Recherche clinique en psychiatrie
autorisation de diffusion de l'INSERM ©
Médecin en Chef Louis CROCQ
Spécialiste du Service de Santé des Armées
Direction des Recherches Etudes et Techniques
Groupe « Biologie et Sciences Humaines »
Ministère de la Défense
26, boulevard Victor, 75996Paris-Armées
Prénom:
Date de naissance
Date de l'examen : ..................
Ce questionnaire strictement CONFIDENTIEL est destiné au médecin du service de sélection. Il ne sera pas communiqué à l'Administration. Répondez-y soigneusement.
Pour répondre, entourez au crayon, pour chaque question, la réponse OUI ou NON et, s'il y en a, les mots en GROS CARACTÈRES qui correspondent à votre cas.
Donnez aussi, en quelques mots, sur les lignes en pointillé les précisions demandées.
Ne laissez pas de questions sans réponse, quitte à répondre approximativement (âge de votre père par exemple).
Indiquez sur la page suivante les maladies que vous avez eues, et précisez dessous à quel âge vous les avez eues, le heu où elles ont été traitées (à domicile, hospitalisé, en clinique, en sanatorium, en cure, etc.) et la durée de l'hospitalisation ou de l'indisponibilité auxquelles elles ont éventuellement donné lieu.
| 1 - Rougeole, varicelle | OUI NON |
| 2 - Scarlatine | OUI NON |
| 3 - Oreillons | OUI NON |
| 4 - Angines | OUI NON |
| 5 - Otites | OUI NON |
| 6 - Mastoïdite | OUI NON |
| 7 - Troubles oculaires | OUI NON |
| 8 - Portez-vous des lunettes ? | OUI NON |
| 9 - Bronchite | OUI NON |
| 10 - Pleurésie | OUI NON |
| 11 - Pneumonie | OUI NON |
| 12 - Asthme | OUI NON |
| 13 - Tuberculose pulmonaire | OUI NON |
| 14 - Tuberculose autre que pulmonaire (osseuse, cutanée) | OUI NON |
| 15 - Maladie de cœur | OUI NON |
| 16 - Hypertension | OUI NON |
| 17 - Mlaadie des reins | OUI NON |
| 18 - Maladies de l'estomac | OUI NON |
| 19 - Maladies de l'intestin | OUI NON |
| 20 - Maladie de foie - jaunisse | OUI NON |
| 21 - Diabète | OUI NON |
| 22 - Obésité | OUI NON |
| 23 - Troubles endocriniens | OUI NON |
| 24 - Urticaire - Eczéma | OUI NON |
| 25 - Rhumatisme | OUI NON |
| 26 - Méningite | OUI NON |
| 27 - Encéphalite | OUI NON |
| 28 - Paralysie (poliomyélite ou autre) | OUI NON |
| 29 - Epilepsie | OUI NON |
| 30 - Dépression nerveuse | OUI NON |
| 31 - Asphyxie - intoxication au gaz | OUI NON |
| 32 - Accidents de vaccination | OUI NON |
| 33 - Autres maladies | OUI NON |
| âge | lieu | durée | ||
| 34 - Ablation des amygdales et végétations | OUI NON | |||
| 35 - Appendicite | OUI NON | |||
| 36 - Péritonite | OUI NON | |||
| 37 - Fracture d'un membre (précisez lequel) | OUI NON | |||
| 38 - Fracture de la colonne vertébrale | OUI NON | |||
| 39 - Fracture du crâne | OUI NON | |||
| 40 - Autres fractures (précisez) | OUI NON | |||
| 41 - Traumatisme crânien sans fracture | OUI NON | |||
| 42 - Luxations, foulures | OUI NON | |||
| 43 - Brûlures | OUI NON | |||
| 44 - Autres opérations
(abcès, poumon, cœur, etc.) | OUI NON | |||
| 45 - Hernie, phymosis, ovaire, etc. | OUI NON |
| 46 - Avez-vous souvent manqué l'école ou le travail pour maladie ? | OUI NON |
| 47 - Avez-vous changé de métier ou d'études pour raison de santé ? | OUI NON |
| 48 - Avez-vous dû suivre un régime alimentaire ? | |
| 49 - Avez-vous consulté un médecin depuis un an ? | OUI NON |
Si oui, combien de fois ? ........ pourquoi? | |
| 50 - Avez-vous un traitement actuellement ? | OUI NON |
|
Lequel ? ......................................................... | |
| 51 - Ressentez-vous des troubles actuellement ? (fatigue, mémoire, instabilité) ................................................. | OUI NON |
Lesquels ? ................................................... | |
| 52 - Etes-vous pensionné ? (guerre, travail, accident) | OUI NON |
Pour quelle affection ?..................... A quel taux d'invalidité ?......... |
53 - A quel âge avez-vous été réglée ?
54 - Qui vous avait prévenue ? (mère, sœur, camarade)
55 - Avez-vous eu des troubles des règles (retard, avance, douleur) ?
56 - Avez-vous suivi un traitement pour troubles des règles ? OUI NON
57 - Le cas échéant, vos grossesses et accouchements se sont-ils bien
déroulés ? OUI NON
58 - Etes-vous enceinte actuellement ? OUI NON
| 59 - Votre puberté s'est-elle faite normalement ? | OUI NON |
| 60 - Qui vous a parlé de ces questions (père, mère, frère, camarade) ?............................................. | |
| 61 - Avez-vous été ajourné ou réformé au service militaire pour motif médical ? Lequel ? | OUI NON |
| 62 - Avez-vous été hospitalisé pendant le service militaire ? | OUI NON |
| Pour quelle affection ?.......................................... |
| 63 - Vous a-t-on dit que vous aviez été gravement malade au moment de votre naissance ou dans votre petite enfance (avant 5 ans) ? | OUI NON |
| 64 - Avez-vous appris à marcher ou à parler avec du retard ? | OUI NON |
| 65 - Etes-vous ou avez-vous été: GAUCHER - AMBIDEXTRE ? | OUI NON |
| 66 - Avez-vous bégayé étant enfant (ou bégayez-vous encore) ? | OUI NON |
| 67 - Avez-vous présenté d'autres troubles du langage (dyslexie, défaut de prononciation) ? | OUI NON |
| 68 - Avez-vous eu des tics nerveux (mouvements involontaires) ? | OUI NON |
| 69 - Avez-vous été somnambule (marcher en dormant) ? | OUI NON |
| 70 - Parlez-vous la nuit pendant votre sommeil ? | OUI NON |
| - Avez-vous uriné au lit la nuit après l'âge de 5 ans ? | OUI NON |
| Si oui, jusqu'à quel âge ? | |
| 72 - Avez-vous eu des évanouissements ou des pertes de connaissance ? | OUI NON |
| 73 - Avez-vous eu des crises de nerfs ou des colères violentes ? | OUI NON |
| 74 - Avez-vous fait des fugues (se sauver de chez soi, d'un internat) ? | OUI NON |
| 75 - Avez-vous présenté des troubles sexuels ? (impuissance, frigidité, homosexualité, etc.) | OUI NON |
| 76 - Avez-vous des problèmes dans ce domaine ? | OUI NON |
| 77 - Avez-vous fait une (ou plusieurs) tentatives de suicide ? | OUI NON |
| 78 - Avez-vous été traité pour des troubles nerveux ? | |
| - hospitalisé en clinique ou à l'hôpital . | OUI NON |
| - en séjour en maison de repos | OUI NON |
| - en consultant un neuro-psychiatre ou un psychanalyste | OUI NON |
| - par votre médecin de famille | OUI NON |
| 79- Vous est-il arrivé de prendre des tranquillisants ou somnifères ? | OUI NON |
| 80 - Avez-vous fait un séjour en internat médico-pédagogique ou en centre de rééducation ? | OUI NON |
| 81 - Avez-vous passé un électro-encéphalogramme ? | OUI NON |
| 82 - Avez-vous déjà passé des tests psychologiques, d'orientation ou autres ? ................................................... | OUI NON |
| 83 - Vous êtes-vous posé des problèmes sur votre équilibre psychologique? |
84 -
| en quelle année | à quel âge | cause du décès | |||
| Père | vivant | décédé | |||
| Mère | vivante | décédée | |||
| Grand-père paternel | vivant | décédé | |||
| Grand-mère paternelle | vivante | décédée | |||
| Grand-père maternel | vivant | décédé | |||
| Grand-mère maternelle | vivante | décédée | |||
| Frères ou soeurs décédés | |||||
| 85 - Savez-vous, si dans votre famille, des parents proches (PERE, MERE, FRERE ou SOEUR, GRANDS-PARENTS) ont eu une des maladies suivantes (entourez le mot) et si oui, précisez qui sur les pointillés ? : | |||||
| P | M | F | S | GP | |
| Tuberculose ........ | |||||
| Maladie de cœur .... | |||||
| Hypertension ....... | |||||
| Maladie rénale ...... | |||||
| Cancer ............. | |||||
| Rhumatismes ....... | |||||
| Diabète ............ | |||||
| Maladies du foie ..... | |||||
| Ulcère d'estomac .... | |||||
| Asthme ............ | |||||
| Autres maladies ....... | |||||
| P | M | F | S | GP | |
| Epilepsie, convulsions | |||||
| Paralysie .......... | |||||
| Méningite, encéphalite | |||||
| Dépression nerveuse | |||||
| Troubles caractériels | |||||
| Retard mental ....... | |||||
| Troubles de la parole | |||||
| Alcoolisme ........ | |||||
| Eczéma, urticaire ... | |||||
| 86 - Une personne de votre proche famille a-t-elle été soignée dans un hôpital ou une clinique pour une maladie mentale ou nerveuse ? ... | OUI NON | ||||
| Qui ?.............................. pourquoi ? ............................................. | |||||
| 87 - Une personne de votre proche famille a-t-elle été soignée à la maison pour des troubles nerveux ? | OUI NON | ||||
| Qui ?........................... pourquoi ? | |||||
| 88 - Y a-t-il eu des suicides ou des tentatives dans votre famille ? | OUI NON | ||||
| 89 - Un membre de votre famille a-t-il été réformé du service militaire pour trouble mental ou caractériel ? . | OUI NON |
Dernière mise à jour : vendredi 5 avril 2002 18:11:11 Dr Jean-Michel Thurin
| 
|