Recherche clinique en psychiatrie




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LES QUESTIONNAIRES DANS LA RECHERCHE EN PSYCHIATRIE CLINIQUE

Médecin en Chef Louis CROCQ
Spécialiste du Service de Santé des Armées
Direction des Recherches Etudes et Techniques
Groupe « Biologie et Sciences Humaines »
Ministère de la Défense
26, boulevard Victor, 75996Paris-Armées


EXEMPLE DE QUESTIONNAIRE MEDICAL


NOM:

Prénom:

Date de naissance

Date de l'examen : ..................

Ce questionnaire strictement CONFIDENTIEL est destiné au médecin du service de sélection. Il ne sera pas communiqué à l'Administration. Répondez-y soigneusement.

Pour répondre, entourez au crayon, pour chaque question, la réponse OUI ou NON et, s'il y en a, les mots en GROS CARACTÈRES qui correspondent à votre cas.

Donnez aussi, en quelques mots, sur les lignes en pointillé les précisions demandées.

Ne laissez pas de questions sans réponse, quitte à répondre approximativement (âge de votre père par exemple).


ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX PERSONNELS

Indiquez sur la page suivante les maladies que vous avez eues, et précisez dessous à quel âge vous les avez eues, le heu où elles ont été traitées (à domicile, hospitalisé, en clinique, en sanatorium, en cure, etc.) et la durée de l'hospitalisation ou de l'indisponibilité auxquelles elles ont éventuellement donné lieu.

A - MALADIES :

1 - Rougeole, varicelleOUI   NON
2 - Scarlatine OUI   NON
3 - Oreillons OUI   NON
4 - Angines OUI   NON
5 - Otites OUI   NON
6 - Mastoïdite OUI   NON
7 - Troubles oculaires OUI   NON
8 - Portez-vous des lunettes ? OUI   NON
9 - Bronchite OUI   NON
10 - Pleurésie OUI   NON
11 - Pneumonie OUI   NON
12 - Asthme OUI   NON
13 - Tuberculose pulmonaire OUI   NON
14 - Tuberculose autre que pulmonaire (osseuse, cutanée)OUI   NON
15 - Maladie de cœurOUI   NON
16 - HypertensionOUI   NON
17 - Mlaadie des reinsOUI   NON
18 - Maladies de l'estomacOUI   NON
19 - Maladies de l'intestinOUI   NON
20 - Maladie de foie - jaunisseOUI   NON
21 - DiabèteOUI   NON
22 - ObésitéOUI   NON
23 - Troubles endocriniensOUI   NON
24 - Urticaire - EczémaOUI   NON
25 - RhumatismeOUI   NON
26 - MéningiteOUI   NON
27 - EncéphaliteOUI   NON
28 - Paralysie (poliomyélite ou autre)OUI   NON
29 - EpilepsieOUI   NON
30 - Dépression nerveuseOUI   NON
31 - Asphyxie - intoxication au gazOUI   NON
32 - Accidents de vaccinationOUI   NON
33 - Autres maladiesOUI   NON


B - BLESSURES ET INTERVENTIONS CHIRURGICALES

(Précisez) ...................

   âge       lieu      durée   
34 - Ablation des amygdales
et végétations
OUI   NON
35 - AppendiciteOUI   NON
36 - PéritoniteOUI   NON
37 - Fracture d'un membre
(précisez lequel)
OUI   NON
38 - Fracture de la colonne vertébraleOUI   NON
39 - Fracture du crâneOUI   NON
40 - Autres fractures (précisez)OUI   NON
41 - Traumatisme crânien sans fractureOUI   NON
42 - Luxations, fouluresOUI   NON
43 - BrûluresOUI   NON
44 - Autres opérations
(abcès, poumon, cœur, etc.)
OUI   NON
45 - Hernie, phymosis, ovaire, etc.OUI   NON

C - AUTRES RENSEIGNEMENTS SUR VOTRE SANTÉ:

46 - Avez-vous souvent manqué l'école ou le travail pour maladie ? OUI   NON
47 - Avez-vous changé de métier ou d'études pour raison de santé ? OUI   NON
48 - Avez-vous dû suivre un régime alimentaire ?
49 - Avez-vous consulté un médecin depuis un an ?OUI   NON

Si oui, combien de fois ? ........ pourquoi?
50 - Avez-vous un traitement actuellement ? OUI   NON

Lequel ? .........................................................
51 - Ressentez-vous des troubles actuellement ? (fatigue, mémoire, instabilité) ................................................. OUI   NON

Lesquels ? ...................................................
52 - Etes-vous pensionné ? (guerre, travail, accident) OUI   NON

Pour quelle affection ?..................... A quel taux d'invalidité ?.........

Pour les jeunes filles et les femmes :

53 - A quel âge avez-vous été réglée ?
54 - Qui vous avait prévenue ? (mère, sœur, camarade)
55 - Avez-vous eu des troubles des règles (retard, avance, douleur) ?
56 - Avez-vous suivi un traitement pour troubles des règles ?       OUI   NON
57 - Le cas échéant, vos grossesses et accouchements se sont-ils bien déroulés ?       OUI   NON
58 - Etes-vous enceinte actuellement ?       OUI   NON

Pour les jeunes gens :

59 - Votre puberté s'est-elle faite normalement ? OUI   NON

60 - Qui vous a parlé de ces questions (père, mère, frère, camarade) ?.............................................
61 - Avez-vous été ajourné ou réformé au service militaire pour motif médical ? Lequel ? OUI   NON
62 - Avez-vous été hospitalisé pendant le service militaire ? OUI   NON
Pour quelle affection ?..........................................

Pour les candidats des deux sexes :

63 - Vous a-t-on dit que vous aviez été gravement malade au moment de votre naissance
ou dans votre petite enfance (avant 5 ans) ?
OUI   NON
64 - Avez-vous appris à marcher ou à parler avec du retard ? OUI   NON
65 - Etes-vous ou avez-vous été: GAUCHER - AMBIDEXTRE ? OUI   NON
66 - Avez-vous bégayé étant enfant (ou bégayez-vous encore) ? OUI   NON
67 - Avez-vous présenté d'autres troubles du langage (dyslexie, défaut
de prononciation) ?
OUI   NON
68 - Avez-vous eu des tics nerveux (mouvements involontaires) ? OUI   NON
69 - Avez-vous été somnambule (marcher en dormant) ? OUI   NON
70 - Parlez-vous la nuit pendant votre sommeil ? OUI   NON
- Avez-vous uriné au lit la nuit après l'âge de 5 ans ? OUI   NON
Si oui, jusqu'à quel âge ?
72 - Avez-vous eu des évanouissements ou des pertes de connaissance ?OUI   NON
73 - Avez-vous eu des crises de nerfs ou des colères violentes ? OUI   NON
74 - Avez-vous fait des fugues (se sauver de chez soi, d'un internat) ? OUI   NON
75 - Avez-vous présenté des troubles sexuels ? (impuissance, frigidité, homosexualité, etc.) OUI   NON
76 - Avez-vous des problèmes dans ce domaine ? OUI   NON
77 - Avez-vous fait une (ou plusieurs) tentatives de suicide ? OUI   NON
78 - Avez-vous été traité pour des troubles nerveux ?
- hospitalisé en clinique ou à l'hôpital .OUI   NON
- en séjour en maison de repos OUI   NON
- en consultant un neuro-psychiatre ou un psychanalyste OUI   NON
- par votre médecin de famille OUI   NON
79- Vous est-il arrivé de prendre des tranquillisants ou somnifères ? OUI   NON
80 - Avez-vous fait un séjour en internat médico-pédagogique ou en
centre de rééducation ?
OUI   NON
81 - Avez-vous passé un électro-encéphalogramme ? OUI   NON
82 - Avez-vous déjà passé des tests psychologiques, d'orientation ou autres ? ...................................................OUI   NON
83 - Vous êtes-vous posé des problèmes sur votre équilibre psychologique?

ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX

84 -
en quelle année à quel âge cause du décès
Père vivant décédé
Mère vivante décédée
Grand-père paternel vivant décédé
Grand-mère paternelle vivante décédée
Grand-père maternel vivant décédé
Grand-mère maternelle vivante décédée
Frères ou soeurs décédés
85 - Savez-vous, si dans votre famille, des parents proches (PERE, MERE, FRERE ou SOEUR, GRANDS-PARENTS) ont eu une des maladies suivantes (entourez le mot) et si oui, précisez qui sur les pointillés ? :
PMFSGP
Tuberculose ........
Maladie de cœur ....
Hypertension .......
Maladie rénale ......
Cancer .............
Rhumatismes .......
Diabète ............
Maladies du foie .....
Ulcère d'estomac ....
Asthme ............
Autres maladies .......
PMFSGP
Epilepsie, convulsions
Paralysie ..........
Méningite, encéphalite
Dépression nerveuse
Troubles caractériels
Retard mental .......
Troubles de la parole
Alcoolisme ........
Eczéma, urticaire ...
86 - Une personne de votre proche famille a-t-elle été soignée dans un
hôpital ou une clinique pour une maladie mentale ou nerveuse ? ...
OUI   NON
Qui ?.............................. pourquoi ? .............................................
87 - Une personne de votre proche famille a-t-elle été soignée à la
maison pour des troubles nerveux ?
OUI   NON
Qui ?........................... pourquoi ?
88 - Y a-t-il eu des suicides ou des tentatives dans votre famille ?OUI   NON
89 - Un membre de votre famille a-t-il été réformé du service militaire
pour trouble mental ou caractériel ? .
OUI   NON


Dernière mise à jour : vendredi 5 avril 2002 18:11:11

Dr Jean-Michel Thurin