Les évolutions des structures en psychiatrie ne peuvent être qu'un corollaire de l'évolution des pratiques, des modèles théoriques et des connaissances validées qui les sous-tendent. Ainsi, les interrogations actuelles sur les structures de la psychiatrie publique proviennent en grande partie de l'évolution des demandes sociales qui lui sont adressées et des nouveaux modes d'intervention qui se sont peu à peu dégagés d'hypothèses générales et de données d'expérience.

La psychiatrie française a exploré et mis en œuvre au cours du dernier quart de siècle, de façon exclusive ou intégrée, différentes approches : institutionnelles, communautaire, systémique, pharmacologique, psychothérapique pour ne citer que les principales. Parallèlement, la recherche épidémiologique et fondamentale a totalement remis en question le paradigme de la causalité unique dans l'émergence d'un trouble et a permis l'identification de facteurs de risque à la fois individuels et d'environnement psychosocial. Cette approche plurifactorielle ouvre dans un grand nombre de cas la possibilité d'interventions précoces ou d'actions médicales et sociales qui peuvent être particulièrement efficaces à un moment donné et seront susceptibles de transformer l'évolution spontanée d'une trajectoire. A ce niveau, le soin ou l'action sociale deviennent prévention secondaire de troubles plus graves qui auraient été dépistés ultérieurement, à leur phase d'éclosion ou d'état. Un cas particulièrement significatif est celui de la dépression maternelle et des interactions précoces. Mais la question se pose aussi dans les même termes avec les troubles du développement de l'enfant, la tentative de suicide de l'adolescent, la décompensation psychotique, la dépression chez l'adulte, les dépendances, les troubles de la sénescence. Un troisième type d'interventions est susceptible de modifier radicalement l'évolution spontanée et le fardeau individuel et familial de souffrance qui sont associés à un trouble psychiatrique : c'est tout ce qui concerne ce qu'il est convenu d'appeler aujourd'hui la réhabilitation et la qualité de vie et s'appuie sur la réflexion menée sur le handicap.

Tous ces domaines ont fait et font en France l'objet d'actions particulièrement innovantes. Malheureusement, elles ne sont qu'exceptionnellement évaluées, avec le risque de n'être que des initiatives individuelles passagères. Il est aujourd'hui de la responsabilité des cliniciens et des pouvoirs publics d'avoir une action volontariste en matière de recherche clinique et d'évaluation des pratiques. Cette action est de nature à dynamiser la discipline médicale et à répondre à l'attente sociale qui est en droit d'être assurée de pouvoir bénéficier partout des meilleurs soins dans l'état actuel de l'art. Cette évaluation doit pouvoir se situer dans tous les champs cliniques, qu'ils soient hospitaliers, de secteur ou de cabinet selon des procédures émanant de la collaboration entre cliniciens et chercheurs méthodologistes.

L'atelier pourra s'attacher à définir pourquoi l'évaluation est une nécessité en psychiatrie, quelles peuvent être les étapes de sa mise en place et les partenariats nécessaires, les options institutionnelles et structurelles qu'il faudrait soutenir.

• Comment faire démarrer la recherche clinique sur l’évaluation des pratiques dans les lieux de soin où elle est très faiblement implantée ou absente : CHS, secteurs extra-hospitalier, associatif et libéral ?

- Est-il nécessaire de concevoir une structuration de base au niveau local ? De quel type ? Pour quelle durée ? Quels liens avec les unités de recherche et les CHU ? Quelle gestion ?

• Quels services communs (documentation, formations, banques de recherches en psychiatrie, pré-expertise,…) mettre en place ou renforcer ?

- Comment assurer une animation, une coordination et meilleur suivi des actions au niveau national ?

Cette commission a été marquée par son caractère interdisciplinaire. Y participaient en effet :

1 Représentant des familles, 8 Psychiatres, 4 Chercheurs INSERM, 5 Infirmiers, 2 Psychologues, 2 Médecins inspecteurs DASS*.

La recherche doit se faire dans tous les lieux de soins cliniques. Cela implique naturellement chaque hôpital qui fait intervenir un certain nombre de pratiques qu'il faut connaître et mettre en relation avec d'autres, mais aussi les soins ambulatoires ainsi que les activités de prévention et de réhabilitation.

L'évaluation est une dimension essentielle au sein de laquelle il est important de différencier plusieurs plans : celui du progrès des connaissances et de la qualité qui concerne directement les cliniciens et celui de l'évaluation "économique", type PMSI, qui concerne la régulation des dépenses.

Faire de la recherche est une obligation éthique. La recherche est une façon rationnelle de réfléchir sur son métier. Le psychiatre se doit de faire évoluer les connaissances sur la maladie mentale et les thérapeutiques.

La recherche fait partie intégrante du soin de qualité. La France a joué un rôle de pionnier concernant l'activité de secteur. Aujourd'hui, elle commence à être en retard par rapport aux pays scandinaves. Dans d'autre pays moins idéologiques, les psychiatres ont été capables d'évaluer des pratiques innovantes. Les travaux de recherche, c'est aussi une façon de dégager des évidences pour pouvoir les implanter dans la pratique.

En recherche, il n'y a pas de sujet tabou. On peut faire de la recherche en psychiatrie biologique, en psychothérapie, en psychanalyse. Le sujet dépendra des pratiques mais il n'y a pas d'approche exclusive. Dans le travail d'un clinicien, il peut y avoir des hypothèses, une méthode, une confrontation entre pairs.

Tout clinicien devrait pouvoir bénéficier d'une formation à la recherche, notamment par la recherche. Le rapport que l'on a au savoir n'est plus le même. La recherche introduit plus de souplesse par rapport au savoir et la possibilité de le remettre en question

La recherche exige une collaboration étroite avec le patient et sa famille. Le temps est révolu où le praticien faisait de la recherche en catimini sans relation avec le patient, en hôpital.

La recherche ne peut se faire sans relations entre cliniciens et chercheurs. Il y a souvent un fossé très large entre les chercheurs professionnels, les cliniciens et les familles. Les chercheurs doivent pouvoir faire passer le bien fondé de leurs recherches. Réciproquement, il est indispensable que les cliniciens puissent se tourner vers les chercheurs.

L'investissement de nombreux chercheurs dans les lieux de soins aurait sans doute également des effets bénéfiques sur la politique de l'INSERM.

Différentes difficultés et contraintes ont été rappelées :

Certaines sont associées à la spécialité :

• La psychiatrie se trouve à la confluence des sciences humaines, sociales et biologiques. Cela introduit différents niveaux d'approches, données et une nécessaire réflexion sur les interactions et les limites d'action de chacun des domaines. Les possibilités d'information réciproque et de travail en commun doivent être développées.

• Une recherche de type CNRS, telle qu'elle a pu être orientée par l'INSERM en médecine, y est particulièrement inadaptée
• Il est difficile de publier en psychiatrie (le langage psychiatrique s'exporte mal, il n'est pas toujours évident de passer du français à l'anglais) ; l'évaluation du travail de chercheur ne peut se faire comme en gastro-entérologie.
• Le système d'information en psychiatrie est limité. La part prévention - recherche est absente et devrait en faire partie.

D'autres tiennent à l'organisation professionnelle :

• Il existe un décalage entre les missions de secteur et les missions telles qu'elles apparaissent dans les statuts.
• L'exploitation de la recherche demande des disponibilités. Il faut que les personnes qui font de la recherche aient un temps protégé. La recherche est encore vécue comme un luxe. Il faut du temps pour réaliser un projet. Les ratios d'encadrement devraient conçus en fonction des programmes de recherche.

Plusieurs problèmes ont été particulièrement rencontrés avec les PHRC :

• Celui de la valorisation de la psychiatrie au niveau des autres disciplines

• Celui de la faiblesse méthodologique de projets dont la thématique était intéressante. Les collaborations cliniciens-chercheurs devraient s'inscrire en amont , avant que les cliniciens ne déposent des projets déficients sur le plan méthodologique.
• Celui de l'Information et de la Documentation. Les programmes multi sites sont encouragés. Mais comment contacter d’autres équipes qui seraient intéressées à une recherche qu’on veut lancer ? Dans les appels d'offres, on pourrait stipuler que l'on peut demander une recherche bibliographique. Mais à qui : bibliothèque universitaire, INSERM, autre structure documentaire ?

Il existe une quasi-exclusion des psychiatres libéraux des programmes de recherche. Il y a certes une question de disponibilité qui se pose dans l'absolu mais le problème se pose d'abord au niveau des appels d'offres ("hospitaliers", ce qui ne correspond pas à l'organisation moderne des soins en psychiatrie) et en terme de rétribution du travail de recherche.

Ces difficultés et les retards qui les accompagnent ne doivent pas faire oublier une très grande évolution. Par exemple, 122 secteurs ont participé à une recherche collaborative. Cette recherche n'aurait pas pu être menée il y a vingt ans. Il y aussi une demande qui a beaucoup progressé. Des outils professionnels se sont mis en place ("Pour la Recherche", "Psydoc-France".). Il y a manifestement une volonté de la part de l'INSERM et de la DGS d'avancer même si l'on peut regretter que ce mouvement ne soit pas plus rapide et qu'il ne mette a disposition pratiquement aucun moyen.

Jusqu'ici, la recherche clinique ne s'est développée pratiquement que dans les services universitaires. Si l'on veut créer une dynamique d'évaluation et à un moment où les prises en charge ambulatoires et les articulations entre intervenants sont au centre du dispositif de soin, tous les acteurs de la psychiatrie doivent être concernés.

Les libéraux (psychiatres et médecins généralistes) et médico-sociaux doivent être associés aux praticiens de secteur public, ainsi que les infirmiers et les psychologues.

L'implication directe des familles et des patients fait également partie des évolutions indispensables.

Ce développement peut s'appuyer sur différentes incitations et quelques moyens

• inclusion systématique, dans l'initiation des programmes innovants, de leur évaluation
• inclusion des activités de recherche dans les indicateurs d'activité des services et leur prise en compte
• ouverture de postes, mise à disposition de temps pour les cliniciens désirant faire de la recherche évaluative, allocation de ressources pour que les personnes puissent être remplacées
• rétribution du travail des libéraux par vacations avec une articulation à une structure agrée recherche et à une structure gestion.

Les problèmes de formation peuvent être résolus de différentes façons complémentaires :

• participation à des recherches encadrées par des équipes compétentes qui ont un véritable devoir de formation dans ce domaine
• Diplômes universitaires avec mémoire sur un projet de recherche
• Utilisation optimale de "Pour la Recherche" et "Psydoc-Fr"

• renforcement de la collaboration cliniciens - chercheurs

• Par une information de base sur les domaines particuliers
• En organisant avant les appels d'offres des réunions entre méthodologistes et cliniciens pour les inciter à collaborer sur certains projets

• Par la possibilité de stages de 3 mois dans les unités ou de 3 demi-journées par semaine pendant un an

• ouverture de "contrats de définition" d'un an, encadrés et précédant pour les équipes l'inscription dans des projets plus ambitieux

La bibliographie représente un problème méthodologique important.

• L'accès à l'information devrait d'abord être considéré comme un placement et pas comme le dernier accessoire. On n'imagine pas l'ampleur du désastre actuel dans ce domaine en psychiatrie.
• Il faut obtenir la présence de personnel spécialisé en documentation dans les C.H.S. ce qui suppose statut et formation. Il y a besoin également de matériel.

• les services actuels de documentation sont réservés aux psychiatres publics. Il faudrait favoriser la création d'un service commun de documentation pour les autres catégories : libéraux, médico-sociaux (exemple de Toxibase). Il s'appuierait sur les procédures de recherche électronique (Psydoc-Fr et bases internationales) et sur les structures locales qui devraient devenir de véritables relais documentaires ouverts aux différentes équipes de santé mentale, quelque soit leur statut institutionnel.

Comment organiser une coordination et une animation nationales ? On souffre un peu de l'éparpillement INSERM, CNRS, DGS, MIRE, .

• une cellule de proposition et de suivi pourrait être créée. Elle serait chargée d'une fonction d'observatoire et de l'organisation de Journées nationales de la recherche clinique en santé mentale à la mise en œuvre desquelles la FFP est prête à apporter son concours.

• Une reconnaissance de la recherche clinique comme une priorité éthique qui fait partie intégrante du soin
• L'utilisation de tous les moyens structurels et réglementaires pour transformer cette idée en réalité concrète
• La prise de conscience, à l'instar de ce qui se passe dans d'autres secteurs, que la recherche est un véritable investissement économique en plus de la production de connaissances qu'elle génère..

Compte rendu du Dr Jean-Michel THURIN

* Participants à l'atelier : Mme M.-C. Aubrée-Jour, Dr M. Botbol, Mme A. Caria, F. Casadebaig, Pr J.-M. Danion, Dr A. Dazord, Mr B. Escaig, Mr C. Gespert,. Dr J. Glikman, Dr C. Gravelat, Mme C. Grolleau, Dr A. Haeringer-Cholet, Dr Y. Halimi, Pr J.P. Lépine, Mme G. Mondière-Lequin, Mme R. Pansard, Mme C. Polge, Mme Dr N. Quemada, Mme M. Raimond, Dr P. Thomas, Dr J.-M. Thurin, Mr J. Volant,

B. Escaig : l'UNAFAM est très attachée à la qualité des soins. La recherche doit se faire dans les lieux de soins cliniques. Chaque hôpital fait intervenir un certain nombre de pratiques qu'il faut connaître et mettre en relation avec d'autres.

Comment imaginer que cette recherche clinique sur les pratiques puisse démarrer ? Dans le nord, 40 secteurs de psychiatrie adulte sur 41 sont en dehors des circuits traditionnels de la recherche.

J.M. Danion : importance de la présence de B. Escaig qui représente l'UNAFAM. La recherche doit se faire en collaboration étroite avec le patient et sa famille. Le temps est révolu où le praticien faisait de la recherche en catimini sans relation avec le patient, en hôpital.

La loi Huriet a permis que cela évolue. Pour le clinicien, il y a une obligation éthique de faire de la recherche. Le psychiatre se doit, à sa mesure, de faire évoluer les connaissances sur la maladie mentale et ses thérapeutiques.

On ne peut pas faire de la recherche par dilettantisme. Même le clinicien qui participe doit être averti de toutes les contraintes de la recherche. Si un service se donne comme priorité de faire de la recherche, alors il faut en tirer les conséquences.

M. Cl Aubray : Connaître les filières et les réseaux, que l'on soit médecin ou infirmier.

JM. Thurin : cela fait partie des fonctions de "Pour la Recherche" et "Psydoc-Fr" mais cela est peut être insuffisamment connu

A. Dazord : pour avoir côtoyé pendant 15 ans des cliniciens en psychiatrie, c'est une recherche qui ne peut se faire sans relation entre cliniciens et chercheurs. Il y a différentes contraintes et difficultés :

• le temps : l'exploitation de la recherche demande des disponibilités ;

• il est difficile de publier en psychiatrie (le langage psychiatrique s'exporte mal, il n'est pas toujours évident de passer du français à l'anglais) ;

• l'évaluation du travail de chercheur ne peut se faire comme en gastro-entérologie.

J.M. Danion : un service fait des choix. Il faut que les personnes qui font de la recherche aient un temps protégé. En deçà de 3 ou 4 demi-journée, le PH n'est pas productif.

Chemere (Créteil) : on nous demande d'exploiter des molécules sur les patients. Quid de l'orientation psychanalytique ? Il faut adhérer à la démarche avant de se rendre disponible.

J.M. Danion : La France a joué un rôle de pionnier concernant l'activité de secteur. Aujourd'hui, on commence à être en retard par rapport aux pays scandinaves. Dans d'autre pays moins idéologiques, les psychiatres ont été capables d'évaluer des pratiques innovantes. Un des drames, c'est que l'on a passé trop de temps dans des débats purement idéologiques. En recherche, il n'y a pas de sujet tabou. On peut faire de la recherche en psychiatrie biologique, en psychothérapie, en psychanalyse. On ne peut montrer du doigt telle ou telle recherche.

Pendant que nous nous battions idéologiquement, nous n'avons pas exporté.

A. Dazord : l'essentiel est l'hypothèse de recherche

B. Escaig : la recherche a toujours un grand R. Certes, le métier de chercheur est un métier, mais il ne faut pas trop se prendre au sérieux : dans le travail d'un clinicien, il peut y avoir des hypothèses, une méthode, une confrontation entre pairs. Si quelqu'un utilise la psychanalyse, ce qui est une psychothérapie parmi d'autres, cela ne doit pas empêcher qu'il y ait exposition des hypothèses.

La recherche est une façon rationnelle de réfléchir sur son métier. Le sujet dépendra des pratiques : ceux qui ont une pratique analytique le feront dans ce domaine ; mais il n'y a pas d'approche exclusive. Au niveau des médicaments, il faut voir dans quelle mesure ils oorrespondent à une amélioration de la qualité des soins.

N. Quemada : la recherche clinique et l'évaluation des pratiques : s'agit-il de deux choses différentes ?

J.M. Danion : il existe une zone de recouvrement qui est l'innovation.

J.P. Lépine : la recherche évaluative apparaît dans un contexte de contrainte. La finalité est-elle économique ou de progression des connaissances ?

Concernant la recherche clinique dans une dimension d'innovation, il est exceptionnel que l'on prévoie dans le package l'évaluation des programmes. Si l'on veut qu'il y ait une recherche clinique, il faudrait envisager l'évaluation, dès le départ, de tout programme nouveau.

Prévention des conduites suicidaires, c'est une préoccupation qui a été introduite dès le départ. Les chercheurs recherchent la documentation. Il faudrait réunir tous ces gens. Les travaux de recherche, c'est aussi dégager des évidences pour pouvoir les implanter dans la pratique. Cela implique d'utiliser aussi les connaissances des sciences humaines, du management.

B. Escaig : dans mon domaine, celui de la physique, il n'est pas concevable qu'un projet passe sans que l'on se soucie de l'arrivée : des indicateurs d’évaluation sont définis par l’équipe promoteur du projet, dès la proposition de celui-ci.

Les équipes "projet" incluent la collaboration des gens de terrain et des chercheurs.

Il est sidérant de voir les projets à 5 ans de chaque service hospitalier : chaque projet est différent, sans recherche pour pouvoir suivre les indicateurs.

J.M. Danion : l'évaluation est une dimension essentielle. Il est important de différencier plusieurs plans d'évaluation : progrès des connaissances et de la qualité ; évaluation "économique".

C. Polge : on est tous confrontés au problème de l'impact factor. Il existe une liste de périodiques par discipline avec un chiffre. Une seule publication : les annales de psychologie médicale.

A. Dazord : évaluation de la qualité des travaux de recherche : à quoi cela sert de former des gens qui n'auront pas de poste ? Il y a le problème des axes prioritaires à l'INSERM qui concernent essentiellement la recherche fondamentale. L'INSERM a fait un contresens en faisant une recherche de type CNRS en médecine.

J.M. Danion : le fait qu'il y ait peu d'équipes est le reflet de la situation française.

J.P. Lépine : les voies classiques ne sont pas très favorables. Il y a une grande difficulté de la psychiatrie qui se trouve à la confluence des sciences humaines, sociales et biologiques. La possibilité de travail en commun en sciences humaines et sociales est peu développée. Internet peut produire de nouvelles ressources à ce niveau.

B. Escaig : le mouvement se fait en marchant. Si de nombreux chercheurs pouvaient s'investir dans les lieux de soins, on serait quand même plus forts pour exiger de l'INSERM qu'on n'attende pas éternellement les "bons psychiatres" pour les aider. Il faut arriver à faire démarrer les choses sur le terrain.

Quelles sont les difficultés, comment pouvons nous aider ?

F. Casadebaig : il y a quand même une très grande évolution. Nous avons lancé un appel à collaboration et 122 secteurs ont participé à cette recherche. Cette recherche n'aurait pas pu être menée il y a vingt ans. Il y a le problème du bénévolat qui peut avoir des effets sur la stabilité.

B. Escaig : il y a une bonne volonté pour aider. Que pouvons nous faire pour aider à se développer cette tendance qui naît ?

J.M. Danion : Il y a un fossé très large entre les chercheurs professionnels, les cliniciens et les familles. Le reproche qui est souvent fait aux chercheurs est de se préoccuper de questions ésotériques. Les chercheurs doivent pouvoir faire passer le bien fondé de leurs recherches. Il est indispensable que les cliniciens puissent se tourner vers les chercheurs.

B. Escaig : stage sabbatique, détachement dans une unité de recherche pendant 3 mois ? Comment faire ? Il pourrait exister des conventions avec le CNRS.

A. Caria : il y a une volonté politique. Les médecins, les psychologues et infirmiers : qu'en est-il de l'inscription dans leur statut du travail de recherche ? Il existe un décalage entre les missions de secteur et les missions telles qu'elles apparaissent dans les statuts.

J.P. Lépine : la recherche ne doit pas se faire simplement sur du bénévolat. Dans l'université, on peut faire une allocation de moyens. Il y a un blocage qui serait que la recherche, cela se fait après, en bénévolat.

La recherche devrait entrer dans les critères d'évaluation des services. Il devrait y avoir une allocation de ressources pour que les personnes puissent être remplacées.

A. Dazord : il existe un diplôme qui peut être acquis dans le cadre du D.U. de V. Kovess.

J.M. Danion : l'évaluation n'est pas une activité qui se fait aux dépens des soins. Toute recherche se déroule dans un cadre institutionnel. Il faut que, dans les tutelles, on comprenne que la recherche est un axe essentiel qui prend du temps. L'agence régionale doit prendre en compte la recherche dans ses critères d'évaluation. L'obligation éthique de faire de la recherche doit être plus clairement inscrite.

B. Escaig : il pourrait être utile que la DH dise que la recherche ne se fait pas aux dépens du soin mais qu'elle fait partie du soin. Dans l'industrie, on considérait autrefois la recherche comme un poste de dépense. Maintenant, on la met dans l'investissement et même dans le profit. Que le ministère souligne aux ARH la nécessaire mission de la recherche comme faisant partie du soin.

Habinger : le système d'information en psychiatrie est limité. La part prévention - recherche est absente et devrait en faire partie. L'évaluation n'est pas le PMSI. Le PMSI est un outil financier.

{Loraine} : Au sujet des PHRC, plusieurs problèmes ont été rencontrés : temps, valorisation de la psychiatrie au niveau des autres disciplines. Il faudrait des coordinations avec d'autres secteurs non HU. Il est indispensable de se doter d'un outil d'organisation locale.

B. Escaig : L’argent n’est pas que dans les PHRC, bien loin de là ! A l'hôpital d'Armentières, par exemple, pourquoi ne pourrait-t-on pas mettre annuellement 500 000 francs pour la recherche, alors qu’une somme de même ordre est dépensée pour subvenir à diverses associations ?

A. Dazord : à propos des PHRC, un axe qualité de vie serait à privilégier. On a trouvé, dans un précédent PHRC des thématiques intéressantes, mais sur le plan méthodologique les projets étaient faibles. C'est en amont qu'il faut inscrire les , avant que les cliniciens ne déposent des projets déficients sur le plan méthodologique.

J.M. Danion : favoriser l'existence de réseaux. Obtenir des résultats scientifiques mais aussi organiser des transferts d'expertise. Les services n'ont pas toujours la notion des contraintes très lourdes : hypothèses, déroulement de la recherche, exploitation des résultats.

N. Quemada : 3 écueils :

• le temps : le temps disponible et le temps reconnu. La recherche est vécue comme un luxe. Il faut du temps pour réaliser un projet.
• Les problèmes de communication entre familles, cliniciens, chercheurs et patients.
• Les terminologies : attention de ne pas confondre l'évaluation des pratiques en recherche et celle type PMSI.

A. Dazord : besoin d'organisation locale. La communication, cela doit être possible de mettre les gens en relation. Il existe un faible nombre de chercheurs en santé mentale.

J.P. Lépine : la France a du retard comme elle en avait en santé publique.

A. Dazord : concernant la recherche en psychiatrie, aux Etats-Unis une partie importante est effectuée dans les facultés de psychologie.

{Psychologue} : attente des chefs de secteur qu'il y ait une implication des psychologues dans la production de certains travaux. Petites recherches locales qui pourraient s'agglutiner. Mieux utiliser aussi les compétences des infirmiers (infirmiers de recherche). Depuis quelques années les infirmiers reçoivent un enseignement à l'évaluation et à la recherche.

Il faudrait arriver à ce que tous les acteurs soient formés.

M. Botbol : santé mentale et psychiatrie, ce n'est pas la même chose. Il y a la nécessité d'une recherche spécifique en psychiatrie.

? A propos des infirmiers, il existe en France une dévalorisation par rapport à ce qui se passe aux États unis où ils peuvent passer une thèse. Si l'équipe infirmière ne participe pas à la recherche, il n'y a pas de recherche possible.

J.M. Danion : la participation des infirmiers suppose une décharge des soins pour le jour de la recherche. En psychiatrie universitaire, tout le monde n'en fait pas mais ceux qui en font ont le moyen de le faire.

B. Escaig : on subventionne bien, dans le domaine de la recherche appliquée aux industries manufacturières quelques 800 bourses par an (conventions CIFRE), sans que l’on trouve cela extraordinaire. Pourquoi pas un effort de même ordre dans la recherche clinique ? en psychiatrie ? Ce sont des fonctionnements dont nous n'avons pas l'habitude. Ce n'est pas un problème d'argent. Le point stratégique serait d’avoir le concours des ARH.

J.M. Danion : il faut que les équipes identifient une "priorité recherche".

Tutelle : il faut que la communauté s'organise. il n'y a pas de ligne budgétaire concrète pour les non CHU.

P. Thomas (CHU Lille) : au niveau du PHRC, ce qui est encouragé, ce sont les programmes multi sites. Mais comment contacter d’autres équipes qui seraient intéressées à une recherche qu’on veut lancer ? Dans les appels d'offres, on pourrait stipuler que l'on peut demander une recherche bibliographique, par exemple. Mais à qui ? bibliothèque universitaire, INSERM ?

B. Escaig : Lorsque la CEE a voulu favoriser la recherche collective en PME/PMI, le problème de trouver des sociétés partenaires en Europe était un peu du même type. La CEE a organisé alors une messagerie de demandes de partenaires, un peu comme une "agence de mariage". La FFP pourrait prendre une initiative analogue : diffuser les demandes de partenaires d’une équipe désirant aborder une recherche clinique déterminée.

Une bonne solution aussi est celle des contrats de définition : budgets limités qui permettent un temps d'élaboration et que les projets puissent être accompagnés.

Est-ce l'hôpital qui doit financer ou bien des appels d'offres extérieurs ? Est-ce que les crédits sont suffisants au niveau des hôpitaux ?

Si la budgétisation est locale, qui va faire l'évaluation du projet ?

M. Botbol : il faudrait aussi que les ratios d'encadrement soient aussi conçus en fonction des programmes de recherche. S'il n'y a pas d'internes, que fait-on ?

C. Polge : la bibliographie représente un problème méthodologique important.

• Il faudrait d'abord que l'accès à l'information soit considéré comme un placement et pas comme la dernière roue du carrosse. On n'imagine pas l'ampleur du désastre actuel dans ce domaine en psychiatrie.
• Il faut obtenir la présence de personnel spécialisé en documentation dans les C.H.S. ce qui suppose statut et formation. Il y a besoin également de matériel.
• les services actuels de documentation sont réservés aux psychiatres publics. Il faudrait favoriser la création d'un service commun de documentation pour les autres catégories : libéraux, médico-sociaux (exemple de Toxibase). Il faudrait donc des services de documentation ouverts à cette recherche clinique diffuse et pas seulement réservés.

B. Escaig : un autre besoin qu'il faut faire aboutir est celui de : Journées nationales de la recherche en psychiatrie. Conçues comme des Journées annuelles où les gens se retrouvent, elles pourraient avoir lieu dans le cadre de la Semaine de la Santé Mentale. La FFP pourrait être chargée de les organiser.

J.M. Danion : au niveau de l'INSERM, il y a quand même l'expression d'une certaine volonté.

A. Dazord : si l'INSERM ne faisait pas une politique de type CNRS …

C. Polge : il y a une volonté affichée de faire avancer les choses.

B. Escaig : comment assurer une coordination au niveau national ? On souffre un peu de l'éparpillement INSERM, CNRS, MIRE, DGS. Comment assurer une animation, une coordination et un suivi au niveau national ?

Rapprocher les universités et les hôpitaux : contrat de partenariat ? Cela implique que les ministères s'entendent. Il faut donc mettre sur pied une cellule de promotion des propositions : agence d'objectifs, mission de suivi ? Si l'on prend l'exemple de l'agence du sida, elle est interministérielle. Il faut régler les problèmes d'administration institutionnelle, constituer une liaison où les gens se parlent.

• il est important qu'il y ait une légitimité absolue de la recherche dans le temps de soin.
• Les évaluations à court et à long terme n'ont pas la même portée. En psychiatrie de l'enfant, il est intéressant de suivre les résultats à long terme.

JM. Thurin : les libéraux, couvrent un champ clinique très important,

• par son étendue (ouverture aux troubles graves de la personnalité, aux différents types de dépressions, aux dépendances, aux névroses),
• par la connaissance particulière de tout l'axe vécu individuel, situations dans lesquelles se produisent ou se renforcent les troubles, rôle de l'environnement comme facteur de risque ou de chance
• par la possibilité de suivre les processus pathologiques et les conditions de leur guérison

Ce champ clinique comprend de plus en plus aussi des patients en phase de réinsertion, les relations avec les familles.

Un problème important est celui de la disponibilité. Comment rétribuer le travail de recherche des libéraux ? Comment situer le niveau de reconnaissance institutionnelle ? Partenariat avec les unions régionales, avec les Sociétés savantes, des services universitaires ?

Si l'on veut faire reconnaître que c'est important, cela ne peut pas s'appuyer que sur du bénévolat.

N. Quemada : deux points semblent indispensables

• reconnaissance scientifique à ce niveau
• la recherche est un travail qui ne peut s'appuyer seulement sur du bénévolat.

J.M. Danion : comment arriver à ce que les mentalités changent ? Il est important que pour tout clinicien il y ait une formation à la recherche par la recherche. Le rapport que l'on a au savoir n'est plus le même. Le fait d'avoir fait de la recherche va introduire plus de souplesse par rapport au savoir et la possibilité de le remettre en question

J.P. Lépine : rappeler qu'il y a eu des progrès qui ont été faits en France et valoriser ce qui a été fait. Associer à la recherche la psychiatrie libérale et la médecine générale.