(4) « Les déprimes et le système de soins », V. Kovess, F. Chastang avril 1998.
LES INDICATIONS DE L'HOSPITALISATION COMPLETE
Bien que la circulaire du 15 mars 1960 ait permis une large diversification du dispositif de prévention et de soins en santé mentale, l'hospitalisation reste toujours un temps important, quand il est nécessaire, dans la vie des personnes souffrant d'une pathologie mentale. Cela représente 1/5ème des hospitalisations en France.
La suppression totale de l'hospitalisation à temps plein préconisée par certains n'est donc aujourd'hui plus d'actualité. Au contraire, elle est considérée comme une modalité thérapeutique d'un patient, même si celle-ci ne s'impose plus systématiquement. En terme de chiffres d'ailleurs, en trente ans, la psychiatrie française s'est transformée, le nombre de lits s'est réduit de moitié, la durée d'hospitalisation a chuté et les modes de prises en charge se sont diversifiés.
Cependant, force est de constater que les habitudes sont fort différentes d'un secteur à l'autre pour une même pathologie, différences qui ne peuvent seulement être expliquées par les différences entre les patients. En particulier, dans environs 15% des cas, avec des durées moyennes de séjours de 10 ans, 20 ans, 40 ans..., on constate des hospitalisations qui ne sont plus centrées sur le soin actif.
Or, il est impossible de définir le champ des patients qui ne relèvent plus d'une hospitalisation complète sur la base de critères d'ordre administratif simple tels que la durée de séjour par exemple (1). En effet, toutes études menées à l'étranger (2) dans ce domaine montrent la nécessité d'élaborer des critères d'ordre clinique.
Par ailleurs, la récente évaluation de la loi du 27 juin 1990, menée sous la présidence de l'IGAS, a aussi mis en évidence la nécessité de faire réfléchir les professionnels sur les conditions de l'hospitalisation complète en services ouverts et/ou fermés et sur le recours à l'hospitalisation sans consentement dont les indications semblent être interprétées diversement suivant l'environnement et les pratiques médicales et/ou administratives.
C'est pourquoi l'ANAES a été sollicité pour préciser les indications de l'hospitalisation complète en service de psychiatrie.
L'objectif de cette saisine est de circonscrire plus précisément les caractéristiques des patients qui relèvent d'une hospitalisation complète, en incitant les services à se tourner vers un soin actif.
(1) On peut néanmoins estimer à près de 3% de la file active totale le nombre des patients pour lesquels l'hospitalisation en psychiatrie atteint ses limites. Cette estimation qui représente 50% des patients hospitalisés depuis plus d'un an est issue des observations réalisées par la Mission nationale d'appui en santé mentale, et calculée à partir de la coupe transversale INSERM/DGS.
(2) Infopsy n°8, octobre 1997
LA PSYCHIATRIE DANS LA SANTÉ MENTALE
Le programme d'action de la direction générale de la santé en matière de santé mentale s'appuie sur l'approche aujourd'hui couramment admise selon laquelle la santé mentale peut se définir, ainsi que le propose l'Organisation mondiale de la Santé comme un « phénomène déterminé par des facteurs divers : sociaux, environnementaux, biologiques et psychologiques ». Cela conduit à structurer un programme d'action selon deux axes. Il s'agit d'une part d'améliorer la prise en charge de la maladie mentale.
La notion de pathologie mentale répond à des cadres nosographiques connus et identifiés qui constituent le « noyau dur » de la psychiatrie, ainsi que la clientèle principale des secteurs de psychiatrie. Comme dans toute discipline médicale, il importe donc de mener en permanence une réflexion sur les prestations fournies aux malades tant en ce qui concerne les techniques de soins que leur qualité ou la valorisation des droits des patients.
Dans ce domaine, si au cours des dix dernières années, la question des droits des patients a fait l'objet de nombreuses reflexions essentiellement centrées autour de la loi de 1990(1), il faut admettre que faute d'une recherche en psychiatrie insuffisamment active et structurée, la notion de soins en psychiatrie a faiblement évolué alors qu'apparaissent dans le domaine des techniques de soins des problématiques majeures telles que l'utilisation massive des psychotropes, les difficultés à organiser les prises en charge au long cours, et l'organisation des conditions de traitements pour les auteurs de crimes et délits sexuels.
Les principaux axes de travail de la DGS s'articulent donc autour des thèmes suivants : développer les droits des patients, promouvoir la recherche clinique et l'évaluation des pratiques, affiner les techniques du soin en psychiatrie. De façon concomitante, il importe aussi de s'engager vers une politique de promotion de la santé mentale.
La question de la souffrance physique, lorsque elle s'inscrit aux frontières de la maladie mentale clairement identifiée, et lorsqu'elle résulte d'interactions à la fois sanitaires et sociales, est rarement traitée alors qu'une intervention de la psychiatrie est légitime, lorsqu'elle est clairement circonscrite. La circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale avait affirmé la nécessité pour le secteur de conduire une politique de santé mentale en relation avec les collectivités territoriales et la communauté, afin de développer la prévention ciblée en faveur des publics particulièrement vulnérables. Pourtant, ainsi que le soulignent de nombreux rapports, les domaines de la prévention des troubles psychiques, ainsi que de la souffrance psychique de certaines populations (adolescents, personnes en situation d'exclusion) ne sont pas encore suffisamment traités par la psychiatrie publique. Dans ce domaine, le programme d'action de la direction générale de la santé privilégie quatre axes de travail : affiner les bases théoriques de l'intervention de la psychiatrie en santé mentale, conduire des programmes ciblés en cohérence avec les programmes de formation médicale et développer une approche prospective des champs d'intervention des différentes professions œuvrant dans le champ de la santé mentale.
(1) Loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation
MÉDICO-SOCIAL : UN GUIDE DES ARTICULATIONS
Pour l'établissement d'un système de santé mentale cohérent rien n'est plus important, et plus urgent, aujourd'hui que de concevoir et mettre en œuvre les articulations - voies et moyens - entre médical, sanitaire et social. L'évolution des besoins exige une adaptation des structures et des hommes à cette fin, les nécessités les plus aiguës se situant en amont et en aval des soins de la crise, en vue de la prévention et de la réinsertion.
C'est dans cette perspective qu'un groupe de travail prépare activement un Guide qui établira le bon usage des articulations inter-institutionnelles entre la santé mentale et la sphère du social. Ce groupe se compose de professionnels d'origines diverses (Directeurs de CAT, MAS, Centre de formation, Directeur d'hôpital, infirmier général, cadre socio-éducatif, etc...), aborde le problème général posé par l'un des aspects les plus lourds : la présence en établissements psychiatriques de malades dont l'état relèverait logiquement d'autres formes de traitement ou d'hébergement ; les patients souvent chronicisés devraient bénéficier de deux ordres de mesures : une intégration dans des structures sociales et médico-sociales polyvalentes déjà existantes, qui seraient coordonnées aux secteurs de psychiatrie ; ou un accueil dans des établissements de santé médico-sociale spécifiques - qui sont à créer. Mais au-delà de ces malades chronicisés pour la prise en charge desquels il faudra trouver la bonne méthodologie et procurer les outils réglementaires et juridiques, de nombreux autres sujets sont en cause pour lesquels, en amont des thérapeutiques, dans le vaste champ mal exploré de la prévention, des articulations du médical avec le social doivent être décrites et mises en œuvre - en se gardant toutefois des redoutables dérivés - sensibles ailleurs qu'en France (USA), où les prisons abritent trop souvent des individus malades qui ne peuvent y trouver l'accueil qui convient. Le Guide devra donc s'efforcer de : décrire en fonction des types de population les structures adéquates, établir des principes communs pour ces diverses structures hospitalières ou médico-sociales, reconnaître les moyens existants et, éventuellement, les redéployer, établir un programme d'action, ce dernier ne pouvant faire l'économie d'un plan de formation continue des différents métiers concernés.
Claudine Rousset *
POUR UNE DYNAMIQUE DE LA RÉHABILITATION
Au sein de la cellule santé mentale du bureau SP3, un des axes de travail est centré sur la réadaptation. La définition donnée par la conférence de consensus sur les stratégies à long terme dans les psychoses schizophréniques (janvier 1994) est la suivante : « La réadaptation peut être définie comme l'ensemble des soins spécifiques s'adressant à des malades pour lesquels, après une période de soins curatifs adéquats, une insertion ou réinsertion sociale et professionnelle suffisante apparaît comme problématique mais pour lesquels on peut espérer une évolution positive à moyen terme afin qu'ils participent de façon libre, spontanée et responsable à toutes les formes de vie sociale ». Un groupe de travail composé de représentants des professionnels, des familles de malades mentaux, de l'Administration, s'est réuni au ministère et a réfléchi sur « L'évolution des soins en psychiatrie et la réinsertion des malades mentaux » (rapport de juin 1995). Il s'est attaché à mieux cerner les besoins qui se font sentir dans ce domaine et à clarifier le champ de compétence du dispositif de soins psychiatriques. Le rapport souligne l'intérêt, dans le champ de la psychiatrie, de promouvoir les soins de réadaptation qui sont des soins psychiatriques particuliers, susceptibles de mieux faire évoluer les aptitudes personnelles de chaque malade s'inscrivant dans une étape intermédiaire entre une période de soins curatifs et une insertion ou réinsertion sociale et professionnelle. Toutefois, s'il préconise de prendre en compte les problèmes particuliers liés aux affections mentales, il insiste sur le fait qu'il faut éviter de créer pour les patients des « filières psychiatriques » dont ils ne sortent plus, allant de l'hôpital à son excroissance sociale. Le but des soins de réadaptation est ainsi de développer les capacités compensatoires du sujet et de son environnement immédiat, familial en particulier, en mettant en œuvre un projet thérapeutique utilisant un objet concret qui a une valeur intrinsèque : il s'agit le plus souvent d'un projet concernant le travail, ou la gestion de la vie professionnelle et sociale. Il convient de rappeler que la circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale a fixé un objectif en la matière, en prévoyant que, d'ici fin 1995, « chaque secteur ou groupe de deux ou trois secteurs de psychiatrie générale devra disposer, hors enceinte de l'hôpital, d'au moins une structure conçue aux fins de réadaptation permettant une certaine insertion dans le milieu social et un réentraînement à l'autonomie » ; ce même texte envisageait que cette structure puisse être : « appartement thérapeutique, centre de post-cure, placement familial thérapeutique, hôpital de jour...» (structures déjà prévues par l'arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services de lutte contre les maladies mentales qui, il faut le rappeler, concerne les établissements publics et privés participant au service public hospitalier). Les projets thérapeutiques sont différents selon les structures, mais une problématique commune se dégage : permettre de réinvestir un espace privé, mieux appréhender la réalité quotidienne aussi bien celle d'un domicile non institutionnel que celle d'un travail. Toutefois, il est bien difficile aujourd'hui d'établir un bilan en la matière puisque les rapports annuels de secteur recensent ces équipements mais ne permettent pas d'en apprécier le contenu thérapeutique. En effet, même une structure (telle un atelier thérapeutique) ayant a priori vocation à offrir des soins de réadaptation correspond en réalité à un atelier d'ergothérapie hospitalier, à vocation occupationnelle. Un programme de recherche sur les structures de réadaptation est en cours, à l'initiative de la fédération d'aide à la santé mentale Croix-Marine et du Centre collaborateur de l'OMS pour la recherche et la formation en santé mentale, qui permettra de disposer d'informations sur la réalité de l'utilisation des structures théoriquement affectées à des soins de réadaptation. Ces soins entrent pleinement dans la mission de soin de la psychiatrie et doivent demeurer dans l'enveloppe sanitaire comme l'a affirmé le Secrétaire d'Etat à la santé dans son discours d'ouverture des Troisièmes rencontres de la psychiatrie en mars dernier. Il a par ailleurs précisé que « la dynamique de réhabilitation (à la frontière entre les soins de réadaptation et l'insertion) doit relever du secteur social qui doit réfléchir aux conditions de prise en charge du handicap lié aux maladies mentales ». Noëlle Penciolelli *
LES URGENCES MÉDICO-PSYCHOLOGIQUES EN CAS DE CATASTROPHE
Les catastrophes et accidents collectifs occasionnent non seulement des blessures physiques, mais aussi des blessures psychologiques, immédiates ou différées, aiguës ou chroniques, qu'il convient d'essayer de prévenir et de guérir, c'est-à-dire qui nécessitent des soins d'urgence et donc l'intervention rapide de professionnels, psychiatres, psychologues et infirmiers, préalablement formés à la prise en charge de ce type de traumatisme. A la suite de l'attentat meurtrier qui a eu lieu à la station de RER Saint-Michel en juillet 1995, le Président de la République a demandé la création d'une cellule d'urgence médico-psychologique (rattachée au SAMU de Paris), qui est ensuite intervenue lors de catastrophes ou d'accidents. Afin de doter la France d'une véritable organisation adaptée permettant de répondre rapidement sur l'ensemble du territoire aux blessures psychologiques provoquées par des attentats, des catastrophes ou des accidents collectifs, un réseau national de l'urgence médico-psychologique a été mis en place, à titre expérimental, par une circulaire du ministère chargé de la santé en date du 28 mai 1997. L'objectif est de disposer d'un réseau de volontaires formés et prêts à intervenir dans des situations relevant de l'urgence médico-psychologique en cas de catastrophe. Il faut préciser qu'outre la prise en charge des victimes, le dispositif prévu doit permettre d'apporter un soutien psychologique aux intervenants mobilisés. Le réseau repose sur une architecture à trois étages (national, interrégional et départemental) :
- il est coordonné et animé par le comité national de l'urgence médico-psychologique en cas de catastrophe, placé auprès du secrétaire d'Etat à la santé. Les principales missions du comité, créé par arrêté en date du 28 mai 1997, sont de définir les objectifs à poursuivre en la matière, de veiller à la cohérence du dispositif mis en place, de préciser les méthodes d'intervention des équipes, de superviser leur formation et d'évaluer les actions entreprises. Il est composé de onze membres, dont trois représentants de l'administration (un représentant du ministre chargé de l'action humanitaire, le directeur général de la santé et le directeur des hôpitaux), deux psychiatres coordonnateurs de cellules, deux médecins responsables de SAMU, deux psychiatres référents départementaux, un psychologue et un infirmier. Dans un souci d'efficacité, ont été constitués, au sein du comité national, des groupes de travail sur des thématiques précises, telles que les relations avec les ministères de l'intérieur, de la justice, des transports, les relations avec les associations de secouristes ou la formation des intervenants ;
- à l'échelon interrégional, le réseau repose sur 7 cellules permanentes, rattachées aux SAMU de Marseille, Toulouse, Nantes, Lille, Lyon, Nancy et Paris. La mise en place d'une telle structure ne s'imposait que dans un petit nombre de départements sièges de grandes métropoles régionales ou susceptibles, par leur localisation, de soutenir plusieurs régions. Les cellules permanentes interrégionales sont composées d'un psychiatre, d'un psychologue et d'une secrétaire qui consacrent chacun un mi-temps de leur exercice au fonctionnement de la cellule. Le psychiatre exerce les fonctions de psychiatre coordonnateur de la cellule ;
- dans chaque département non pourvu d'une cellule permanente, un psychiatre référent est nommé par le préfet et rattaché au SAMU.
Les psychiatres coordonnateurs des 7 cellules permanentes et les psychiatres référents départementaux ont trois missions essentielles :
- constituer une liste départementale de professionnels de santé volontaires (psychiatres, psychologues et infirmiers), qui sera arrêtée par le préfet,
- définir un schéma type d'intervention d'urgence médico-psychologique,
- organiser les formations spécifiques des différents intervenants dans le département.
Les cellules permanentes ont, en outre, des missions interrégionales : il s'agit notamment de la centralisation des listes de volontaires et surtout de l'envoi éventuel en renfort, sur demande du SAMU du département concerné, d'équipes de professionnels d'autres départements de la région ou de l'interrégion.
En cas d'accident ou de catastrophe impliquant un grand nombre de victimes et/ou pouvant entraîner d'importantes répercussions psychologiques en raison des circonstances, le préfet demande au médecin responsable du SAMU de mobiliser les équipes constituées. Dans tous les cas, I'intervention des volontaires est donc déclenchée par la régulation médicale du SAMU du département. Opérationnellement, I'équipe d'intervention est intégrée aux éléments d'intervention du SAMU et placée sous l'autorité du directeur des secours médicaux. Sur le lieu de la catastrophe, son rôle est de mettre en place un poste d'urgence médicopsychologique, de prodiguer des soins immédiats, de faire évacuer si nécessaire les cas les plus lourds vers les établissements de santé et de dispenser des soins post-immédiats aux victimes, aux impliqués et à leurs proches. A l'heure actuelle, trois psychiatres coordonnateurs de cellules permanentes sont nommés (Lille, Lyon et Nantes), quatre sont en cours de nomination (Marseille, Paris, Nancy et Toulouse), et près de quatre-vingts départements disposent d'un psychiatre référent.
Concernant les perspectives d'évolution à court et moyen termes, il est prévu :
- dans un avenir proche, la création, auprès du comité national, d'une cellule permanente nationale chargée d'évaluer le volume des interventions afin de dégager les moyens nécessaires pour que le réseau puisse mener à bien sa mission et de décider, au niveau national, de l'envoi d'équipes en renfort en cas d'événements d'une particulière gravité face auxquels les moyens locaux s'avèreraient insuffisants ;
- que le comité entame une réflexion, selon le souhait exprimé par le secrétaire d'Etat à la santé, sur le soutien médico-psychologique aux victimes, dans le cadre d'événements faisant un nombre limité de victimes (accidents de la route, hold-up, agressions), mais aussi aux familles des victimes ou aux victimes de traumatismes sociaux. En guise de conclusion, il convient de distinguer le dispositif de prise en charge de l'urgence médicopsychologique en cas de catastrophe, destiné à répondre sur place, au coup par coup, à des situations exceptionnelles, des fonctions d'accueil et de traitement des urgences psychiatriques qui sont assurées au sein d'établissements hospitaliers autorisés, même si, souvent, ce sont les mêmes personnels qui sont impliqués.
C. Heranval-Mallet *
LE SYTEME D'INFORMATION EN SANTÉ MENTALE
Il n'existe pas de véritable système d'information en santé mentale, mais plusieurs recueils d'information qui concernent le dispositif de soins.
La DGS est plus particulièrement impliquée dans trois recueils d'information : les rapports annuels de secteur, les enquêtes transversales effectuées avec le centre collaborateur de l'OMS pour la recherche et la formation en santé mentale (INSERM) et les bilans d'activité des commissions
départementales des hospitalisations
psychiatriques.
Les rapports annuels de secteur en psychiatrie
La DGS a mis en place les rapports annuels de secteur, depuis 1985 pour la psychiatrie générale, et 1986 pour la psychiatrie infanto-juvénile. Ces questionnaires collectent, par secteur, des informations sur le personnel médical et non-médical, l'équipement en structures de soins et la file active (définie comme l'ensemble des patients suivis au moins une fois dans l'année par un des membres de l'équipe) et ses modalités de prises en charge. Afin d'améliorer la fiabilité des données concernant la file active, la DGS a proposé aux secteurs l'utilisation d'une fiche par patient (depuis 1988 pour la psychiatrie générale et 1991 pour la psychiatrie infanto-juvénile). Cette fiche par patient permet de noter pour chaque patient pris en charge dans l'année, les caractéristiques socio-démographiques et diagnostiques, et les modalités de prise en charge selon une typologie : prises en charge ambulatoires, à temps partiel et à temps complet. L'agrégation des données des fiches par patient concernant les modalités de prise en charge permet de remplir la partie file active des rapports annuels de secteurs. Pour les services médico-psychologiques régionaux, un recueil similaire basé sur une fiche par patient est mis en place depuis 1995.
Les rapports annuels de secteurs font l'objet d'une exploitation au niveau national tous les deux ans. Depuis 1991, l'exploitation est effectuée conjointement avec le SESI. Il est ainsi possible de mesurer l'évolution au niveau national de 1985 à 1995, pour la psychiatrie générale, et de 1986 à 1995 pour la psychiatrie infanto-juvénile. Ce recueil a ses limites, par définition, il ne concerne que le dispositif de soins sectorisé. Ainsi on ne dispose pas de résultats comparables pour les services non sectorisés, les cliniques privées ou encore sur les patients suivis par un psychiatre libéral. Il ne donne pas lieu systématiquement à des exploitations au niveau régional.
Les enquêtes transversales effectuées par la DGS et le centre collaborateur de l'OMS pour la recherche et la formation en santé mentale (INSERM)
La DGS et le CCOMS effectuent conjointement des enquêtes transversales sur la population suivie dans le dispositif de soins. Ces enquêtes portent sur la population suivie à un moment donné et fournissent des données sur les caractères socio-démographiques et diagnostiques des patients, en relation avec les modalités de prise en charge.
Une première enquête effectuée par le CCOMS seul et financée par la DGS a concerné les enfants suivis du 30 mai au 12 juin 1988 par les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. Depuis la DGS et le CCOMS ont effectué conjointement trois enquêtes transversales :
- sur la population suivie par les secteurs de psychiatrie générale (un secteur sur deux) du 16 au 29 mars 1993,
- sur la population suivie par les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, les CMPP et les hôpitaux de jour privés du 3 au 15 juin 1996,
- sur la population suivie par les secteurs de psychiatrie générale (un secteur sur deux), les cliniques privées et les établissements de réadaptation et de post-cure, du 16 au 29 mars 1998 (collecte en cours).
Ces enquêtes utilisent la même méthodologie. Le recueil des données concerne la population suivie un jour à temps complet, une semaine à temps partiel et 15 jours en ambulatoire. Les informations recueillies sont les caractéristiques socio-démographiques des patients : âge, sexe, pour les adultes, situation matrimoniale, mode de vie, activité professionnelle et allocations de ressources ; pour les enfants, type de scolarité et catégorie diagnostique.
Pour chacune de ces enquêtes, les participants et eux seuls sont destinataires des résultats de leur propre structure, dont l'exploitation est réalisée par le CCOMS. L'exploitation, au niveau national et régional est réalisé par la DGS et le CCOMS et les résultats sont diffusés aux structures, aux DDASS et aux DRASS. Ces résultats correspondent à une photographie de la population suivie sur une période et ne peuvent être extrapolés à l'ensemble de la file active annuelle. En effet les coupes transversales entraînent une sur-représentation des pathologies demandant des soins plus intensifs sur de plus longues durées.
La réalisation de ces enquêtes transversales à intervalle régulier permet de mesurer l'évolution de 1988 à 1996 pour les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, et de 1993 à 1998, pour les secteurs de psychiatrie générale.
Par ailleurs l'extension de l'enquête à d'autres structures CMPP et hôpitaux de jour privés en 1996, cliniques psychiatriques et établissements de réadaptation et de post-cure en 1998, permet d'établir des comparaisons entre la population suivie dans le dispositif sectorisé et la population suivie dans ces structures.
Les rapports d'activité des commissions départementales des hospitalisations psychiatriques
Ces rapports d'activité ont été établis à la suite de la loi du 27 juin 1990. Ils fournissent par département, le nombre d'hospitalisations sans consentement (hospitalisations sur demande d'un tiers et hospitalisation d'office), le nombre de mesures d'urgence, le nombre de levées d'hospitalisation effectuées dans l'année et des éléments sur l'activité des commissions. Compte tenu de la mise en place tardive des commissions, des résultats sont disponibles pour les années 1992 à 1996 (collecte en cours pour 1997).
Les autres recueils d'informations
D'autres recueils d'informations, non spécifiques à la psychiatrie, fournissent également des données sur le dispositif de soins.
Ainsi, l'enquête « statistique annuelle des établissements de santé » (SAE), gérée par le SESI, fournit des données sur l'équipement, l'activité et sur le personnel des établissements de santé publics et privés. Cette enquête fournit ainsi les nombre de lits d'hospitalisation, de places d'hospitalisation partielle, ainsi que le nombre d'entrées et de journées des établissements de santé publics et privés ayant des services de psychiatrie.
Le répertoire ADELI, recense tous les médecins actifs, il est géré par les DDASS.
Par ailleurs, des enquêtes ponctuelles fournissent des données sur la morbidité.
L'enquête de morbidité hospitalière, réalisée par le SESI en 1993, fournit les données sur les patients traités dans les services de médecine chirurgie obstétrique : caractéristiques socio- démographiques, durée d'hospitalisation, modes d'entrée et de sortie, pathologies traitées et actes pratiqués.
L'enquête IMS France publie des données relatives aux pathologies et aux prescriptions réalisées par les médecins libéraux.
L'enquête sur la santé et les soins médicaux,
réalisée en 1991-1992 par l'INSEE, le CREDES
et le SESI permet d'avoir des données de consommation médicale et de morbidité en population générale.
Bénédicte Boisguérin *
Editorial
PRATIQUES ET PROJETS
« Pluriels » ouvre ses colonnes à la Direction générale de la santé pour mieux faire connaître et mettre en valeur ses idées et son action en santé mentale.
L'interview de son directeur, le professeur Joël Ménard, montre l'importance du sujet, son actualité et son devenir.
Ce coup de projecteur a pour but de permettre aux différentes catégories de professionnels de la santé mentale - nos lecteurs - de mieux repérer leurs propres pratiques dans le cadre plus général de l'action de l'Etat. Ainsi nourriront-ils leurs propres réflexions pour enrichir leurs pratiques. Ainsi leurs propres projets pourront-ils trouver un écho avec les préoccupations de l'administration centrale à son plus haut niveau.
C. Bonal
LA LOI DE 90 : LES DIFFICULTÉS D'APPLICATION ET LES ASSOCIATIONS D'USAGERS
La loi du 27 juin 1990 fait l'objet sur le terrain d'un certain nombre de difficultés d'application qui donnent lieu à des réponses ministérielles écrites ou téléphoniques facilitées par l'existence d'autre textes, le décret du 25 septembre 1991 sur l'organisation et le fonctionnement de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques (CDHP), les fiches interministérielles d'information (intérieur - santé) du 13 mai 1991 relatives à l'application de la loi du 27 juin 1990. S'y ajoutent la jurisprudence du Conseil d'Etat, des cours administratives d'appel et des tribunaux administratifs, les notes d'information et les lettres de principe ministérielles publiées au bulletin officiel du ministère chargé de la santé.
Les questions liées à l'application de la loi ou non prévues par la loi de 1990 portent le plus souvent sur les points suivants :
- libre choix de sectorisation ;
- intervention au domicile des patients non consentant aux soins ;
- médecins habilités à signer les certificats prévus par la loi ;
- paiement du forfait hospitalier des malades mentaux hospitalisés sans leur consentement ;
- port d'armes et permis de conduire des malades mentaux ;
- règlement intérieur des établissements de santé accueillant des malades
mentaux ;
- archivage des dossiers de patients ;
- hospitalisation sans consentement des détenus ;
- ordonnance de placement par le juge et hospitalisation d'office préfectorale ;
- voies de recours des personnes
(la régularité des arrêtés municipaux et
préfectoraux relevant des juridictions administratives et le bien-fondé de ces mesures relevant des tribunaux judiciaires) ;
- expertises psychiatriques ;
- communication aux patients des certificats médicaux figurant sur le registre
de la loi ;
- fouilles des malades ;
- argent de poche des malades ;
- loi de 1990 et la législation internationale ;
- fichiers des malades mentaux ;
- prise en charge financière du certificat médical d'admission ;
- transferts de patients d'un département à l'autre ou à l'étranger ;
- mise sous tutelle et hospitalisation sans consentement ;
- CDPH (délimitation de ses compétences - articulation avec la DDASS) ;
- transport des malades ;
- sorties sans autorisation des malades hospitalisés sans leur consentement ;
- sorties accompagnées de courte durée ;
- demandeur en matière d'hospitalisation sur demande d'un tiers ;
- malades bénéficiant de l'article 122-1 du code pénal hospitalisés d'office ;
- motivation des arrêtés préfectoraux ;
- notification des arrêtés aux patients.
Le bureau SP3 de la DGS soutient le développement des associations d'usagers et de représentants des familles œuvrant dans le domaine de la santé mentale (FNAPSY et UNAFAM) mais aussi les associations d'usagers généralistes (RESHUS) :
- en les associant aux institutions existantes (comité consultatif en santé
mentale, conseil départemental de santé mentale, commission départementale des hospitalisations psychiatriques) ;
- en les faisant participer aux groupes de réflexion qu'elle anime (groupe sur l'image et la communication, groupe national d'évaluation de la loi du 27 juin 1990, comités de pilotages des différentes manifestations prévues).
Une note d'information du 27 mai 1997 a appelé l'attention des services déconcentrés sur la vigilance dont il faut faire preuve à l'égard de certaines organisations qui cherchent à intervenir activement dans le domaine de la psychiatrie en particulier s'agissant de la représentation des usagers au conseil d'administration des établissements publics de santé. Elles agissent notamment par le biais d'enquêtes, de pétitions, de recueils d'information sur les patients, de manifestations publiques, de saisines de parlementaires. Il a également été insisté sur la confusion que peut entraîner la dénomination de certaines de ces organisations, ainsi la commission des citoyens pour les droits de l'homme (CCDII), émanation de l'église de scientologie, n'a rien à voir avec la commission nationale consultative des droits de l'homme placée auprès du Premier ministre.
Jean-Claude Chastanet *
ÉVALUATION DE LA LOI DU
27 JUIN 1990 : LES SUITES
La loi du 27 juin 1990 relative aux droits des personnes hospitalisées en psychiatrie et à leur conditions d'hospitalisation a fait l'objet d'une évaluation de son application de 1995 à 1997.
Un rapport de propositions qui ont été débattues lors d'une Journée de communication le 14 mai 1997 à la Mutualité de Paris, et reprises dans le Rapport du Conseil économique et social de juillet 1997 a été remis au Ministre de l'emploi et de la solidarité et au secrétariat d'État à la Santé en octobre 1997, puis transmis aux parlementaires en avril 1998.
Le Secrétaire d'Etat à la Santé a déclaré à plusieurs reprises, lors des Troisièmes rencontres de la psychiatrie de mars 1998 et lors des Journées de l'UNAFAM le 5 juin 1998, que ce rapport était public.
Ces propositions s'articulaient autour de 4 axes :
- simplification de la mesure d'hospitalisation sans consentement et des indications,
- réorganisation des soins,
- renforcement des droits des malades soignés en service de psychiatrie lorsqu'ils le sont sans consentement,
- réglementations relatives à certaines catégories de patients (mineurs, personnes protégées, détenus, L.348, cf. « Pluriels » n°11).
Le Secrétaire d'Etat n'a cependant pas préconisé les propositions qui seront retenues, sauf le point 3 relatif aux droits des patients, notamment que les restrictions à la liberté des personnes ne pouvaient se justifier que sur indications médicales.
Actuellement les directions de l'Administration centrale concernées par ce dossier, direction des hôpitaux et direction générale de la santé, n'ont pas arrêté leurs positions sur ces propositions. La DH étant particulièrement sensible aux coûts qu'entraîneraient inévitablement les propositions visant à réorganiser les soins en psychiatrie (période d'observation et ouverture des services).
Néanmoins on peut espérer que la transmission du rapport suscitera un débat public sur la nécessité d'améliorer les prises en charge dans les services de psychiatrie et ouvrir la discipline sur la société civile comme le souhaite le rapport du Conseil Economique et Social de juillet 1997.
Le Cabinet du Secrétaire d'Etat a un projet ambitieux pour 1999 : la présentation en Parlement d'une loi générale sur les droits des malades. Il s'agit de créer dans le Code de la Santé Publique un livre spécifique sur les droits des malades en tenant compte des dispositions suivantes : droit à l'information, le consentement, la responsabilité médicale et les réparations, organisation d'une structure de concertation nationale d'usagers de la Santé. Les procédures relatives à l'hospitalisation sans consentement s'incluraient naturellement dans le chapitre sur le consentement.
Martine Clemente *
DÉVELOPPER DES
PROGRAMMES CIBLÉS
Certaines souffrances psychiques relèvent plus d'une mauvaise santé mentale que de pathologies mentales avérées qu'elles peuvent néanmoins précéder. Aucun de ces deux cas n'est traité par la psychiatrie publique, alors que les données épidémiologiques, ainsi que les résultats des conférences régionales de santé, de la conférence nationale de santé montrent que certaines populations sont particulièrement vulnérables sans qu'aucune réponse ne leur soit apportée. Dans ces domaines, qui relèvent plus du champ de la promotion de la santé mentale que du soin de la maladie mentale, il importe de procéder à la coordination des divers acteurs sanitaires ou sociaux potentiellement impliqués dans la trajectoire des personnes en situation de souffrance psychique afin de soulager leur souffrance psychique, soit de prévenir la maladie mentale en favorisant le repérage précoce de signes d'alerte, et la diversification de l'accès aux soins.
Trois priorités ont ainsi été identifiées, qui font l'objet de programmes ciblés aux objectifs similaires, mais aux méthodologies distinctes. Ces priorités qui sont aussi signalées par le Conseil économique et social sont les suivantes : le suicide des adolescents, la question de la souffrance psychique des personnes en situation d'exclusion, la violence et les conduites à risques des adolescents.
Dans le cadre du « programme suicide des adolescents »
Le suicide est un grave problème de santé publique. On recense annuellement en France 12 000 décès par suicide et on estime les tentatives de suicide dix fois plus nombreuses, soit de l'ordre de 160 000 chaque année.
L'importance relative du suicide est maximale vers 30 ans. A cet âge, il constitue la première cause de décès et représente près de 20% des décès masculins et 15% des décès féminins. C'est aussi la seconde cause de décès chez les adolescents. Tous les jours, en France, 7 jeunes de 15 à 34 ans décèdent par suicide.
De surcroît, le suicide est une cause de mortalité prématurée qui s'aggrave. Exprimé en années potentielles de vies perdues (APVP), le suicide en 1995 représente la troisième cause décès (9,6%), équivalent les accidents de la circulation (9,7%), après les maladies cardio-vasculaires (12,1%) et les tumeurs (30,0%). Or en 1970, le suicide ne représentait que 4,6% des années potentielles de vie perdues. L'importance du suicide dans la mortalité prématurée a donc plus que doublé en 25 ans. Actuellement, la France se situe parmi les pays les plus concernés en Europe avec l'Autriche, la Suisse, le Danemark et la Finlande.
Les deux premières conférences nationales de santé (en 1996 et 1997) ont placé le suicide parmi les 10 priorités de santé publique en France. 13 régions l'ont aussi reconnu comme une priorité régionale de santé publique, et 9 ont décidé d'élaborer une programmation régionale de prévention du suicide (Haute et Basse Normandie, Bourgogne, Bretagne, Franche Comté, Lorraine, Poitou-Charentes, Rhône-Alpes).
Adolescents et santé mentale
L'adolescence est une période cruciale dans le développement de la personnalité, comme en témoigne l'apparition possible de certains troubles mentaux à cet âge. Les traits de personnalité émergent et ont tendance à se figer tout comme vont le faire, en quelques années, les traits physiques de l'adulte. Cet âge sert d'organisateur et en même temps de révélateur des acquis de l'enfant. Période de transition et donc de flottement, l'adolescence autorise des changements notables mais peut, en même temps, déstabiliser le sujet. De ce fait les réponses de l'environnement tiennent un rôle important dans l'issue de cette période. La situation évolue très vite à cet âge.
De plus, il n'y a pas une adolescence mais des adolescents.
S'occuper d'adolescents n'est donc jamais une tâche simple, à fortiori lorsque celui-ci va mal. Divers rapports récents montrent que les jeunes en difficulté que l'on peut rencontrer au sein de diverses institutions comme l'ASE, la PJJ... ont été victimes de façon très importante de violences subies, carence affective... ce qui favoriserait des réponses violentes à l'égard d'eux-mêmes (tentative de suicide, consommation de produits toxicomaniaques...) et/ou d'autrui.
Il est donc nécessaire de particulièrement prendre en compte cette dimension psychologique chez tous les jeunes mais d'autant plus s'il y a eu un parcours de vie difficile, lorsque l'on souhaite un travail de réinsertion de qualité.
La Direction Générale de la Santé souhaite inciter au rapprochement des équipes ayant en charge des jeunes (ASE, PJJ, PMI, Education Nationale, Mission Locale...) avec les équipes de secteurs infanto-juvéniles :
- à cet effet, un questionnaire a été envoyé aux DDASS pour recenser les expériences innovantes dans le domaine des adolescents ou futurs adolescents en difficulté, en particulier les expériences de partenariat entre PJJ (ou PMI, ASE...) et les secteurs infanto-juvéniles ou adultes ;
- ensuite, sur la base de ce recensement, un appel d'offre sera lancé visant à susciter d'autres initiatives, à partir de crédits « fléchés exclusion » d'un montant de 8 millions de francs environ, avec une évaluation à mettre en place avec un comité d'experts sur le sujet.
De même, les difficultés sont nombreuses pour assurer la continuité des soins et la préservation d'un lien thérapeutique, en raison des conditions sociales et matérielles auxquelles sont confrontées les personnes prises en charge.
Il s'agit donc d'une problématique relevant de compétences diverses et nécessitant la mise en place d'un travail en réseau. Sur ce dernier point, il apparaît que les professionnels de la psychiatrie sont insuffisamment formés et/ou insuffisamment disponibles pour répondes efficacement à ce mode de travail, très consommateur de temps. Il y a aussi parfois une difficulté de collaboration entre les professionnels des secteurs psychiatriques et les professionnels de divers dispositifs sociaux, souvent par méconnaissance réciproque.
Pour conclure, « sans vouloir psychiatriser la misère » , il est nécessaire de prendre en charge la souffrance psychique des exclus et quatre voies sont à approfondir :
- 1) analyser les besoins au plan local, départemental et régional, dans le cadre des « programmes régionaux pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies » prévus par la loi du 29 juillet 1998 d'orientation relative à la lutte contre les exclusions. Ces programmes doivent obligatoirement faire l'objet d'une présentation à la Conférence Régionale de Santé instituée par l'article L.767 du code de la Santé Publique ;
- 2) activer le travail en réseaux : le rôle de la psychiatrie publique est d'apporter aux autres institutions, dans le cadre des réseaux, sa compétence propre. Par ailleurs, celle-ci a besoin de certains partenaires pour mener à bien certaines missions : comment imaginer un travail de prévention dans le champ psychiatrique si les soignants ne peuvent être prévenus par d'autres acteurs notamment sociaux et/ou associatifs ? Comment imaginer un travail en ambulatoire avec un patient, dans une perspective de stabilisation sociale, s'il n'a pas été réfléchi et mis en place en concertation entre les intervenants sanitaires et sociaux ?
- 3) des formations doivent être dispensées à tous les secteurs concernés, par des enseignants qualifiés, c'est-à-dire à l'heure actuelle, par des professionnels ayant une ou plusieurs expériences réussies dans ce domaine. A cet effet, à partir de 1999, seront dégagés des crédits spécifiques permettant le travail en réseau en organisant des formations ouvertes aux professionnels du sanitaire et du social ;
- 4) la recherche clinique en psychiatrie doit être encouragée dans cette direction.
Le Secrétaire d'Etat à la Santé a décidé la mise en place d'un programme national de prévention du suicide chez les adolescents et les jeunes adultes de 1998 à l'an 2000. L'objectif général de ce programme est de « passer en dessous de la barre symbolique des 10 000 morts, dues aux suicides, par an, en France(1) ». Celui-ci est conduit par la DGS, avec le soutien méthodologique de l'ANAES sur les années 1998 - 1999 - 2000, en lien très étroit avec les programmes régionaux de santé, afin de modaliser les diverses stratégies mises en œuvre, les évaluer si cela n'est pas déjà fait et repérer les nouvelles actions à mettre en place. A l'issue de ce programme qui fédère un ensemble très large de partenaires, dont notamment, la DAS, la DH, la Caisse nationale d'assurance maladie, le CFES, l'INSERM, l'Education Nationale, la PJJ... pourront être émises des recommandations fiables.
La souffrance physique des personnes en situation d'exclusion
Les différentes études menées auprès des personnes en situation de précarité sociale montrent que, si celles-ci ne souffrent pas plus de troubles mentaux spécifiques, en revanche, il existe une réelle souffrance psychologique voire psychique. Par exemple, une enquête réalisée en 1991 auprès des bénéficiaires parisiens du RMI a fait ressortir une taux de prévalence très élevé de dépressions sévères ainsi que de troubles liés à l'alcool et à la drogue. En 1993, le rapport Lazarus estimait à 30% la proportion des sans-abri
présentant un trouble psychique : dépression, toxicomanie, alcoolisme, automédication aux psychotropes... Actuellement, les consultations de Médecins du Monde, qui s'adressent aux personnes sans couverture sociale, augmentent chaque année de 10% et comptent 20% de jeunes de 16 à 25 ans (contre 6% dans les consultations ordinaires) souffrant (pour plus de 40%) de troubles psychiques d'ordre carentiel...
Cette souffrance psychique, issue des conditions de vie, voire de survie, de ces personnes, n'est pas décrite dans les manuels médicaux. Il s'y mêle la culpabilité, la honte, le désespoir, l'abandon, la perte des repères spatio-temporels...
Les personnels des structures sociales ne peuvent répondre seuls face à la détresse psychique.
Or en pratique, l'accueil et les soins sont assurés par les équipes de secteur lorsque les personnes arrivent dans le système de soins. Mais cette arrivée intervient en général tardivement et en urgence, quand l'état de santé très dégradé des personnes rend absolument nécessaire une prise en charge.
Les difficultés pour intervenir préventivement s'expliquent par le fait qu'en l'absence de pathologie psychiatrique lourde et de demande spontanée des intéressés, la psychiatrie publique ne peut intervenir efficacement, d'emblée, auprès de la plupart de ces personnes. La multiplicité des intervenants, des structures et la dispersion des lieux où se trouvent les personnes en situation d'exclusion rendent nécessaires la médiatisation de l'action des secteurs et un travail préparatoire pour initier une démarche de soins.
Anne-Marie Gallot *
1) Discours de clôture de Monsieur Bernard Kouchner lors de la deuxième journée nationale sur la prévention du suicide, le jeudi 5 février 1998.
PRÉVENTION ET RÉPRESSION DES INFRACTIONS SEXUELLES
Une nouvelle loi, la loi n°98-468 du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles ainsi qu'à la protection des mineurs a été votée par les parlementaires le 4 juin dernier et publiée au journal officiel le 18 juin. Cette loi institue par les articles 131-36-1 et 131-36-4 du code pénal un suivi socio-judiciaire comprenant éventuellement une injonction de soins, dont les modalités d'organisation sont définies dans le code de santé publique (SCP).
Le suivi socio-judiciaire est applicable à l'encontre des auteurs de crimes et délits de nature sexuelle et pourra être prononcé contre les mineurs. D'après les estimations réalisées par le ministère de la justice, le nombre de condamnés susceptibles de faire l'objet d'un suivi socio-judiciaire pourrait s'élever pour l'année de la parution de la loi à 1 500 personnes et à échéance de dix ans à 16 000 personnes.
Présentation du suivi socio-judiciaire
Ce suivi consiste, pour le condamné, dans l'obligation de se soumettre, sous le contrôle du juge de l'application des peines, à des mesures d'assistance et de surveillance. Parmi celles-ci, pourra être prononcée une injonction de soins.
Le suivi socio-judiciaire peut accompagner une peine privative de liberté avec ou sans sursis, et en matière correctionnelle, il peut être ordonné comme peine principale. Lorsque le suivi socio-judiciaire accompagne une peine privative de liberté sans sursis, il ne s'applique qu'à compter du jour où l'incarcération prend fin et pour la durée fixée par la décision de condamnation.
La durée du suivi socio-judiciaire est fixée par la juridiction de jugement. La durée maximale est de 10 ans en cas de condamnation pour délit et de 20 ans en cas de condamnation pour crime. En cas d'inobservation de ces obligations, y compris de l'injonction de soins, le condamné sera passible d'une peine d'emprisonnement dont la durée est fixée, au moment de la condamnation, par la juridiction de jugement. Cet emprisonnement ne peut excéder 2 ans en cas de délit et 5 ans en cas de crime.
L'injonction de soins ne peut être prononcée que si une expertise médicale préalable a établi que « la personne poursuivie est susceptible de faire l'objet d'un traitement ». Aucun traitement ne pourra être entrepris sans le consentement du condamné qui, en cas de refus de se soumettre aux soins proposés, pourra subir l'emprisonnement prévu.
Le dispositif prévoit pour les personnes incarcérées et condamnées à un suivi socio-judiciaire comprenant une injonction de soins, une incitation aux soins faite par le juge de l'application des peines au moins tous les 6 mois. Il faut préciser que l'injonction de soins, comme les autres mesures du suivi socio-judiciaire, ne commence qu'à l'issue de l'incarcération.
Modalités d'organisation de l'injonction de soins
La loi prévoit que le juge de l'application des peines (JAP) désigne, sur une liste de psychiatres, ou de médecins ayant suivi une formation appropriée, établie par le procureur de la République, un médecin coordonnateur.
Le médecin coordonnateur
Les missions du médecin coordonateur sont définies à l'article L.355-33 du CSP. Le médecin coordonnateur est chargé notamment :
- « d'inviter le condamné à choisir... un médecin traitant. En cas de désaccord persistant sur le choix effectué, le médecin est désigné par le juge de l'application des peines, après avis du médecin coordonnateur » ;
- « de transmettre au juge de l'application des peines ou à l'agent de probation les éléments nécessaires au contrôle de l'injonction de soins ». Il assure ainsi, pendant l'exécution de l'injonction de soins, une fonction d'auxiliaire de justice.
La loi prévoit, par ailleurs, que le médecin coordonnateur peut conseiller le médecin traitant, si celui-ci en fait la demande. C'est par l'intermédiaire du médecin coordonateur que s'effectue la transmission des expertises médicales et de certaines pièces du dossier pénal au médecin traitant qui en fait la demande.
Le médecin traitant
La vocation du dispositif législatif est de permettre au médecin traitant d'assurer sa fonction, de la façon la plus indépendante possible par rapport à la situation pénale de son patient. Ainsi, dans le souci de préserver au mieux la relation thérapeutique, le médecin traitant est tenu vis-à-vis du condamné au respect du secret professionnel. Il est néanmoins habilité, sans que puissent lui être opposées les dispositions de l'article 226-13 du code pénal, à informer le juge de l'application de peines ou l'agent de probation, de l'interruption du traitement. Il en avise également le médecin coordonnateur.
Lorsque les difficultés surviennent dans l'exécution du traitement, le médecin traitant peut en informer le médecin coordonnateur, qui est habilité, dans les mêmes conditions à en prévenir le juge de l'application des peines.
Le médecin traitant a la possibilité de proposer au juge de l'application des peines d'ordonner une expertise.
Par ailleurs, il remet des attestations du suivi du traitement à intervalles réguliers à la personne soumise à une injonction de soins afin de lui permettre de justifier auprès du JAP de l'accomplissement de cette injonction de soins.
Noëlle Penciolelli *
