• Bilan sur 10 points (note 1)
• Actions importantes en cours

- Réseau Documentation Publications et Recherches en Psychiatrie - France (note 2)

- Journées conjointes d'Interface

- Actions de recherche (13/10/95)

- Le cas unique - l'observation clinique et sa formalisation au niveau d'une démarche de recherche (15/3/96)

- Conseil méthodologique

- Dialogue - Pour la Recherche

de développer des recherches sur des thèmes spécifiés (note 3) : comment les intégrer dans les appels d'offre ou peut-on envisager un programme spécifique ?

• Les suites de la journée d'interface sur le cas unique,

approche dont nous avions souligné qu'elle était attendue dans différents domaines de la recherche en psychiatrie. Cette évolution se retrouve à l'étranger (congrès de l'APA). Comment pourrait-on structurer cette recherche qui va impliquer des protocoles sur cas et des recherches multicentriques ?

• Évaluation des psychothérapies,

recherche clinique impliquant un double niveau : 1) la connaissance des fonctionnements psychiques et de leurs répercussions psychosomatiques "en situation", leur stabilisation pathologique ou leur modification en fonction de l'environnement et de l'histoire personnelle. 2) la connaissance des variables qui interviennent dans la psychothérapie d'un patient donné, des interventions utilisées, de leur efficacité ; de cette connaissance, est attendue une amélioration de la qualité des soins. (Note 4)

• Meilleure participation française aux activités internationales

- Un soutien de l'INSERM pour des missions et la participation aux colloques internationaux ?

- suppression des CNEP. Distinction de positionnement INSERM / DH

- difficulté de constituer des réseaux après suppression CRE et CNEP

- faiblesse structurelle : les CRI - message du Comité d'Interface (note 5) ; - possibilité d'un service commun de documentation ?

(Note 1) Bilan sur 10 points

Le rapport sur la recherche de la FFP, diffusé à 12000 exemplaires (9/94), se conclut par10 recommandations. Nous avons commencé à les mettre en oeuvre en utilisant les moyens dont nous disposions - outils techniques et moyens humains (FFP/INSERM) + subventions (DGS et labos (Roche et Lilly). L'esprit général : des initiatives pragmatiques impliquant le court et le long terme et le partenariat. Le Comité d’interface fonctionne bien et participe fortement à cette réalisation. La note de C. Kordon du 14/10/94 a souligné cette activité et formulé des recommandations qui concernent particulièrement sur les points 1, 2, 3, 4, 6, 8.

• Réalisé : recensement des activités de recherche des Sociétés et des Unités ; mise à jour et diffusion de la Brochure INSERM réalisée pour le 30/9/94. Bulletin "Pour la Recherche", avec notamment une rubrique "actualité" dans les différents domaines. Publication dans le n° 5 du Tableau de la recherche, avec coordonnées des unités et identification des animateurs
• Suites : recensement en cours des travaux de recherche et des équipes qui y sont engagées à partir du fichier des Universitaires puis des CME et des associations régionales ; réunions régionales d'information
• Projet en cours : accès individuel par Réseau documentation
• Coordination des actions : le milieu psychiatrique y était peu préparé. Actuellement, 2 moyens complémentaires : le réseau, type INSERM, qui part d'une équipe pilote et va solliciter la participation d'un certain nombre d'équipes. Que vont devenir ces réseaux sans contrats pour les alimenter ? ; la coordination, type CCP, autour d'une pathologie (point le 13 oct)

• Réalisé : lecture et conseil : service mis en place à l'initiative du C.I., assez peu utilisé. Quand il l'a été, les résultats ont été intéressants
• Réflexions et besoins : aides méthodologiques : 2 cas : celles qui sont déjà bien constituées (ex, épidémio) ; celles qui sont à rechercher et à construire (en particulier, ce qui concerne les études de cas -> documentation étrangère (problème de l'accès : nécessité d'un service commun) ; traduction d'articles et d'ouvrage ; dans certains cas, une étape d'élaboration méthodologique est à concevoir -> Possibilité de mettre en oeuvre d'uen formule "contrat-étude INSERM" ?
• représentation au sein des Commissions. Où en sommes-nous ?

• Réalisé : inventaire des DEA et information dans P. la R.
• Problème : les DEA ne sont accessibles qu'à une infime minorité de psychiatres -> Autres solutions : formation secondaire dans le cadre de la FMC ou intégrée au projet de recherche
• En cours : - journée d'interface de mars 1996 sur "Le cas unique : l'observation clinique et sa formalisation au niveau d'une démarche de recherche" ; complément : traduction et édition d'un ouvrage de méthodologie prévue aux éditions INSERM
• Difficultés et solutions :

- formation intégrée : c'était un des intérets des CNEP (avec suivi)

• Réalisé : -"Pour la Recherche" ; "Dialogue", bulletin des Comités d'Interface, favorisant une présentation interdisciplinaire et une mise en perspective des problématiques, Brochure
• En cours de réalisation :

- Journée d'interface du 13/10/95 "Actions de recherche" : présentation de 6 CNEP accordés en 1994 (méthodologie et premiers résultats) et de deux réseaux (Autisme et CCP DH schizophrénie)

- Identification des activités de recherche. Information, échanges nationaux et internationaux (ex: demande anglaise / suicide) Réseau banque de données (note 2)

• renforcement du nombre d'unités avec la préoccupation, qui pourrait être prise en compte dans leur évaluation, qu'ils soient des pôles d'activité ->Message du Comité d'Interface concernant les CRI 1995
• Développement de la recherche à partir du champ clinique de la psychiatrie de ville, différent de celui couvert par la psychiatrie hospitalière et hospitalo-universitaire (= fonctionnements psychopathologiques graves compensés de façon limite). Point d'ancrage : évaluation des psychothérapies (note 4)

• Journée Collège de France (1-95) ; réunion conjointe envisagée avec Sociétés neurosciences.

• Réalisé : Journée d'interfaces ; publication des coordonnées dans "P.la R" ; coopérations recherches
• Besoin : participation "statutaire" des chercheurs à des projets impliquant des équipes de cliniciens. "temps de chercheur" affecté à la mise en place et au suivi d'un projet clinique.

• Réalisé : identification des critères d'indexation des revues dans Medline ; dossier bases de données concernant la (P la R) ; renforcement nombre de revues indexées current contents (1-> 3-5)

- Réseau Documentation Publications et Recherches en Psychiatrie - France

• cela rejoint la question du recencement des méthodes et des outils ; implique souvent leur expérimentation et leur validation avec des groupes cliniques (particulièrement indispensable pour le domaine de l'évaluation des psychothérapies)

cela s'est fait à travers le rapport sur la recherche ; mais aussi sur un thème défini, à partir de la conférence de consensus sur la schizophrénie (note 3). C'est un des points à discuter : comment donner une suite à ces recommandations de recherche ?

(note 2)

- La psychiatrie française est créatrice. 35 revues, pour ne citer que les plus importantes, constituent le support des publications scientifiques en psychiatrie. Cette production - et l'important travail qui la précède et l'accompagne - n'est que très partiellement utilisée.

- La psychiatrie française s'appuie sur une longue tradition culturelle. Ce qui est une richesse représente aussi quelquefois une difficulté - et même un obstacle - à se faire comprendre hors du cercle conceptuel d'un collectif et plus encore, au niveau international.

- Une action importante est menée par les Sociétés scientifiques, représentées par la FFP, en liaison avec les pouvoirs publics et avec l'INSERM pour donner un nouvel essor à la recherche. L'un de ses axes est mettre en relation les compétences et les intérets de recherche, dans leurs différents niveaux d'approche et d'élaboration. L'articulation entre cliniciens et chercheurs apparait, encore davantage que dans d'autres disciplines, essentielle.

Ce projet, émanant du Comité d'Interface FFP / INSERM, est animé d'une double motivation :

- faciliter l'accès à la littérature des psychiatres français. Par là, favoriser un décloisonnemement et une évolution des habitudes de publication qui permette aux articles d'intervenir plus efficacement dans la recherche. Cela, sans pour autant renoncer à la culture et aux pratiques cliniques sur lesquels ils s'appuient.

- ouvrir plus largement la littérature française à la lecture internationale par l'action précédente et par un accès facilité aux publications.

Cette réalisation concerne donc non seulement la communauté française mais également la communauté internationale.

Un moyen d'atteindre ces objectifs est la mise en place d'une base de données concernant l'actualité des publications et de la recherche, accessible par le réseau Internet (et dans une première période, par Minitel) ; en extension, la constitution d'un réseau permettant - 1) la connexion des gisements de connaissance (bibliothèques) ; 2) des échanges d'informations entre équipes par messagerie ; 3) une information sur les manifestations scientifiques et les méthodes de recherche.

Concernant les "mots clés" qui conditionnennent bien évidemment l'accès aux données, nous proposons d'utiliser les vocabulaires internationaux tout en y associant d'autres termes correspondant aux spécificités ou aux manques recensés. Ce thésaurus complémentaire sera placé sous la responsablité d'un groupe technique spécifique.

La mise en place est actuellement conçue par

- un groupe opérationnel INSERM/FFP

- un groupe pilote, émanant de la FFP et chargé de suivre l'élaboration du réseau, de définir les problèmes, d'assurer l'interface avec les publications, les psychiatres et toute personne ou association concernée (en particulier l'UNAFAM)

(note 3) Recommandations de recherches à l'issue de la Conférence de consensus "Stratégies thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques"( janvier 1994)*

1) Les critères diagnostic de la schizophrénie ne semblent pas faire réellement l'objet d'un consensus satisfaisant et il reste à les valider ainsi qu'à développer des critères psychosociaux pour mieux apprécier les conséquences de cette maladie.

2) En ce qui concerne les méthodes d'évaluation, on insiste sur la nécessité de développer des études de cohorte qui, en l'absence d'essais contrôlés, permettraient d'avancer des hypothèses à condition qu'elles se fassent suivant des protocoles bien définis.

3) Quant à l'évaluation de l'effet des neuroleptiques, on remarque que 10 à 15% des patients ne rechutent pas sans NL et que ce groupe gagnerait à être mieux évalué dans ses caractéristiques psychobiosociales.

4) La question de l'association de neuroleptiques et de ses bases scientifiques semble loin d'être élucidée et le jury recommande clairement des études sur ce point.

5) De même, il est souhaité que les conséquences sociales et psychologiques en terme de qualité de vie soient évaluées avec des instruments adaptés à notre modèle culturel qu'il convient donc de développer.

6) Le jury recommande de mener des recherches comparatives concernant l'impact des différents modes d'information sur l'observance et l'alliance thérapeutique avec les patients souffrant de psychoses schizophrèniques et propose des modèles à tester.

7) Les évaluations concernant les thérapeutiques non médicamenteuses sont largement recommandées ; des recherches cliniques et des études de cas doivant être mises en place même si ces évaluations se heurtent à des problèmes méthodologiques complexes.

8) Tout spécialement les psychanalystes sont appelés à participer à des études d'évaluation comparatives.

9) Les psychothérapies de groupe largement diffusées devraient aussi faire l'objet de recherches et d'études visant à préciser les références, les méthodes et les résultats de ces formes de prise en charge.

10) En ce qui concerne la place des soins institutionnels et tout particulièrement le rôle de l'hospitalisation le jury recommande la mise en place de groupes de recherche interprofessionnels.

11) Les pratiques de réadaptation doivent aussi faire l'objet d'études contrôlées avec des critères définis pour pouvoir quantifier leurs effets, ceci entre autre afin de dépasser les oppositions conceptuelles entre maladie et handicap.

* "Stratégies thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques "Textes des experts.440 pages, Frison Roche, 1994

(note 4) Perspectives pour l'évaluation des psychothérapies

Les approches évaluatives des psychothérapies sont multiples et complexes. Introduites en France par P. Gerin et A. Dazord, qui en ont posé les bases méthodologiques, les recherches évaluatives ont essentiellement porté jusqu'ici sur les pratiques en institution ou les thérapies comportementales. L'approche des psychothérapies psychodynamiques en cabinet (qui constituent la très grande majorité des pratiques) n'a été que très restreinte, tant en raison de leur complexité que des résistances qu'elles suscitaient chez les cliniciens. Résistances liées pour une part à l'inadéquation des méthodes proposées.

L'évaluation (sérieuse) des psychothérapies appartient à la recherche clinique, avec des implications fondamentales (sur la connaissance des fonctionnements psychiques) et pratiques (techniques de soin) très proches.

Les premières approches n'ont eu qu'un intérêt limité. En effet, soit elles démontraient difficilement ce qui pour les praticiens - et le public - était connu depuis longtemps : l'efficacité globale de la psychothérapie et quelques paramètres intervenants (par exemple, l'alliance thérapeutique). Soit, elles prétendaient comparer ou mesurer des techniques, utilisées par des thérapeutes et faisant intervenir des patients différents, en n'identifiant que faiblement ou grossièrement ces trois termes.

Après cette période très globalisante et généralisatrice, la recherche s'est orientée vers une position plus humble, descriptive et analytique, prenant en compte les changements qui se produisent au cours du processus psychothérapique, définissant les hypothèses et les interventions qui peuvent se succéder au cours d'un traitement, ré abordant le problème de la clinique en terme de problématique associée à des symptômes (approche différente de celle du diagnostic médical et qui introduit une stabilité non rigide, comme le porte notamment le concept de "dépendance").

Dans les publications étrangères récentes, l'étude systématisée et clarifiée de cas uniques, selon différentes approches qui ont en commun de partir de la situation psychothérapique elle-même, avec ses différentes variables, est actuellement considérée une des conditions nécessaires à la validité même du concept. Les études de cohortes présentent d'évidentes limites de sensibilité, de validité et simplement de possibilité.

Il convient alors de développer l'élaboration de méthodologies et d'instruments adéquats. Cet objectif, que nous avons testé avec un groupe de cliniciens est réalisable à deux conditions : partir de la clinique et de sa construction théorique par le clinicien - introduire une méthodologie de recherche (grille d'analyse) situant les variables dans leur contexte et précisant les hypothèses pratiques (et non idéologiques) du thérapeute. On retrouve typiquement la nécessaire articulation clinicien-chercheur

Il existe une autre approche, externe, de description des populations concernées (patients et psychothérapeutes) et d'étude des coûts ( cf. Outpatient Psychotherapy in the United States : Challenges and Opportunities, Olfson & Pincus, Influence de la formation des psychothérapeutes sur la pratique, Dazord, Gérin, Thurin, Enquête sur l'activité du psychiatre libéral, Lehembre). Si elles n'apportent pas de connaissances fondamentales, elles ont le mérite de remettre en question beaucoup d'idées préconçues.

(note 5)

12 CNEP accordés en 1994, sur des thèmes très divers. C’est un des points recommandés dans le rapport sur la recherche élaboré par la FFP. Nous avions fixé l’objectif de 10 contrats : il a été atteint et même dépassé. Présentation le 13 octobre à J2 d’une sélection de 6 d’entre eux.

Par rapport à l’appel d’offre de la DH, auquel Ph. LAZAR fait référence dans son courrier de du 9/2/95, il ne recouvre pas l'espace des contrats INSERM.

1- par définition, l’appel d’offre de la DH ne concerne pas la psychiatrie libérale. Il s’agit d’une "recherche, centrée sur l’hôpital et gérée par l’hôpital"*. Or, dans le domaine de la psychiatrie il ne s’agit pas simplement d’un mode d’exercice différent mais d’un champ clinique différent. Cela avait été un des axes de notre réflexion avec D. Widlöcher il y a déjà plusieurs années sur l’opportunité d’une recherche sur les - et à partir des- psychothérapies : a) la pathologie "hospitalière" ne recouvre qu’une partie de la pathologie mentale (donnée faiblement prise en compte ici mais soulignée par exemple par M. Shepherd dans un des ouvrages sur évolution de la clinique, publiés récemment sous la direction de P. Pichot et W. Rein) ; b) la durée du temps d’hospitalisation et son cadre induisent des manifestations et même des fonctionnements différents de celles d’un patient en colloque singulier. Cela est essentiel pour tout ce qui concerne la recherche en psychopathologie qui dans le premier cas sera essentiellement abordée sous l’angle de la réduction symptomatique et d’études biologiques ou épidémiologiques ; c) les relations entre santé mentale, environnement et histoire sont plus facilement appréhendées à partir du langage que du comportement.

Il est important qu’il y ait une structuration de la recherche clinique en psychiatrie de cabinet. Cela implique, comme dans la psychiatrie publique, du temps réservé, une infrastructure minimale (accès littérature, secrétariat, matériel) et des moyens de conception pour le traitement des données.

2 - Le programme PHRC 1995 "a pour ambition de favoriser, plus encore que par le passé, l’émergence d’une recherche hospitalière, notamment en matière de soins infirmiers et de techniques de gestion et d’évaluation en soutenant, lorsque cela est utile, leur extension vers la ville" … "les inflexions apportées traduisent le souci d’inclure une évaluation médico-économique"*

Toute la structuration de la recherche est coordonnée par les filières de la DH (avec accord de la direction de l’hôpital, du plan d’action de la commission régionale et de la commission hospitalière). L’orientation est davantage celle de l’étude de la gestion des systèmes de soin et de l’évaluation des stratégies thérapeutiques.

On peut craindre une orientation très "recherche appliquée" soucieuse de rationalisation économique. Sans aller contre cette préoccupation légitime, il est important de réserver un espace pour une recherche clinique plus fondamentale. Cela concerne toute la psychiatrie.

3 - En psychiatrie, deux points particuliers :

- les investissements en matériel lourd sont faibles par rapport à d’autres disciplines ; les investissements en temps intellectuel sont importants, avec rarement la possibilité d’utiliser "des petites mains".

- les méthodologies sont encore à constituer dans la recherche clinique et pour des domaines très variés.

A ce niveau la formule du contrat pilote, telle que nous avons proposé de l’améliorer avec l’adjonction à l’équipe d’un consultant et un suivi plus collectif sous forme de sessions de rapport d’étape (nous avons personnellement expérimenté cette formule) et de rapport final nous parait excellente.

Il y a un espace important en psychiatrie pour une recherche clinique "fondamentale", "cognitive" (par exemple, l'étude du développement, des interactions personnelles, des événements de vie, de la sémiologie, des productions symptomatiques, langagières ou autres, le rêve, la mémoire…) qui demande un rapport "aussi peu biaisé que possible" à la clinique, un encadrement méthodologique excellent et de l'ouverture interdisciplinaire. L'INSERM n'a t'il pas une capacité particulière à soutenir cet espace ?

(note 6)

• les CRI en cours

- d’une part, Ph. JEAMMET exprime, au nom des pédopsychiatres, le regret que le CRI présenté par B. GOLSE se trouve placé en 5° position alors qu’il était en 4° position l’année dernière et qu’entre temps, un important travail d’amélioration a été effectué. La principale raison avancée serait un nombre de publications insuffisant pour certains des membres de l’équipe. Pour Ph. JEAMMET et le CI, il faudrait peut être accorder davantage de confiance à partir du moment où le projet est méthodologiquement bien construit ; ce ne serait pas un pari très risqué.

- d’autre part, le CI espère que le projet LOO-OLIE, qui (selon les échos) a fait l’objet d’une vive discussion concernant son classement entre la 2° et la 3° position pourra être l’objet d’une attention particulière du Conseil Scientifique : outre son intérêt propre, son attribution contribuerait à donner une place à la psychiatrie à l’INSERM.

Dr Jean-Michel THURIN

• Groupe technique d'interface FFP / INSERM

F. Vissotsky (informaticien - réseau DIC-DOC)

B. Lassalle (concepteur logiciel Bibliomac)

C. Polge (documentaliste - réseau DIC-DOC)

S. Mouchet (Directeur DIC)

D. Joussellin (Psychiatre - développeur 4D)

C. Kordon (Codis - CI Psychiatrie)

JM. Thurin (SG FFP - CI Psychiatrie)

• Groupe de pilotage FFP

Dr Thurin (Psychiatre-psychanalyste. FFP) (animateur)

Dr Thoret (Psychiatre. Rédacteur en chef de L'Évolution psychiatrique)

Dr Joussellin (psychiatre ; informaticien. EPS. FFP)

Dr Pragier (Psychiatre-psychanalyste. VP et Responsable bibliothèque SPP)

Dr Ribas (Psychiatre-psychanalyste. SPP / informatique)

Dr Rivière (Psychiatre. FFP. Président AFTCC)

Dr Botbol (Pédopsychiatre. AFP)

Dr Noel (Psychiatre. Rédacteur en chef de L'Information psychiatrique)

Mme Hélène Lesoueff (Administrateur, VP. UNAFAM)

X représentant réseau bibliothèques psy.

• Groupe thésaurus (groupe de personnes qui supervise l'intégration des mots clés)

Va se constituer dès à présent pour bien définir le cadre de sa mission.

Dr C. Veil (animateur)

Représentants de revues

X représentant réseau bibliothèques psy ayant déjà fait connaitre son intérêt d'y participer

une articulation avec le groupe vocabulaire de l'INSERM a été envisagée au cours de la dernière réunion téléphonique.

Partant d'une sélection de 32 revues par le Comité de rédaction de "Pour la Recherche", couvrant le champ psychiatrique dans son ensemble et de bon niveau

- transmission au moment de sa parution, par chaque revue, de son sommaire, par article, avec résumé, mots clés

- paramétrage des données selon fiche technique transmise.

- transmission de disquette. Ultérieurement, envoi par modem dans dossier d'accueil.

A noter : - il n'y a pas de copyright sur les sommaires et résumés d'articles. Intérêt d'une traduction du résumé en anglais, espagnol

A prévoir : - information générale des rédacteurs en chef

- formation de la secrétaire de rédaction de chaque revue

Besoins : - humains : une personne (site serveur) pour vérifier le formatage des données et l'intégration dans la base. Le temps est à calculer "par revue" (1h)

- budget téléphone

Déroulement :

démarrage d'un "noyau dur" de quelques revues : Évolution psychiatrique, Psychiatrie Française, L'information psychiatrique, Revue française de psychanalyse, Études Psychothérapiques (d'autres se sont portées volontaires au dernier CA)… et ouverture progressive des autres

- Conditions d'accès : être membre d'une association FFP ? Gratuité ou cotisation ? Intégration abonnement "Pour la Recherche" - abonnement réseau

- Mots clés : intégration dans la base du MESH + Thésaurus secondaire

Saisie par la secrétariat si simple information de base (Association organisatrice, Titre, dates, lieu). Transmission par disquette si adjonction argument et programme.

Besoin : développement d'une base spécifique

bulletins scientifiques (ex: " Le bulletin de l'Autisme et des Psychoses Infantiles)

Logiciel bibliographique : Bibliomac

logiciel très convivial et complet. Intéret des possibilités d'insertion diverses automatisées. Liens entre synonymes. Possibilté de connexion PC par 4D Remote access (à préciser)

Améliorations à envisager :

- concernant les mots clés, disposer de deux énumérations - 1 énumération fixe et une énumération modifiable (à préciser avec D. J)

- possibilité d'extraction automatique des mots clés à partir des résumés.

- version multi-utilisateurs (prévue dans les mois qui viennent)

Problèmes à résoudre :

- mise sur Internet de Bibliomac (solution la plus viable, à terme). Différentes possibilités (fiche B. Lassalle jointe). Mais nouveauté par serveurs Apple permettant une mise à jour automatique et supprimant l'étape traduction.

- étape préliminaire : serveur par accès téléphonique direct (Apple Remote Access) ou Minitel (solution provisoire)

- Développement de base 4D pour banque recherches en cours. (D. Joussellin ?) -> vacations

- Messagerie

- achat du matériel.

- localisation du serveur : hébergement par le serveur INSERM ? (à confirmer)

- titre du serveur principal : PSYFRANCE- DOC (dès accord, protection du titre). Fait-on intervenir le comité d'interface dans le titre ?

- liaison avec d'autres serveurs (à péage ?) : bibliothèques à distinguer entre bibliothèques associatives (comme celle de la SPP) et bibliothèques hospitalières ; éditeurs

- affichage et suivi du serveur

Possibilité d'une édition annuelle de CD ROM pour les données non soumises à copyright

Configuration requise : aller très rapidement vers la solution micro-ordinateur, modem et jonction Internet .

Question de l'accès Internet des personnes n'appartenant pas aux organismes de recherche et aux universités : passage par serveurs privés ? Contrat avec Renater ?

Publicité : revues

Formation : 2 supports peuvent être dès à présent envisagés

- rubrique régulière dans les revues. Accord de la LPF

- démonstration par les responsables de revues au cours des congrès et au cours du colloque d'interface.

Frais d'animation, de communication, réunion des comités.

La mise en place d'un réseau de données en psychiatrie peut être considérée comme une expérience pilote dont l'intéret potentiel dépasse le cadre de cette discipline.

La méthodologie fera donc l'objet d'un compte rendu.

La FFP peut gérer le recueil des données et leur installation sur la base.

Au cours de la mise en place, la participation de l'INSERM pourrait s'exprimer de la façon suivante

• mission de conseil du réseau DIC-DOC.

La liaison DIC-DOC / FFP, déjà engagée au cours des 2 conférences téléphoniques, peut se poursuivre par

- le conseil pour la mise en place et l'accès au serveur internet

- une liaison fonctionnelle entre membres de l'équipe du réseau DIC-DOC INSERM (informaticiens et documentalistes) et correspondants FFP.

- l'abonnement à DIC-DOC infos du groupe de pilotage réseau psy (voir ci dessous)

- l'invitation d'un correspondant FFP aux réunions techniques thématiques (par exemple : problèmes juridiques) organisées par DIC-DOC ; l'organisation de réunions téléphoniques

• aide à la formation des membres du groupe de pilotage

- sous la forme de conditions préférentielles de participation aux sessions de formation organisées par l'INSERM.

• hébergement serveur, adresse et information sur cette adresse

- Question : DIC-DOC a-t-il envisagé d'être un point d'accès à des serveurs secondaires, PSYFRANCE -DOC, CARDIO-DOC, HEMATO-DOC, etc ?

- Autre question, essentielle, celle de l'hébergement sur le serveur INSERM

- sur le plan national, la FFP est évidemment en mesure d'assurer l'information des psychiatres. Sur le plan international, il faudrait concevoir un lien avec l'INSERM qui peut devenir un noeud d'information sur les réseaux d'information scientifique français

• d'une personne à mi-temps pouvant assurer le suivi du fonctionnement

- sous forme d'une mission spécifiée, d'une mise à disposition, d'un stage ?, thésard ?

• attribution de vacations

JM. Thurin

- Compte tenu de son importance et à l'instar des autres méthodes thérapeutiques utilisées en psychiatrie, il semble normal que les indications, les modalités techniques et les mécanismes de la psychothérapie soient précisés.

- L'interaction patient-thérapeute serait sans doute renforcée par une meilleure connaissance des facteurs et des mécanismes qui interviennent dans une psychothérapie.

- Des études commencent à faire apparaître l'importance de la psychothérapie associée à d'autres stratégies thérapeutiques médicales. Les indications et les modalités ne sont que rarement précisées.

- D'un point de vue cognitif général, la psychothérapie offre une possibilité de connaissance des fonctionnements psychiques humains dont les applications dépassent largement la psychiatrie.

Le terme "évaluation" peut recouvrir

• la comparaison de protocoles thérapeutiques différents mis en oeuvre avec des patients "semblables" (ce qui va poser évidemment la question de la définition de cette similitude - voir plus loin : "diagnostic")

• l'étude de l'efficacité de protocoles semblables avec des patients différents.

• l'étude des changements qui s'opèrent au cours du processus psychothérapique. C'est l'abord qui nous semble le plus intéressant (brève présentation ci-dessous).

Outre la dimension de recherche cognitive qui objective des facteurs, leurs relations d'action "de l'extérieur", à partir d'un corpus dont on aura défini le contenu et les conditions de recueil, celle d'évaluation externe issue des données précédentes, il existe deux autres modalités de l'évaluation.

• celle où le psychothérapeute tente, à propos du cas qu'il suit, de formaliser sa pratique : la situation de départ, ses objectifs, ses hypothèses étiologiques, son attitude, l'effet de ses interventions,
• celle où il fait le point avec le patient, souvent à sa demande, ou recueille son évaluation de sa psychothérapie : "cela va mieux dans tel domaine et éventuellement, moins bien dans tel autre" ; ou encore, "cela n'avance pas".

Ce deuxième mode est naturellement très "subjectif". Mais, outre son caractère mobilisant dans la démarche thérapeutique, il est au plus près des conditions cliniques naturelles et permet d'élaborer des hypothèses et des procédures qui pourront être proposées aux chercheurs.

Plusieurs périodes de la recherche évaluative peuvent être distinguées :

- Première période (40 ans !) : évaluation de l'efficacité des psychothérapies (en comparaison avec l'absence de traitement ou la chimiothérapie). Méthode : essais randomisés. Réponse : efficacité (plus de 500 études). Mais : on ne sait ni comment ni vraiment dans quels cas. Méconnaissance de la multiplicité des variables dépendantes et indépendantes et taille insuffisante des échantillons.

- Deuxième période : évaluation comparative entre différentes techniques. Méthode : essais randomisés. Résultat : grosso-modo, toutes les méthodes se valent. Réflexion secondaire à partir des problèmes rencontrés et biais recensés : outre les problèmes déjà évoqués plus haut, certains patients peuvent répondre de façon différente à un traitement selon les périodes. Méconnaissance des particularités du thérapeute. Données manquantes (phénomène d'attrition)

-> L'approche globale naïve semble dépassée.

- Troisième période : évaluation de l'effet d'une variable (ex : alliance thérapeutique) ; évaluation des résultats suivant une analyse de plusieurs paramètres

- Quatrième période : (actuelle) : différents auteurs préconisent un retour à l'étude de cas avec une démarche scientifique ; prise en compte du contexte ; présentation du thérapeute ; évaluation diagnostique incluant la problématique ; repérage et identification des facteurs causaux supposés ; périodes successives définies par (ou corrélées à) des "systèmes" de relation inter-individuelle et de fonctionnement psychique différents ; définition des objectifs, des stratégies et des agents.

On confond souvent différents niveaux d'objectivité qui n'ont pas le même statut pour la recherche

• Données émanant directement du thérapeute

- Il y a des données d'ordre général qui sont faciles à collecter : la présentation du thérapeute, les caractéristiques générales du traitement, l'attitude, le type d'interventions du thérapeute, leur fréquence. Elles seront recueillies à partir d'un entretien plus ou moins standardisé avec le thérapeute, éventuellement d'un questionnaire.

- D'autres données, émanant du thérapeute, sont déjà plus compliquées à établir ; par exemple, la question du diagnostic (explicité, voir également "évaluation diagnostique"). Celui-ci peut être envisagé selon plusieurs approches :

• en se rapportant à un trouble de départ stable : dépression, affection psychosomatique, inibition majeure, troubles anxieux et aux circonstances qui ont conduit le patient à entreprendre une psychothérapie (difficultés existentielles graves, …).
• à partir du handicap, de comportements et les conduites pathologiques : difficulté - déficit des relations sociales avec repli, déficit de la communication, névroses de caractère, conduites de dépendance, …
• suivant les grandes catégories de distinction nosologique : névrosé, psychotique, état limite

Évidemment, dans la pratique, ces catégories se recoupent et se complètent, en faisant apparaître notamment un déroulement "logique". Globalement, pour un groupe de psychothérapeutes, les problèmes de consensus diagnostic sont rares ou clairement explicités (discussion entre hystérie grave et psychose, par exemple). Cela, si précisément la description est la plus complète possible, en laissant se placer chaque approche en relation avec les autres.

• Données émanant du patient

Celles-ci concernent des éléments objectifs, comme certains événements de sa vie ; des éléments subjectifs comme sa souffrance, son angoisse, ses difficultés avec son entourage, ses fonctionnements (impulsion, impossibilité de distanciation, …)

Elles peuvent être transmises par le psychothérapeute ou obtenues directement par questionnaire ou entretien structuré (préalable : grille)

• Données issues du corpus de la cure

On peut y rechercher des éléments diagnostics fins. Exemple

- la position subjective dans la présentation de l'énonciation qui renseigne de façon générale sur l'affirmation, l'individuation, etc.

- la problématique générale (thème conflictuel central, thème existentiel central,…) à partir de structure formelles, de scénarios redondants

- "distance" du patient par rapport à son problème

Le recueil des données sera différent selon ce qui est recherché.

Par exemple, si l'on veut savoir si le thérapeute intervient beaucoup ou rarement, l'enregistrement magnétophonique ou magnétoscopique devient nécessaire. On peut également utiliser des écrits.

Sous le terme de "psychothérapie", le praticien utilise différents modèles étiologiques et met en œuvre différentes techniques correspondantes. On ne peut donc évaluer une pratique que si celle-ci a été suffisamment définie au préalable dans ces deux registres. Quelques exemples concernant :

1 - le symptôme résulte d'un conflit psychique :

Il existe une contradiction entre un désir et un interdit intériorisé ou signifié. Ce conflit est à l'origine du symptôme : refoulement, angoisse, conversion, déplacement obsessionnel, inhibition, inertie

traitement : faire exprimer le désir, lever le conflit.

2 - le symptôme provient et est l'expression d'un traumatisme

traitement : expression et élaboration du trauma

3 - le symptôme est le produit direct et indirect de déficits du développement du moi et d'acquisition de modalités sociales d'échange.

traitement : établissement de conditions de sécurité et de soutien ouvrant à (re)structuration du moi, en relation avec la réalité externe.

L'attention donnée aux temps passé et présent. Ainsi, la psychothérapie peut avoir pour objectif de

• mettre en perspective un désir au présent et des interdits anciens
• revenir sur l'histoire (temps ancien), rechercher des événements traumatiques (sexualité, séparation, complexes) associés au symptôme ou réactualisés par un événement (relationnel ou psychique) présent ;
• verbaliser et élaborer l'actuel (réalité traumatisante, stress)

• le transfert relationnel peut être considéré comme une réactualisation du passé ou faire intervenir le temps présent, en contraste avec le temps passé (carences, traumas)

• - ici, simple phénomène imaginaire, il permet la transposition de la réalité psychique sur des personnages actuels et l'élaboration des complexes associés
• - là, identifié à la situation d'empathie, il favorise les processus d'internalisation et d'identification et ouvre la possibilité d'une structuration subjective

Selon l'un ou l'autre cas, "l'engagement" du thérapeute est différent.

Il est exceptionnel qu'une psychothérapie se déroule dans un seul registre

-> très grands difficulté d'isoler les variables, même en prenant la séance comme objet d'étude.

- La psychothérapie fait intervenir un temps long et différents niveaux d'approche de la personne (ses symptômes, sa souffrance, ses fonctionnements psychiques, psychosomatiques, sociaux, etc.). Cette particularité complexifie les problèmes de définition symptomatologique et nosologique.

- Il peut exister une différence entre symptômes exprimés et observés ; plusieurs symptomes peuvent coexister et n'avoir pas la même importance ; l'attention peut être portée sur les productions pathologiques ou les déficits

- La variabilité de la pathologie est également fréquente. Par exemple, les signes les plus manifestes d'une dépression ou d'une décompensation psychotique qui ont initié le traitement s'atténuent, laissant la place à des troubles complexes qui entrent difficilement dans les classifications. Très fréquemment, le psychothérapeute est confronté à des polypathologies : par exemple, une névrose grave du caractère est associée à des troubles du comportement alimentaire et à des épisodes dépressifs, ceux-ci étant pour une part associés à des événements contextuels. On constate alors la difficulté d'utiliser les classifications DSM IV et CIM 1O pour définir le diagnostic.

- Dans une visée évaluative clinique, le diagnostic initial dépasse la notion de symptôme ou de maladie et prend en compte le problème de la personne dans ses différentes composantes : développementale, historique, actuelle incluant le contexte. Outre son intéret pratique, cette approche est nécessaire pour évaluer quoi que ce soit ; car autrement, on néglige des facteurs étiologiques et de changement qui interviennent dans l'évolution spontanée. On peut également ignorer la véritable origine du trouble et "constater" que la psychothérapie agit ou n'agit pas alors que la cause n'est pas prise en compte. La recherche ne conduira alors qu'à des résultats triviaux. Il est plus intéressant de recenser le plus d'éléments possibles et de les mettre en perspective, non seulement pour construire le diagnostic mais pour évaluer l'efficacité des attitudes thérapeutiques. Par exemple, une peur de la séparation et des autres enfants (symptôme), un déficit de l'usage des comportements de sociabilité (déficience) peuvent être corrélés (ou non) à des conditions particulières d'éducation au cours de la première enfance (facteur étiologique). Ils engendrent des fonctionnements pathologiques (incapacité, désavantages) - évitement, repli -, des symptômes (angoisse, rêverie, retard scolaire, …). L'ensemble peut rester dans les limites de la norme jusqu'à la décompensation (l'enfant fréquente l'école et même, devenu jeune adulte, il fait son service national).La prise en charge va intervenir tardivement. Dans une perspective d'évaluation, il pourra être intéressant de situer la part des interventions du patient et psychothérapeute qui concernent le passé et l'actuel au cours d'une séance, de mesurer les résultats obtenus selon la conduite la plus largement adoptée.

- Des troubles graves et anciens peuvent ainsi être masqués par un comportement actuel (on retrouve ce problème avec les conduites toxicomaniaques).

Ces troubles doivent pouvoir être distingués de ceux qui sont réactionnels à une situation particulière. Le diagnostic différentiel incluant plusieurs registres de diagnostic, ouvre à une stratégie diversifiée et adaptée. L'on comprend que l'évaluation des changements doive prendre en compte la différence des cas non seulement dans une perspective synchronique mais aussi dans une perspective diachronique (des causes différentes peuvent aboutir à une même symptomatologie manifeste ; le traitement ne devrait évidemment pas être codifié sur la simple base d'un concept diagnostique).

Concernant les changements qui se produisent au cours d'une psychothérapie, différentes approches sont possibles

• situer un début, une fin et mesurer les différences. La seule chose que l'on veuille savoir de la période intermédiaire, c'est que la personne était en psychothérapie. Naturellement, il faudra toutefois envisager l'intervention d'autres facteurs et leurs effets respectifs avant d'attribuer les changements constatés à la psychothérapie. D'où la définition d'une "ligne de base" prenant en compte non seulement l'état symptômatique de départ, mais aussi les éléments contextuels. Les régularités sur une longue période d'évolution sont également intéressantes pour définir cette ligne (succession de somatisations, épisodes de décompensation psychiatrique, leur fréquence, leurs circonstances et leur durée jusqu'au début de la psychothérapie)
• considérer la psychothérapie comme un ensemble de séquences et répéter les évaluations au cours de la psychothérapie. Celle-ci est alors conçue comme un processus avec ses lois propres (succession de plusieurs phases qui se déroulent dans un ordre donné, intervention du temps en lui-même dans le processus d'élaboration de maturation, d'intériorisation, etc.) ; mais aussi comme un processus sensible à différentes interventions "externes" (du thérapeute, de l'environnement). L'évaluation va ainsi avoir pour premier objectif de déterminer ces variables "agissantes" ; ensuite, de mesurer leur effet (on pourra par exemple mesurer l'effet respectif d'une attitude plutôt qu'une autre, de "l'interprétation" par rapport à la "compréhension" chez un patient donné, à un moment donné. Cela suppose évidemment de définir soigneusement le contenu des concepts (par exemple, "l'empathie"), l'objectif visé (diminution de la souffrance, "insight", résolution du symptôme, modification du comportement, du fonctionnement psychique (refoulement, projection, …), de la structure (narcissisme, …). De prendre en compte aussi les interactions émotionnelles, qu'elles soient inconscientes ou intentionnelles entre le thérapeute et le patient ; les conditions générales de l'intervention (qui peut être de se taire). On voit bien qu'alors l'approche évaluative ne peut être distinguée de l'approche descriptive et que celle-ci sera d'autant plus pertinente que le nombre de facteurs envisagés sera grand.

On déterminera ainsi des intervalles, qui peuvent être :

• la séance
• un ensemble de séances (dans un des articles, l'évaluation a lieu toutes les 16 séances, soit environ tous les mois à raison de deux séances par semaine)
• le mois, la demi-année, l'année, etc.

- Symptômes isolés ou série de symptômes : présent, absents, plus ou moins intenses

- L'échelle santé maladie de Luborsky donne une idée générale sachant que l'évolution dans chacun des six domaines mesurés peut faire intervenir des temps et des stratégies différents

- En particulier, celle des mécanismes de défense. Certains sont classiquement associés à la psychose (déni, projection,), d'autres à la névrose (refoulement, angoisse, déplacements divers). On rejoint ainsi les distinctions précédentes avec une sensibilité améliorée. On mesurera également la variété et l'intensité des investissements, leur possibilité sur un autre objet que soi, la capacité d'intériorisation ou simplement d'écoute d'un autre message que le sien propre.

Productions de discours, de dessins, de rêve. Par exemple, l'existence des rêves et leur nature peut évoluer. Pas de rêves initialement, ou une successions de cauchemars ou de rêves d'angoisse avec réveil. De même le contenu des rêves, répétitifs ou non, etc.