projet qui a été présenté et discuté avec les membres élus du conseil d'administration et du CDSM.
Jean-Claude Mie
Membre de la Mission *
Participaient aussi à cette intervention de la Mission : G. Bourcier, J. Collet, L. Lefèvre, Y. Margue, G. Massé, N. Penciolelli, M.A. Ricard, J. Thévenin.
LA MISSION COMME PSYCHOTHÉRAPEUTE
Le problème rencontré par les acteurs du service public dans le département de la Marne était à la fois simple et compliqué : simple parce que tous étaient conscients des difficultés existantes et des remèdes à leur apporter ; compliqué parce que l'on ne change pas facilement des modalités de fonctionnement auxquelles on est habitué.
La situation était la suivante : quatre des cinq secteurs de psychiatrie adulte en charge de l'agglomération rémoise, cité la plus peuplée du département, avait depuis toujours leurs lits d'hospitalisation temps plein à l'EPSDM de Chalons-en-Champagne. Un seul secteur était implanté sur le site du CHU de Reims.
Le CHU de Reims avait, depuis 1974, ouvert un service d'accueil des urgences psychiatriques afin de faire face à la demande de patients en situation de crise, venant frapper à la porte d'un établissement dont ils pensaient, à juste titre, puisque c'était le plus proche de leur domicile, qu'il devait être en mesure de les accueillir. Si les conditions initiales de la prise en charge étaient globalement satisfaisantes, il n'en allait pas de même quand une hospitalisation plus longue en service de psychiatrie se révélait être nécessaire : peu de patients acceptaient de gaieté de cœur de se voir transférés pour cela en un lieu d'une part encore marqué du sceau de la folie malgré les importants efforts accomplis par nos collègues et leurs administrations pour en changer l'image ; et d'autre part, et surtout, situé à une telle distance de leur lieu de résidence. Le service de psychiatrie du CHU accueillait bien des patients "hors secteur", mais il ne pouvait à lui seul satisfaire la demande et cela contribuait sans doute à l'augmentation artificielle des hospitalisations sans consentement à l'EPSDM. Les secteurs rattachés à l'EPSDM avaient, quant à eux, développé des lieux de soins et d'accueil ambulatoires (CMP, CATTP, hôpital de jour...) afin de limiter le nombre d'hospitalisations. Mais cela aussi était insuffisant.
Que des modifications dussent intervenir dans ce dispositif, personne ne le niait et tous paraissaient même le souhaiter. Il semblait évident que l'EPSDM se devait d'implanter des lits d'hospitalisation temps plein à Reims et ce, dans la mesure du possible, à proximité du service de psychiatrie du CHU afin de faciliter la coordination entre les différentes équipes. Cependant, cette implantation supposait des remaniements structurels en profondeur. Il y avait bien l'idée de la création d'un intersecteur d'alcoologie conduisant au passage de cinq à quatre secteurs de psychiatrie adulte, l'idée de pourvoir à la prise en charge des adolescents, l'idée que le CHU se devait de mettre à niveau son équipe et ses lieux de soins extra-hospitaliers, l'idée de s'occuper de la psychiatrie de liaison, de la géronto-psychiatrie et des urgences, etc., mais quand il s'agissait de passer à la réalisation concrète, des résistances se faisaient jour qui n'étaient pas uniquement d'ordre budgétaire mais également liées au fait que chacun voulait continuer à travailler comme avant dans un contexte modifié.
Le rôle de la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale fut de lever ces résistances. On pourrait dire qu'en cela elle fit en quelque sorte fonction de psychothérapeute. Son extériorité et sa dimension officielle contribuèrent à rendre sa démarche efficace et possible son approche en réseau. Après avoir entendu les différents partenaires locaux et mis en lumière le risque qu'il y avait de faire le jeu des partisans de l'immobilisme en ne modifiant pas notre stratégie, elle nous confirma dans nos idées et projets et fit certaines propositions d'ouverture que nous n'avions pas su, ou pas pu, formuler.
Actuellement, la situation est débloquée et le processus de restructuration en marche. Dans l'introduction à leur rapport les membres de la Mission indiquaient qu'il nous revenait de nous "servir de ce document, de le faire vivre sur le terrain, de l'enrichir et de l'approfondir". C'est ce à quoi nous nous sommes attachés dans la phase de réalisation concrète des modifications de notre système de soins que nous venons d'aborder.
Docteur Jean-Michel Havet
Praticien Hospitalier CHU de Reims *
QUAND PASSENT LES CIGOGNES
Les cigognes lorsqu'elles sont de retour sur les clochers des alentours annoncent la prospérité pour les heureux bénéficiaires de leur nid. Ce sont elles aussi qui dans les rêves enfantins apportent les nouveau-nés, eux-mêmes synonymes d'espoir vers un avenir à construire.
C'est en partie dans ce contexte que fut appréhendée la venue de ce groupe expert, ou d'experts ou de professionnels, peu importent les qualificatifs, la manière d'agir importe plus. En partie, dis-je, car en même temps une certaine inquiétude se manifestait à travers les discussions entendues çà et là.
De quel bébé accoucherait cette mission, héritier de nos gênes sectoriels, fidèle défenseur d'une tradition psychiatrique attachée à son indépendance ou bien porterait-il en lui des pulsions inconscientes issues de quelques pages d'un certain rapport Massé ayant en son temps suscité méfiance et inquiétude ?
Les tourments d'une institution en questionnement sur son avenir et son organisation future se développaient depuis plusieurs mois alimentant les fantasmes les plus divers, les échanges verbaux ou scripturaux teintés d'une agressivité croissante "où chacun seul témoin des grands coups qu'il donnait ne pouvait voir où le sort inclinait".
Enfin un regard extérieur allait peut-être éclairer ce puzzle que représente un projet d'établissement et participer à sa mise en place.
Les différents intervenants surent manifester leur intérêt pour nos activités et synthétiser les projets des équipes.
Tâche difficile que d'appréhender au travers de brefs séjours et d'entretiens épisodiques l'histoire d'un hôpital et de son département ébauchée avec la naissance de la loi de 1838. L'essentiel me semble avoir été perçu malgré quelques lacunes peut-être quant à l'appréciation des besoins en lits et places. Lacunes liées sans doute à une interprétation réciproque trop rapide d'un questionnaire pas assez explicite sur certains points.
L'important a été cette écoute offrant la possibilité à chacun de s'exprimer sans réticences face à des interlocuteurs perçus finalement comme suffisamment extérieurs à notre agitation et capables de suggérer des orientations constructives sur lesquelles nous allons pouvoir envisager des projets structurés.
Orienter, suggérer, pour permettre aux différents acteurs de terrains de trouver un consensus et construire "leur" projet d'établissement me paraît être le rôle de cette mission d'appui.
Je n'ai pas réalisé d'audit pour écrire ce texte, mais je pense que cette action nous a été utile même si la route reste encore longue et difficile pour construire un avenir qui sans doute n'est écrit nulle part.
Alors, merci à Gérard Massé et à son équipe et bonne continuation dans une tâche qui mérite d'être poursuivie.
Docteur Daniel Jacques
Président de la CME *
