DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
Sous-direction de la santé et de la société
Bureau de la santé mentale
Les travaux du groupe de travail sur l’“Evolution des métiers en santé mentale”, présentés ci-après, ont abouti à une approche par compétence et conclu au nécessaire développement de partenariat et de réseaux locaux entre les différents professionnels sanitaires spécialisés, les acteurs de soins primaires et les intervenants des champs éducatif, social et médico-social, pour améliorer la prise en charge des personnes en souffrance psychique et/ ou atteintes de troubles mentaux.
Ces travaux tentent de définir la juste place de chacun de ces intervenants dans le domaine de la santé mentale, conjuguant l’intervention de ceux qui “soignent” et de ceux qui “prennent soin” des personnes qui le nécessitent. Des leviers de changement sont proposés pour chacun des niveaux de compétences identifiés, ainsi que pour le développement de pratiques professionnelles coordonnées.
Les membres du groupe de travail attirent néanmoins vivement l’attention sur le fait que ces évolutions et préconisations supposent la garantie de trois pré-requis fondamentaux :
La reconnaissance et le développement des compétences des professionnels des différents champs sanitaire, éducatif, social et médico-social dans le domaine de la santé mentale ne doivent pas aboutir à un démembrement de la psychiatrie. Cette discipline médicale conserve en effet une spécificité telle que le dépistage précoce des troubles mentaux, l’analyse psycho-pathologique ainsi que la définition des stratégies thérapeutiques, relèvent de sa seule compétence.
Ce pré-requis fait également écho aux préoccupations des partenaires institutionnels et professionnels des champs éducatif, social et médico-social qui ne souhaitent pas devenir des “thérapeutes” et revendiquent leur spécificité d’exercice. Les demandes de formation dans le domaine de la santé mentale et le rapprochement des professionnels spécialisés en qualité de personnes ressources, visent à renforcer leurs conditions d’exercice vis-à-vis de personnes en vulnérabilité psychique, et ainsi à favoriser l’accompagnement vers une prise en charge spécialisée et la continuité de celles-ci.
Les dynamiques partenariales et les réseaux préconisés par le groupe entre les différents acteurs précités doivent favoriser l’évolution des pratiques de chacun des professionnels impliqués, afin de mieux prendre en compte les besoins des personnes et ainsi améliorer les prises en charges.
La réaffirmation de l’importance du rôle des professionnels spécialisés en psychiatrie (secteur de psychiatrie, psychiatres et psychologues libéraux) dans l’ensemble du champ de la santé mentale, d’une part en terme de soins et d’autre part en qualité de ressources quant aux stratégies thérapeutiques et de garants des actions de prévention et d’insertion, suppose une politique active de renforcement des moyens de la psychiatrie générale et infanto-juvénile :
. des moyens humains et financiers permettant d’une part, de diminuer les disparités d’offre sur le territoire et d’autre part, de répondre aux nombreuses sollicitations des usagers et des partenaires professionnels. L’évolution démographique des psychiatres et des infirmiers a été à de très nombreuses reprises évoquée comme constituant à terme un obstacle majeur à la mise en place du schéma présenté par le groupe. Des propositions, nécessitant une réponse rapide, sont formulées à cet égard (cf. P. 40 et 45 fiches psychiatres et infirmiers). La diversification de la composition des équipes de secteur, par le recrutement de psychologues, de travailleurs sociaux et de professionnels paramédicaux est également apparue essentielle;
. des moyens techniques mobilisables, tels que l’appui à la recherche et à des recherches-actions, ou des formations visant le développement de nouvelles modalités de prise en charge et leur évaluation. Concernant la recherche, il est essentiel de favoriser la mobilisation de l’ensemble des diverses compétences, autour de recherches interdisciplinaires. A ce titre, l’apport des sciences humaines et sociales, notamment le regard porté par les sociologues, contribuera à l’évolution de la discipline.
. des moyens organisationnels par la reconnaissance et le soutien du développement des évolutions structurelles lancées depuis plusieurs années par les secteurs de psychiatrie, contribuant à une dynamique des compétences et des pratiques professionnelles au regard des besoins des patients (intersectorialité, psychiatrie de liaison, constitution de département de psychiatrie dans les établissements de santé, fédération de moyens entre établissements de santé en psychiatrie...).
Ces éléments confirment la nécessité de veiller à maintenir la capacité de l’offre de soins et l’accès à des soins de qualité pour toute personne le nécessitant.
Le renforcement des moyens spécialisés doit s’accompagner d’un effort similaire à l’égard des autres partenaires du champ de la santé mentale.
Cette dynamique de réflexion et de propositions d’actions concernant les compétences à mobiliser et les évolutions des pratiques professionnelles, doit s’inscrire dans le cadre d’une structuration inter-institutionnelle coordonnée à partir d’une évaluation des besoins en santé mentale, basée sur des indicateurs sanitaires et sociaux.
Le plan gouvernemental de santé mentale rendu public le 14 novembre 2001 propose la mise en place d’un double réseau institutionnel et professionnel permettant le décloisonnement des pratiques. Le réseau institutionnel (Etat, ARH, Conseil général, Education nationale, PJJ...) vise à dépasser les logiques actuelles d’élaboration des politiques de santé mentale et de planification des équipements, entre le champ sanitaire et le champ social et médico-social, par la conclusion de “ contrats pluriannuels de développement de la santé mentale ”. Ceux-ci seront notamment élaborés à partir de concertations locales dans le cadre de “conseils locaux de santé mentale ”, ou de commissions ad hoc, organisés au niveau d’un territoire pertinent qui pourrait être celui d’un secteur sanitaire ou bassin de vie. Les représentants des professionnels des différents champs concernés siègeront dans ces instances, lieux d’initiation ou de concrétisation des partenariats locaux.
Les membres du groupe, sans s’engager plus avant sur ces propositions et prenant acte des difficultés de fonctionnement des actuelles instances inter-institutionnelles (conseil départemental de santé mentale, conseil de secteur...) rappellent néanmoins leur attachement aux lieux de rencontres pluri-institutionnelles et pluri-professionnelles, permettant de croiser les problématiques sanitaires, éducatives, sociales et médico-sociales. Ils estiment également nécessaire de distinguer la logique d’articulation et de coordination visant la définition des politiques et la planification d’équipements de celle relative au développement de partenariats interprofessionnels et de réseaux ; cette dernière pouvant faire l’objet d’une réflexion à un échelon de territoire très décentralisé, tel que la commune ou l’intercommunalité.
L’objectif du groupe de travail réuni en application des protocoles des 13 et 14 mars 2000 conclus entre certaines organisations syndicales et le gouvernement, est, par l’abord d’une réflexion sur les métiers en santé mentale, de renforcer la démarche de santé publique consistant à proposer une prise en charge adaptée des difficultés liées à une souffrance psychique ou un trouble mental avéré, en s’attachant à la personne qui souffre et à ses besoins.
Il s’agit de formuler des recommandations sur l’adaptation des compétences et des métiers en santé mentale, notamment en terme de formation et d’organisation du travail, permettant de préciser la spécificité, les compétences et les relations des intervenants, professionnels ou non, en santé mentale afin de :
- renforcer l’accès et la diversification des modes de prise en charge par la reconnaissance mutuelle des compétences spécifiques des intervenants qu’ils relèvent du champ sanitaire ou du champ social ;
- améliorer les circuits de prise en charge pour mieux répondre aux besoins et favoriser la continuité des soins :
. en organisant la mise en relation entre les différents intervenants afin de renforcer l’impact de leurs interventions respectives ;
. en optimisant le recours au spécialiste en psychiatrie ;
. en rendant une place visible à chacun des professionnels dans les équipes de secteur de psychiatrie ou d’institution médico-sociale et dans l’offre de soins libérale ambulatoire.
Dans le respect de la pluralité des modes d’organisation, ces principes visent à impulser sur l’ensemble du territoire les évolutions souhaitables permettant des prises en charge qui transcendent les milieux de travail des professionnels, les institutions, et de centrer les réponses sur les besoins des personnes, quel que soit le stade des troubles de santé en cause.
La réflexion a été conduite par mode de réponse aux besoins (soin, urgence, prévention, réadaptation/réinsertion) et non pas par métiers. Elle a tenu compte de divers profils des personnes en souffrance (schizophrénie ; dépression ; troubles de la personnalité ; souffrance psychique), en vue de déterminer dans chacun de ces domaines les évolutions des interventions de chacun des professionnels, lorsqu’elles s’avèrent nécessaires. Cette méthodologie a permis de faire émerger une réponse aux différentes problématiques de santé mentale, par l’abord des compétences à mobiliser pour répondre aux besoins des usagers.
La composition pluriprofessionnelle du groupe de travail, associant les représentants des usagers et leurs familles, les professionnels sanitaires spécialisés dans leur approche médicale, psychologique, paramédicale et sociale, les professionnels de soins primaires et les représentants institutionnels, ARH, DRASS et directeurs d’établissements de santé a permis à chacun d’exprimer ses attentes relatives à l’évolution des métiers en santé mentale. Les représentants des professionnels ont été désignés par les organisations syndicales représentatives. En outre, plusieurs membres du groupe sont des correspondants de la mission nationale d’appui en santé mentale. 18 réunions ont été tenues de décembre 2000 à février 2002. Des auditions ont complété les travaux du groupe (voir liste in fine).
Les éléments rapportés ci-dessous constituent un bref résumé des réflexions du groupe de travail. Les membres du groupe se sont rapidement accordés sur les constats, qui ont été très largement débattus à d’autres occasions, en lien notamment avec les récents rapports et documents disponibles en la matière (Bilan de la sectorisation psychiatrique – DREES, Rapport de la Cour des comptes sur le dispositif de psychiatrie, rapport des Drs. Piel et Roelandt..). Ces éléments ont été complétés par les évolutions du dispositif de santé mentale, sous-tendues par une approche sociologique permettant d’identifier de nouvelles attentes du public et des acteurs institutionnels.
Cette évolution, difficilement quantifiable, est relevée par certains professionnels qui évoquent un développement de la demande dans le domaine de la santé mentale, manifesté par un élargissement de la notion de santé, au-delà des aspects somatique et médical.
En ce sens, la demande croissante de psychothérapie traduit le désir de la personne de prendre une part active à sa guérison. Au vu de la multitude de techniques, la personne souhaite être informée et guidée dans ses choix. En effet, le public est gêné par la grande confusion des réponses dites “psy”, psychologiques, psychothérapeutiques, psychiatriques, d’où la nécessité de clarifier l’information sur les prises en charge proposées et sur la qualification et les compétences des professionnels impliqués.
Les personnes se veulent de plus en plus actrices de leur santé mentale. A ce titre, les professionnels évoquent le passage d’une demande d’assistance à une demande précise de soins, étayée par la connaissance des pathologies ou phénomènes en cause. La demande vise en effet la prise en compte précoce des problèmes, dès avant l’apparition de symptômes importants, pour prévenir l’apparition de troubles plus graves et éviter l’hospitalisation.
Pendant la prise en charge sanitaire, une demande croissante de réadaptation sociale est posée avec en corollaire le développement de ce que certains appellent le “handicap psychique”, qui appelle des réponses croisant les besoins de soins et les besoins sociaux (projet de vie...). En effet, dans la mesure où le cours évolutif des patients atteints de pathologies mentales graves et durables n’est jamais tracé, il est essentiel de s’occuper constamment de la dynamique psychique en garantissant un travail de mobilisation thérapeutique quel que soit le lieu de vie.
On observe une augmentation de la demande de soins spécialisés en santé mentale qui se traduit par la lourdeur des files actives (+17 % en libéral depuis 1992 ; + 46 % dans le secteur public depuis 10 ans) et paradoxalement, une augmentation d’une demande d’aide non formulée et/ou non entendue de la part de nombreuses personnes souffrant de dépression, ou de la part de publics spécifiques (adolescents, personnes en situation d’exclusion, personnes âgées, détenus).
Les représentants des usagers ont néanmoins rappelé les difficultés relatives à une prise en charge d’ordre psychiatrique en relation avec les représentations encore attachées aux pathologies mentales.
Il existe une diversité des prises en charge : Outre l’implication des professionnels spécialisés, on observe qu’ _ des patients de médecine générale consultent pour troubles psychiques à tous les âges de la vie.
Les circuits de prise en charge restent cloisonnés : sanitaire/social ; public/libéral ; ville/hôpital.
Les professionnels non spécialisés sanitaires, médico-sociaux, sociaux et éducatifs sont de fait confrontés à des personnes en souffrance psychique ou atteintes de troubles mentaux. Il en ressort d’une part, un besoin de reconnaissance de leurs interventions dans l’amélioration de la situation de ces personnes, et d’autre part, la nécessité d’un soutien, voir d’un étayage régulier, par des professionnels spécialisés. Cet étayage est notamment souhaité afin d’éviter les situations de “burn out” face aux situations de crise, voire quelquefois de violence.
Les délais d’attentes sont jugés trop long pour une prise en charge spécialisée tant en libéral, qu’en secteur de psychiatrie. Ces délais estimés à deux mois en moyenne constituent un dysfonctionnement tant du point de vue des usagers et de leurs familles, que de celui des professionnels eux-mêmes.
Il est noté le malaise général des différents professionnels, spécialisés ou non, qui interviennent dans le champ de la santé mentale, concernant leur champ spécifique de compétence, leurs limites d’intervention et leurs relations. Ce malaise conduit à une perte de repères identitaires qui préjudicie à la réponse aux besoins.
Les membres du groupe s’accordant à reconnaître les difficultés existantes, souhaitent qu’il soit notamment remédié à l’inégale répartition des psychiatres libéraux et salariés sur le territoire. Ils rappellent qu’un certain nombre de difficultés sont à venir compte tenu de l’évolution démographique de la plupart des professions de santé et insistent sur la nécessaire disponibilité des professionnels médicaux, paramédicaux, sociaux et psychologues pour garantir l’organisation et la mobilisation des compétences telles que présentées par le groupe de travail (cf. identification des 3 niveaux spécifiques d’intervention).
Notion récente qui a peu à peu complété voire remplacé, celle de maladie mentale, en lien avec la définition par l’OMS de la santé qui considère qu’il ne s’agit pas d’une absence de maladie, mais d’un “ état complet de bien-être physique, mental et social ”.
Jusqu’alors, seule la circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique dans le domaine de la santé mentale décrivait les principaux objectifs de la santé mentale. Il y est indiqué que l’ “ on doit envisager les problèmes de santé mentale sous un angle élargi et selon une conception positive et dynamique de la santé : en cherchant à promouvoir des facteurs de santé, en s’intéressant d’avantage aux aptitudes des individus et des groupes vis à vis de la santé. Pour ce faire, 3 niveaux sont à considérer : l’individu, la famille et le groupe social ou communauté" ”
Le rapport Franco-Québécois sur l’évaluation des besoins de santé mentale aux fins de planification, propose une clarification du concept pour le rendre opérationnel. “ La santé mentale est alors sous-tendue “ par le modèle bio-psycho-social ”, largement admis et qui implique 3 dimensions :
- une dimension biologique à la fois génétique et physiologique ;
- une dimension psychologique ou psychodéveloppementale, qui comprend les aspects affectifs, cognitifs et relationnels ;
- une dimension sociale ou contextuelle qui fait référence à l’insertion de l’individu dans son milieu, sa culture et aux relations qu’il entretient avec celui-ci, qu’il s’agisse d’un niveau micro- ou macroscopique.
Si tous s’accordent sur ces trois dimensions, leurs apports relatifs sont en revanche plus discutés, les uns mettant l’accent sur le biologique, les autres sur le psychologique et les derniers, enfin, sur le social.
Le débat oppose en quelque sorte les partisans d’une santé mentale de nature individuelle, qui est la capacité pour l’individu, de faire face aux inévitables tourments de l’existence et ceux d’une santé mentale résultante des influences des groupes et des environnements sur les individus. En fait, on admet généralement que la santé mentale est en quelque sorte le résultat d’une interaction entre l’environnement, la société et les individus qui la composent ” (V. Kovess et aut. “ Planification et évaluation des besoins de santé mentale ” Juin 2001. Flammarion Médecine-Sciences.)
B. Kouchner, ministre délégué à la santé, assignait en novembre 2001, à la politique de santé mentale de notre pays “ de mobiliser une réponse adaptée, aux malades les plus sévèrement atteints, pour lesquels le processus pathologique prend le pas sur les conditions environnementales, ainsi qu’aux personnes qui manifestent un trouble en relation avec des événements extérieurs, liés à leur environnement familial, social ou professionnel. Je tiens en effet, disait-il, à ce que notre pays soit en capacité de répondre à l’ensemble de la gamme des besoins qui s’expriment dans le champ de la santé mentale : de la maladie mentale sévère jusqu’à la souffrance que n’expriment pas toujours les populations les plus en difficultés, confrontées notamment à la précarité. Ces éléments de délimitation du champ de la santé mentale sont cruciaux et ont des conséquences lourdes sur l’étendue de la prise en charge qui peut être proposée, sur les compétences des acteurs de la santé mentale, et en toute fin, sur les exigences exprimées par les usagers. Le modèle tenant compte à la fois des aspects biologiques, psychologiques, et sociaux est en effet celui qui sous-tend les politiques de santé publique au plan international, notamment au sein de l’OMS ”.
Ces éléments de définition ont été travaillés par le groupe en la présence d’un sociologue, invité à compléter le regard des professionnels, des institutionnels et des usagers.
La souffrance psychique peut être définie comme [visant à rendre compte des difficultés manifestes vécues par certaines personnes sans que pour autant une maladie mentale soit identifiable ; plusieurs dimensions coexistant dans cette souffrance : la traduction d’un état (tensions, douleur intime, symptôme), un mode de communication (expression d’un refus, d’une impossibilité, du caractère supportable d’une situation) et d’une manière d’agir, de gérer les tensions, de se manifester (éventuellement d’une manière violente). il est utilisé également les termes de “mal être” et de “façon de ne plus arriver à réaliser le sens de sa vie ”] RESSCOM “ Séminaire Ville, Violences et santé mentale avril 2001.
[La souffrance psychique peut apparaître dans diverses circonstances de la vie. Mal repérée, mal accompagnée elle peut faire basculer l’individu dans une maladie somatique ou multiplier les difficultés et entraver l’inclusion sociale d’un individu. Pour être perçue cela nécessite d’être attentif aux situations de risque : émotion, angoisse accompagnant une maladie, accident altérant l’image du corps, agression, précarité. Une attention particulière doit être portée à la répétition, à la continuité et à la multiplication des troubles entraînant le décrochage par rapport à la conduite habituelle] Rapport du groupe de travail du Haut comité de santé publique sur “ la souffrance psychique des adolescents et des jeunes adultes ” février 2000.
La souffrance psychique est une notion qui obéit à un phénomène de circularité : elle peut précéder ou succéder à une incapacité ou bien à une dégradation sociale...
Sera considérée, ci-après, dans le domaine du soin, la souffrance psychique comme “souffrance invalidante” entraînant une déstabilisation profonde des supports de base de la vie sociale.
Dernière mise à jour : lundi 27 mai 2002 11:57:49 Dr Jean-Michel Thurin
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