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- à décliner ces formations par des formations de personnes ressources locales dans neuf champs
d ’actions : médecine générale, urgentistes, pédiatres, secteurs de psychiatrie, gériatres en institution,
point accueil écoute, bénévoles de la téléphonie sociale, Éducation nationale, milieu pénitentiaire ;
- à renforcer la pédagothèque du Comité français d’éducation pour la santé dans le domaine du
suicide en vue de labelliser des outils d’éducation pour la santé de manière à aider les jeunes à se
prendre en charge et à rechercher eux-mêmes l’aide qui leur est nécessaire.
- un groupe de travail sur le suicide dans le métro parisien a été mis en place au premier trimestre 2001 en lien avec l’association «Union Nationale pour la Prévention du suicide» et la direction générale de la santé. Ces travaux seront étendus en 2002 à la SNCF.
- mise en place d’un état des lieux sur la diversité de l’activité des associations d’accueil et de téléphonie sociale, composées de bénévoles, oeuvrant dans le domaine du suicide, et élaboration d’un cahier des charges permettant une évaluation qualitative de ces actions. Ces travaux ont débuté au premier semestre 2001 en lien avec l’Union Nationale pour la Prévention du Suicide qui fédère les associations d’accueil et d’écoute oeuvrant dans ce domaine. Ils seront poursuivis en 2002 ;
- élaboration d’outils d’information du public et des professionnels sur les acteurs et institutions locaux impliqués dans la prévention du suicide ; - incitation des référents régionaux sur la prévention du suicide, désignés au sein des DRASS en décembre 2000, à mettre en place, le cas échéant, des actions de prévention du suicide dans le cadre de programmations régionales afin de renforcer la cohérence et l’efficacité de l’intervention des différents intervenants dans ce champ ;
- dans le cadre du PLFSS 2001 et PLFSS 2002 des mesures nouvelles pour renforcer les 17 départements dépourvus de lits en pédopsychiatrie ont été retenues. Cette mesure contribuera notamment à améliorer la prise en charge des jeunes suicidants.
Ces jeunes en grande souffrance psychique mettent à mal les structures et les équipes qui les accueillent, les projets qui leur sont proposés et finissent par cristalliser tous les rejets. Les approches traditionnelles et segmentées des acteurs du champ de l’intervention socio-éducative et du champ de la santé mentale ont démontré leurs limites dans la réponse aux besoins de ces publics.
Dans le souci d’une élaboration des pratiques professionnelles qui soient mieux à même de construire des réponses adaptées à ces difficultés, une concertation interministérielle continue est engagée depuis1999.
En mai 2000, à l’initiative des ministères de la Justice et de l’Emploi et de la solidarité, un séminaire de travail Santé Justice sur la prise en charge des mineurs en grande difficulté s’est tenu, produisant réflexions et recommandations dans le champ de la prévention, de l’urgence, de l’hospitalisation et du travail en réseau.
C’est en réponse aux demandes de professionnels des différents champs qui se sont exprimées à cette occasion : besoins de connaissance et reconnaissance réciproque, compréhension des places de chacun, croisements et articulations des champs, régulations, organisations en réseau, que se sont définis les travaux interministériels actuels.
- le recensement et l’analyse des cadres réglementaires et législatifs concernant chacun des champs d’intervention dans lesquels s’inscrivent les pratiques (champs social et médico-social, éducatif, sanitaire et judiciaire) ainsi que des dispositifs et organisations mis en place pour l’application des politiques, leurs acteurs et leurs métiers... ;
- des apports théoriques multidisciplinaires reprenant l’état des connaissances actuelles sur cette question et susceptibles de venir en appui de l’élaboration des pratiques professionnelles dans les différents champs concernés ;
- le recensement des outils existant aux niveaux régionaux ou locaux (qu’ils soient politiques, institutionnels ou professionnels) permettant l’élaboration d’une prise en charge inter institutionnelle ainsi que des modalités concrètes de mise en oeuvre (typologie des organisations mises en place, travail en réseau, recommandations générales sur la conduite de projets).
Calendrier : mai 2002
Une circulaire interministérielle viendra prochainement fixer des orientations nationales communes très attendues des professionnels.
Calendrier : mars 2002
Des mesures financières à hauteur de 50 MF ont été prévues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour développer dès 2002 la prévention et le travail en réseau nécessaires à l’amélioration de la prise en charge des mineurs en grande difficulté.
Sa perception alerte les intervenants du champ social ou de l’insertion mais se heurte à un manque de formation et de soutien. Elle échappe à tout repérage pour les publics les plus éloignés de l’insertion et les personnes isolées (personnes âgées, mères isolées, jeunes des cantons ruraux, bandes de jeunes errants, personnes dans la rue). Dans certains cas, les situations de fragilité psychosociale constituent un frein majeur d’accès aux soins ainsi qu’à la réinsertion.
L’exploitation du volet santé mentale des PRAPS permet de disposer d’un premier aperçu de la prise en charge actuelle des populations précarisées par les équipes de psychiatrie alors que la souffrance psychique en rapport avec la précarité est identifiée dans la quasi totalité des régions comme un problème prioritaire.
- d’intervenir directement auprès des publics démunis et développer la prévention ;
- de développer le partenariat local entre la psychiatrie et les autres acteurs sociaux ;
- et de développer et adapter l’offre de soins à la spécificité des personnes en situation de précarité.
Améliorer le repérage précoce des situations à risque pour permettre l'accompagnement des événements de vie exposant à une plus forte vulnérabilité (deuil, maladie, divorce, perte d’emploi, naissance...) représente un enjeu majeur de prévention.
Des actions de formation et de sensibilisation des intervenants de première ligne sont essentielles pour réaliser cet objectif. En ce sens, le programme de prévention et de lutte contre la pauvreté et l’exclusion reconduit en juillet 2001, a prévu que 2,29 MEuros soit 15 MF seront dès 2002 spécifiquement destinés à favoriser l’accès aux soins psychiques des publics les plus démunis.
Le partenariat, qui existe d’ores et déjà, le plus souvent à l’initiative de quelques professionnels particulièrement investis dans cette thématique, mérite à la fois une reconnaissance et une institutionnalisation à même de le pérenniser. Cette coopération doit se traduire de façon diversifiée par des actions de formation des professionnels et des bénévoles et d’appui technique des professionnels sociaux dans leur pratique quotidienne (aider au dépistage d’un trouble psychique, orienter). La situation particulière des populations en situation d’exclusion et de précarité nécessite des formes de collaborations spécifiques entre intervenants sociaux et intervenants de santé mentale devant tendre vers une organisation en réseau. L’activation de ces réseaux sera facilitée par les dispositions du projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé, avant la mise en oeuvre des conseils locaux de santé mentale.
Huit régions (Aquitaine, Basse-Normandie, Bourgogne, Ile de France, Midi-Pyrénées, Nord-Pas-de-Calais, Pays de la Loire, Poitou-Charentes) ont inscrit les personnes démunies dans leurs thèmes prioritaires et ont envisagé une adaptation de l’offre de services et des pratiques professionnelles à ces publics, dont :
- l’assouplissement des délais de rendez-vous par les CMP afin de favoriser l’accessibilité aux soins à ces personnes ;
- l’intervention dans les structures d’accueil (associations, CHRS...) et éventuellement sur les lieux de passage (psychiatrie de liaison).
L’organisation de l’intersectorialité sur l’ensemble du département est une réponse possible à la
mobilité des personnes. L’identification, dans le cadre du projet médical du secteur de psychiatrie,
d’équipes psychiatriques de liaison spécialisées sur les problèmes de pauvreté et de précarité ou
d’équipes mobiles pour les situations de crise constitue également une réponse adaptée.
En France, la dépression caractérisée, définie objectivement selon des critères scientifiques rigoureux concerne tous les ans au moins 4,7 % de la population, soit près de 3 millions de personnes. Si l’on considère la prévalence vie entière, 17 à 19% de la population souffrent de dépression majeure nécessitant une prise en charge médicale au cours de la vie.
Tous les troubles dépressifs sont associés à une morbidité et une mortalité importantes. On observe des co morbidités somatiques et psychiatriques. Les personnes atteintes de dépression souffrent de 7 maladies contre 3 pour les sujets non déprimés, au cours des trois derniers mois (étude du CREDES 1996). Le principal enjeu de la co morbidité réside dans le fait que la dépression contribue, chez les patients atteints de maladies organiques à la chronicisation des symptômes, à l’augmentation du coût des soins et à une détérioration de la qualité de vie. Les chiffres de mortalité sur une période de 15 mois seraient 4 fois plus élevés chez des patients déprimés, âgés de 55 ans et plus, que chez des sujets non déprimés (Epidemiological Catchment Area Study).
En outre, de nombreux travaux montrent que les troubles dépressifs sont co morbides avec d’autres troubles psychiatriques : troubles de la personnalité, alcoolisme et autres addictions, psychoses. L’association fréquente avec des troubles anxieux accroît le risque de chronicisation et le risque suicidaire. Les troubles de la personnalité (personnalités dépendantes, histrioniques, schizotypiques, borderline ou obsessionnelles) sont corrélés à une évolution clinique moins favorable et représentent un facteur de mauvaise qualité de rémission.
Or, la dépression est sous-diagnostiquée et sous-traitée. 50 à 70 % des dépressions seraient non traitées (Agence du médicament 1998). L’étude Gazel menée sur une cohorte en France indique que seulement 47 % des dépressifs diagnostiqués reçoivent un traitement médicamenteux par antidépresseur ou autres psychotropes. En tenant compte des données d’observance, seuls 5 % des dépressifs recevraient une prise en charge médicale correcte pour leur dépression. (Henry, G-B 1993).
Le CREDES a souligné le caractère paradoxal de ces constats, la consommation d’antidépresseurs étant deux à quatre fois plus élevée en France que dans les pays voisins.
L’importance de la dépression en termes de santé publique impose de traiter spécifiquement cette
problématique. Le rapport rendu par un groupe d’experts coordonné par le Professeur Parquet
(«Itinéraires de déprimés», janvier 2001) rend bien compte de l’existence de nombreux freins à la
consultation et au diagnostic et de l’amélioration nécessaire de la prise en charge, dans un contexte où
des traitements efficaces dans la prophylaxie des formes majeures de dépression existent et où la
pertinence des prises en charge médicamenteuse et psychologique est démontrée.
- abaisser la prévalence de la dépression en population générale ;
- diminuer la gravité de la dépression ;
- améliorer la prévention du suicide ;
- optimiser les pratiques de soin et de prévention.
Les médecins généralistes tenant un rôle prépondérant dans la prise en charge de la dépression, il apparaît d’ores et déjà prioritaire de cibler sur ces professionnels les efforts d’information et de formation en vue :
- d’améliorer la reconnaissance de la pathologie de la pertinence des prises en charge médicamenteuses et psychologiques ;
- de favoriser les pratiques d’éducation thérapeutique du patient permettant de lever les difficultés majeures liées à l’observance du traitement ;
- de développer les pratiques de réseau permettant au médecin généraliste d’orienter le patient en tant que de besoin vers les soins spécialisés.
Calendrier : premier trimestre 2002
Cette situation résulte d’un ensemble de facteurs, où l’on peut reconnaître une certaine difficulté à clarifier les notions même de maladie mentale et de «handicap psychique», une grande méconnaissance des besoins d’aide des personnes concernées, et même un certain rejet à leur égard. Si des actions ont été entreprises en matière d’aide à la vie quotidienne et d’aide à l’insertion professionnelle, notamment à l’initiative des associations de familles et des équipes de santé mentale, force est de constater qu’elles sont restées isolées et n’ont pas encore suffisamment inspiré les autorités publiques et les collectivités et institutions sociales normalement en charge de l’aide aux personnes handicapées.
- la loi rénovant l’action sociale et médico-sociale, sur le point d’aboutir, offrira le cadre d’un développement des services d’accompagnement et des structures d’accueil et de soins destinés aux enfants, adolescents et adultes souffrant de troubles mentaux, articulés avec le dispositif de soins, en facilitant l’innovation nécessaire ;
- une réflexion exploratoire sur la réforme de la loi d’orientation sur les personnes handicapées vient d’être engagée dans la perspective d’une meilleure prise en compte des diverses composantes du handicap. On doit en attendre une avancée quant à l’approche du handicap résultant de troubles psychiques, les idées à ce sujet ayant particulièrement évolué depuis 1975.
- une mission portant spécifiquement sur la situation des personnes souffrant de handicap du fait de troubles psychiques a été confiée par la Ministre de l’Enfance, de la Famille et des Personnes Handicapées à Monsieur Michel Charzat, député de Paris et maire du XXe arrondissement. Cette mission devra s’attacher à analyser les besoins et réponses possibles en matière d’accompagnement dans la vie sociale, d’aide au logement et d’aide à l’insertion par le travail de ces personnes, ainsi qu’étudier le soutien à apporter à leurs famille et proches. Il lui est également demandé de proposer des moyens propres à améliorer l’accueil que la société réserve aux personnes en situation de handicap en raison de troubles psychiques et à faire mieux comprendre leurs difficultés et leurs attentes.
Les conclusions et propositions de cette mission sont attendues en février 2002, et apporteront des éléments pour la mise au point de programmes nouveaux.
- par ailleurs, il a été confié au CTNERHI (Centre technique national d’études et de recherche sur les handicaps et les inadaptations) une étude afin d’identifier et de décrire les pratiques innovantes en centres d’aide par le travail (CAT), en vue notamment d’élaborer des hypothèses sur les conditions qui permettraient à certaines de ces pratiques de réellement s’intégrer dans leurs missions. Ce travail permettra d’élaborer un recensement et une typologie d’actions que les CAT ont mené au-delà des pratiques habituelles et d’analyser, pour les plus intéressantes, les conditions de leur efficacité. Il offrira une meilleure connaissance et une évaluation du potentiel dynamique de ces établissements médico-sociaux. L’étude se déroulera sur une période de 14 mois, de novembre 2001 à décembre 2002 ;
- une étude portant sur les services d’accompagnement à la vie sociale, visant à une meilleure connaissance des diverses modalités actuelles de mise en oeuvre de ces services, selon les différents types de handicap, est également envisagée en 2002 ;
- concernant le champ professionnel, les difficultés très spécifiques de l’insertion des malades
mentaux en milieu ordinaire de travail ont mené l’AGEFIPH dès 1999 à élaborer un document
méthodologique sur le thème «maladie mentale et emploi», avec le concours d’un groupe d’experts.
La réflexion se poursuit dans le cadre du chantier de réflexion sur les «appuis spécifiques» à apporter
aux personnes selon le type de handicap.
Le projet GALAXIE, qui va être financé dans le cadre du programme EQUAL du FSE, vise également à une prise en compte des personnes atteintes de maladie mentale dans les dispositifs d’insertion socio-économique. Ce projet a notamment pour objectif de «favoriser l’intégration dans l’entreprise des personnes malades mentales, de sensibiliser leurs responsables pour changer les représentations, tant par un souci de prévention et de maintien dans l’emploi, que dans l’approche concertée pour une adaptation du travail aux spécificités des déficiences». Le projet GALAXIE propose ainsi la mise en place de plates-formes d’évaluation, la formation de personnels, la possibilité d’un tutorat et la mise en oeuvre d’actions de prévention et d’information.
Dernière mise à jour : jeudi 29 novembre 2001 14:12:28 Dr Jean-Michel Thurin
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