Santé mentale :
l’usager au centre d’un dispositif à rénover

Axe 7
Organiser une offre de soins psychiatriques diversifiée, graduée et coordonnée en relation avec les besoins de santé mentale

Évaluer les besoins de santé mentale

Contexte

La gestion d’une politique de santé s’appuie sur la mise en oeuvre d’un ou plusieurs processus de planification. Ces processus de gestion, issus d’autres domaines, sont maintenant utilisés de façon courante dans le champ de la santé. Cela, dans une perspective de santé communautaire, c’est à dire que l’atteinte d’objectifs de santé est considérée comme l’aboutissement final du processus de planification sanitaire.

Cependant, la démarche n’est actuellement que peu répandue en matière de santé mentale, et plus particulièrement pour la partie évaluation des besoins.

Objectifs

Le but est donc de développer cette démarche systématique d’évaluation préalable des besoins et de l’intégrer dans les pratiques des politiques et des planificateurs. Cette approche doit être fondée sur le recueil de données notamment épidémiologiques par les professionnels du soin, afin de développer des processus de planification centrés sur les besoins de la population.

En parallèle, il est également projeté d’améliorer les sources de données disponibles. Cela, à la fois par la mise en cohérence de ces sources, et par l’exploration de sources nouvelles d’information, complémentaires, telles que le PMSI ou la recherche épidémiologique.

Actions

Mettre à la disposition des professionnels des outils et indicateurs de planification, en s’appuyant notamment sur les résultats d’un rapport franco québécois -«Planification et évaluation des besoins en santé mentale» (2001)- élaboré à cet effet. Dans ce cadre, une série de 5 conférences interrégionales visant un public de décideurs, d’acteurs professionnels et d’usagers de la santé mentale a démarré en juin 2001.

La démarche retenue à l’issue de ces travaux sera inscrite dans la circulaire d’élaboration des schémas régionaux d’organisation sanitaire de troisième génération en septembre 2002. En complément, des formations seront proposées aux personnels des directions régionales des affaires sanitaires et sociales et aux agences régionales d’hospitalisation.

Par ailleurs, une expérimentation de la démarche proposée dans le rapport franco-québecois est prévue dans une région pilote, au printemps 2002.

Démarrage en 2002 dans quatre régions «Tests» du PMSI en psychiatrie.

Axe 7
Organiser une offre de soins psychiatriques diversifiée, graduée et coordonnée en relation avec les besoins de santé mentale


Rénover la planification

Constat

L’existence de deux schémas régionaux de planification dans le secteur sanitaire (les schémas régionaux d’organisation des soins et le schéma régional de psychiatrie) ne favorise pas l’intégration de la psychiatrie dans l’offre générale de soins. Cette situation nuit à la cohérence des organisations de soins et à la prise en compte des besoins de la population dans leur globalité.

En outre, le maintien de deux niveaux de planification pour la psychiatrie (départemental et régional) est très peu opérant : peu de schémas départementaux ont été élaborés compte tenu de la lourdeur de cette double procédure et les conseils départementaux de santé mentale ont rarement été réunis.

Objectifs

L’élaboration d’un schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) unique intégrant un volet obligatoire sur les soins psychiatriques doit permettre une meilleure cohérence des organisations sanitaires et l’intégration de la psychiatrie dans l’offre de soins générale. Cette évolution est indispensable pour améliorer l’articulation entre les soins somatiques et psychiatriques notamment pour ce qui concerne la réponse aux urgences, l’intervention des équipes de psychiatrie dans les autres services et la couverture des besoins somatiques des malades mentaux. Compte tenu de la complexité et de la lourdeur des démarches de planification, celles-ci seront simplifiées.

Cette nouvelle planification doit s’inscrire dans le cadre d’un découpage territorial cohérent entre secteurs sanitaires généraux et secteurs psychiatriques.

Actions

Permettre l’élaboration d’un schéma régional d’organisation sanitaire unique et simplifier les démarches de planification.

Il s’agit de :

- réaliser les concertations en vue de créer des conseils locaux de santé mentale organisés à l’échelle
des secteurs sanitaires (mesure législative) ;

- supprimer les schémas départementaux de santé mentale et les conseils départementaux de santé mentale (modification des articles correspondants du code de la santé publique)

Calendrier: 2002-2003

- unifier les schémas régionaux d’organisation sanitaire (modification des articles correspondants du code de la santé publique) ;

Calendrier : 2002-2003

- élaborer un schéma régional d’organisation des soins unique, intégrant un volet psychiatrique obligatoire dans toutes les régions (SROS 3) ;

Calendrier : juillet 2004

- rapprocher les cartes sanitaires somatiques et psychiatriques dans le cadre de la révision des SROS.

Calendrier : juillet 2004

Axe 7
Organiser une offre de soins psychiatriques diversifiée, graduée et coordonnée en relation avec les besoins de santé mentale


Réorganiser l’offre de soins psychiatriques

Constat

Le bilan de la sectorisation réalisé par la DREES et les différents rapports intervenus en 2000 et 2001 (Cour des comptes, rapport des Docteur Piel et Roelandt) ont pointé les problèmes majeurs de l’offre de soins :

- la psychiatrie communautaire est restée principalement centrée sur le soin sans pour autant aboutir

totalement à l’intégration de ces soins dans la communauté ;

- les missions de prévention et de réadaptation ont été peu développées par les secteurs ;

- la nécessaire articulation des prises en charge sanitaires et médico-sociales ou sociales est mal assurée ;

- l’offre de soins (structures et moyens) est inégalement répartie sur le territoire ;

- l’offre de soins en psychiatrie infanto-juvénile demeure insuffisamment développée ;

- l’accès aux soins reste difficile pour certaines populations (adolescents, personnes en situation de précarité, détenus...) ;

L’effort financier des agences régionales de l’hospitalisation en 2001 au titre de la santé mentale, estimé à près de 300 MF et très supérieur aux crédits fléchés au niveau national (129 MF), a permis de soutenir principalement trois priorités :

- la diversification des modes de prise en charge ;

- le renforcement du dispositif de pédopsychiatrie, notamment en faveur des adolescents ;

- l’amélioration de l’accueil et du traitement des urgences psychiatriques et le développement de la psychiatrie de liaison.

Objectifs

L’adaptation de l’offre de soins est nécessaire tant pour la psychiatrie générale que pour la psychiatrie infanto-juvénile.

La réorganisation de l’offre de soins poursuit un objectif de continuité et de qualité des soins : elle doit permettre de passer d’un modèle reposant sur les structures à un modèle axé sur la personne. Il s’agit d’assurer une continuité et une adaptation des soins qui garantit la cohérence de sa trajectoire.
L’organisation sanitaire doit tenir compte de la diversité des troubles et des pathologies rencontrés dans le champ de la santé mentale. Une réponse graduée, diversifiée et coordonnée aux besoins sanitaires et sociaux des personnes doit être proposée : toutes les combinaisons doivent être possibles et différentes propositions mobilisables en fonction des besoins d’une personne à un moment donné.

La réorganisation de l’offre de soins poursuit un objectif d’accessibilité aux soins : l’offre de soins psychiatriques doit assurer une réelle prise en charge de proximité.

Actions

Poursuite des travaux du groupe de travail piloté par la DHOS chargé d’élaborer des recommandations d’organisation et de fonctionnement de l’offre de soins psychiatriques pour répondre aux besoins dans le domaine de la santé mentale

A ce stade, 6 points font l’objet de propositions :

- le développement d’une prévention globale est une priorité. Cela doit notamment se traduire par le renforcement des actions d’aide à la parentalité, par la réintroduction de capacités de réponse aux demandes non programmées et par la définition d’un programme déclinable au niveau sectoriel ou intersectoriel portant sur deux volets (le rôle de l’équipe de psychiatrie et le positionnement du dispositif psychiatrique par rapport au réseau primaire) ;

- la promotion du travail en réseau est une action importante de l’adaptation de l’offre de soins en permettant de rendre complémentaires et coordonnées les actions menées par les différentes institutions composées elles-mêmes de professionnels différents (médecins généralistes, pédiatres, psychologues, psychiatres, infirmiers, travailleurs sociaux et éducatifs...). L’amélioration des modalités de financement des réseaux (par les ARH et les URCAM) est d’ores et déjà intégrée dans le projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Cette disposition permettra d’accompagner, dès 2002, la mise en oeuvre des réseaux de santé mentale dans une perspective ville/hôpital et santé/social. Au-delà, la mise en place des conseils locaux de santé mentale constituera une étape ultérieure ;

- l’adaptation de l’hospitalisation complète est également nécessaire. Pour la psychiatrie générale, il s’agit notamment de relocaliser les unités d’hospitalisation complète éloignées des bassins de vie qu’elles desservent dans les centres hospitaliers de proximité. Pour la psychiatrie infanto-juvénile, le renforcement des capacités d’hospitalisation complète doit être poursuivi ;

- le dispositif ambulatoire et les alternatives à l’hospitalisation au plus près des lieux de vie des populations ainsi que les interventions et l’hospitalisation à domicile doivent être développés. La répartition des moyens devra être plus favorable à l’ambulatoire et aux alternatives à l’hospitalisation complète (de l’ordre de 40 % pour l’intra-hospitalier et de 60 % pour l’extra-hospitalier) ;

- l’organisation de centres d’accueil intersectoriels de 72 heures à proximité des services d’accueil des urgences à l’hôpital doit permettre d’améliorer la prise en charge des situations de crise et de diminuer le recours à l’hospitalisation sous contrainte, grâce à l’évaluation de la situation médicale, psychologique et sociale de la personne.

Des réponses spécifiques intersectorielles doivent être mises en place afin de mieux prendre en charge certaines pathologies ou populations (adolescents, personnes en situation de précarité, détenus, délinquants sexuels...).

Le rapport de ce groupe de travail est attendu pour la fin 2001.

Formalisation des propositions de ce groupe de travail dans une circulaire d’orientations (mai 2002)

Déclinaison de ces propositions dans les prochains schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS)
Calendrier : juillet 2004

Axe 8
Développer la recherche fondamentale, épidémiologique et clinique

Contexte

La recherche en psychiatrie est encore insuffisamment développée. Elle constitue néanmoins un préalable indispensable pour fonder une politique de santé mentale à même de répondre aux besoins.

Cette recherche a des spécificités qui ne sont pas toujours bien comprises par les représentants des autres disciplines. Elle se fonde, en clinique ou en épidémiologie sur des paramètres d’évaluation subjective et donc infiniment plus complexes que ceux issus du modèle anatomoclinique médical.
Pourtant un petit nombre de chercheurs de l’INSERM ou de psychiatres notamment hospitalo-universitaires ont montré qu’ils parvenaient à publier des travaux de qualité sur des thématiques comparables à celles des équipes de psychiatrie des autres pays occidentaux. L’insuffisance de la formation à la recherche dans les études initiales des psychiatres est préjudiciable, la même observation pouvant être faite s’agissant des psychologues cliniciens (différence majeure avec les pays anglo-saxons) ou des infirmières.

Au-delà, une coordination des différentes initiatives en la matière semble utile pour éviter l’isolement des équipes qui peut parfois porter atteinte aux projets, de leur conception à leur publication, en assumant les démarches administratives (demande de promotion, recherche de financement...).

Objectifs

Trois orientations apparaissent essentielles pour la recherche :

- développer l’articulation entre la recherche clinique, celle liée à la pratique quotidienne du clinicien et de son équipe et qui suppose qu’un temps soit dédié à cette pratique assise sur une solide connaissance méthodologique, et les neurosciences fondamentales (neurobiologie, biologie moléculaire, génétique...) et cliniques (neuropsychologiques, neurophysiologiques, psychologiques...) et les sciences humaines (sociologie, ethnologie, anthropologie) ;

- amplifier la recherche épidémiologique française pour documenter les statistiques sanitaires et aider à la planification de l’offre de soins, mais également pour identifier les facteurs de risque et donc s’articuler avec d’autres disciplines comme la génétique ;

- approfondir la recherche thérapeutique pour fonder les meilleures stratégies thérapeutiques (médicamenteuses et/ou psychothérapiques), et asseoir scientifiquement les campagnes de prévention ou autres interventions.

Ces orientations pourraient être déclinées dans le cadre d’une coordination plus étroite des équipes de chercheurs, sous la forme de la création d’une structure fédérative de recherche en santé mentale.

Actions

Poursuivre et amplifier avec l’INSERM le programme de recherche épidémiologique en vue de mieux documenter les statistiques sanitaires, d’aider à la planification de l’offre de soins et d’identifier les facteurs de risque en santé mentale : action lancée en 2001 (expertise collective des pratiques de psychothérapie, suivi d’une cohorte de schizophrène, santé mentale des détenus condamnés à une longue peine...) reconduite début 2002.

Développer les équipes et réseaux de chercheurs en lien avec l’INSERM (travaux en cours de l’intercommission en santé mentale de l’INSERM).

Développer la recherche fondamentale en lien avec la recherche clinique des équipes soignantes et les neuro-sciences fondamentales (neurobiologie, génétique, biologie) en favorisant l’orientation des internes en psychiatrie vers la recherche. Travaux à conduire avec les ministères chargés de l’enseignement supérieur et de la recherche .

Calendrier : 1er semestre 2002

Conclure un programme pluriannuel de recherche clinique et d’évaluation des stratégies thérapeutiques, en lien avec la fédération française de psychiatrie, l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’INSERM et l’ANAES en vue de développer les consensus sur les thérapeutiques à mettre en oeuvre.

Calendrier : 1er semestre 2002

Créer, en lien avec le Ministère de la Recherche, des incitations à des recherches interdisciplinaires dédiées à la santé mentale et regroupant des équipes de chercheurs et de cliniciens.
Calendrier : 2003

Dernière mise à jour : vendredi 30 novembre 2001 18:37:56

Dr Jean-Michel Thurin