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FACY, F.CASADEBAIG, JM THURIN Sous la direction de D. WIDL…CHER, Directeur de l'unitŽ INSERM U302 CONVENTION ENTRE LA MISSION INTERMINISTERIELLE RECHERCHE EXPERIMENTATION ET L'INSTITUT NATIONAL DE LA SANTE ET DE LA RECHERCHE MEDICALE I- Contexte de la recherche : objectifs et mŽthodologie Les Žtudes dŽcennales menŽes par l'INSEE et le CREDES pour analyser les tendances de la consommation mŽdicale en fonction des donnŽes de morbiditŽ s'enrichissent progressivement d'apports complŽmentaires d'autres Žquipes de recherche, pour rentabiliser les investissement liŽs ˆ de telles enqutes et mieux rŽpondre aux attentes sociales. Le thme "santŽ mentale et ŽpidŽmiologie du bien-tre", retenu par la MIRE pour des analyses secondes de l'enqute de 1991-1992, a suscitŽ la mobilisation d'un groupe de chercheurs et de cliniciens autour de l'Žquipe d'ŽpidŽmiologie en santŽ mentale de l'INSERM U.302 "Psychopathologie et pharmacologie des dŽpendances". Trois directions d'Žtudes sont proposŽes : la prescription de neuroleptiques, les usages de psychotropes, l'expression du mal tre. Etude des sujets recevant une prescription de neuroleptiques La quasi totalitŽ des Žtudes ayant trait ˆ la pathologie mentale sŽvre portent, en France, sur l'analyse de patients ˆ partir des lieux de soins. En effet, la prŽvalence des maladies psychiatriques sŽvres est faible. La majoritŽ des Žtudes internationales situe la prŽvalence de la schizophrŽnie ˆ moins de 1%. Il s'ensuit qu'il est difficile de mener des Žtudes sur les malades mentaux ˆ partir de la population gŽnŽrale. Le nombre de personnes ˆ contacter, pour atteindre un nombre suffisant de malades et obtenir des rŽsultats fiables, dŽpasse les possibilitŽs matŽrielles de la plupart des Žquipes de chercheurs. L'enqute INSEE-CREDES offre l'opportunitŽ d'aborder, ˆ partir de la population gŽnŽrale, une population prŽsentant soit des diagnostics psychiatriques, soit une consommation de mŽdicaments, les neuroleptiques, qui sont plus spŽcialement destinŽs aux sujets prŽsentant une pathologie neurologique ou psychiatrique. Elle permet en consŽquence de comparer ces sujets de la population gŽnŽrale ˆ des sujets suivis dans des lieux de soins spŽcialisŽs et plus spŽcialement, de comparer ˆ des patients schizophrnes, ‰gŽs de 18 ˆ 64 ans, ŽtudiŽs par l'UnitŽ 302 de l'INSERM depuis 1993, avec le soutien du Groupe Franais d'EpidŽmiologie Psychiatrique (GFEP). LÕune des principales caractŽristiques de ces patients schizophrnes suivis en secteur de psychiatrie gŽnŽrale est la consommation de neuroleptiques : presque tous les patients de l'enqute (97%) prennent au moins un neuroleptique. Le premier objectif de lՎtude est de repŽrer dans lՎchantillon de la population franaise ŽtudiŽ les sujets prŽsentant un diagnostic de schizophrŽnie ou de psychose. Le deuxime objectif est de comparer par diagnostic les sujets prenant des neuroleptiques. Le troisime objectif est de comparer une population gŽnŽrale traitŽe par neuroleptique ˆ la population des schizophrnes suivis dans des secteurs de psychiatrie gŽnŽrale. Le questionnaire utilisŽ dans l'enqute INSERM a ŽtŽ conu pour pouvoir comparer les donnŽes de consommations de soins avec celles de l'enqute INSEE-CREDES, mais lÕinformation sur la prescription de mŽdicaments psychotropes reus par le patient est fournie par le psychiatre concernŽ dans lÕenqute INSERM, et il en est de mme pour les maladies. Dans lÕenqute INSEE-CREDES, il sÕagit dÕune auto-dŽclaration par le sujet interrogŽ. Recherche d'une typologie des usages de psychotropes (mŽdicaments, alcool et tabac), pris seuls ou associŽs, jusqu'ˆ la dŽpendance Dans le contexte gŽnŽral franais d'usages importants de produits psychotropes licites, en vente libre comme lÕalcool ou le tabac ou prescrits dans un contexte thŽrapeutique, il sÕagit dՎtudier la rŽpartition des diffŽrents usages dans les segments de la population gŽnŽrale, dÕanalyser les associations de produits, et de rechercher lÕexistence de typologie des usages. Le potentiel de description complte des comportements de consommation jusquՈ la dŽpendance sera testŽ pour une telle enqute en population gŽnŽrale. De plus, au delˆ de la description synthŽtique des comportements, le projet vise ˆ Žtudier la mise en relation des usages de substances psychotropes (prescrites ou non) avec un contexte de souffrance psychique et de besoins exprimŽs au niveau de la santŽ mentale. Une deuxime analyse se limite aux jeunes adultes (20-35 ans), pour lesquels les rŽsultats seront confrontŽs ˆ ceux dÕune Žtude faite en collaboration avec la CPAM auprs de consultants ayant bŽnŽficiŽ d'un bilan de santŽ. Cette comparaison devrait tester la reprŽsentativitŽ des sujets ayant un examen de santŽ par rapport ˆ une population gŽnŽrale et la validitŽ des corrŽlations au niveau de la graduation des usages de substances psychotropes (de l'expŽrience unique ˆ la rŽpŽtition rŽgulire), de leurs associations Žventuelles et des contextes spŽcifiques ˆ de jeunes adultes, qui permettent d'orienter des actions de prŽvention. Expression du mal tre en population gŽnŽrale : souffrance psychique, maladies mentales et somatiques associŽes, contexte des ŽvŽnements personnels et comportements de soin L'analyse des ŽlŽments concernant la santŽ mentale repose sur l'exploitation du questionnaire "anxiŽtŽ, sommeil, irritabilitŽ" de l'enqute. A partir des sujets dŽclarant des sympt™mes de mal tre ˆ des niveaux plus ou moins importants, un premier objectif est de dŽgager une typologie. La confrontation de cette typologie aux pathologies mentales dŽclarŽes par ailleurs doit permettre de juger de sa validitŽ globale. Cette analyse s'intgre dans une recherche plus globale des dŽterminants de l'expression du mal tre, mettant en jeu les donnŽes de morbiditŽ, de recours aux soins, les variables sociodŽmographiques ainsi que les donnŽes relatives aux ŽvŽnements de vie personnels. Il s'agit Žgalement de situer lÕinfluence de lÕexposition ˆ un ŽvŽnement marquant rŽcent ou dans l'enfance sur l'expression du mal tre et la consommation de psychotropes : les ŽvŽnements rŽcents seront analysŽs en recherchant des ŽvŽnements de lÕenfance ou des conditions affectives particulires (carences affectives du mme ordre que les situations actuelles ou susceptibles de crŽer des conditions de vulnŽrabilitŽ particulire). II- RŽsultats Premire Žtude : Sujets psychotiques et sujets consommateurs de neuroleptiques en population gŽnŽrale : comparaison avec une population schizophrne traitŽe (Casadebaig F., Philippe A., Ruffin D., Lecomte T.) Diagnostic de psychose dans lÕenqute INSEE-CREDES : rŽsultats et commentaires Dans l'enqute INSEE-CREDES, sur un effectif de 13188 personnes ‰gŽes de 18 ˆ 64 ans, on relve 40 personnes avec un diagnostic de psychose, soit une prŽvalence de 0,3%. Cette prŽvalence semble faible. Quelques hypothses peuvent tre Žmises ˆ ce sujet : De par le champ mme de lÕenqute, tout sujet hospitalisŽ Žchappe ˆ lՎtude, ce qui contribue aussi ˆ diminuer la prŽvalence des troubles psychotiques, mme si actuellement les sujets en h™pital temps plein ˆ un moment donnŽ sont minoritaires, environ le quart des sujets dÕune file active. Dans les enqutes de population, les sujets isolŽs sont les plus difficilement accessibles. Or les sujets psychotiques le sont souvent. La reconnaissance par les sujets de pathologies dont lÕacceptation est difficile peut tre une source de sous-dŽclaration. Certains sujets qui par exemple se sont dŽclarŽs dŽpressifs ou ont dŽcrit des troubles regroupŽs sous lÕentitŽ de sympt™mes nŽvrotiques auraient sans doute pu tre classŽs par un psychiatre dans une autre catŽgorie. Parmi les 40 sujets avec diagnostic de psychose, 19 ont une prescription de neuroleptique et 21 n'en ont pas. La proportion de sujets psychotiques non traitŽs par neuroleptique est Žtonnante. Il faut bien sžr avoir en tte les limites mŽthodologiques ŽnoncŽes plus haut. On relve que la diffŽrence de consommation de neuroleptique entre les deux groupes nÕest pas compensŽe par une consommation plus importante dÕautres classes de psychotropes : les sujets sous neuroleptique sont aussi ceux qui prennent davantage de mŽdicaments psychotropes autres. On constate que les sujets psychotiques traitŽs par neuroleptique sont aussi les plus suivis, aussi bien par les gŽnŽralistes que par les spŽcialistes. LÕincapacitŽ permanente, comparable chez les sujets psychotiques sans neuroleptique et chez ceux avec neuroleptiques, ne vient pas expliquer la diffŽrence de prise en charge entre les deux groupes. Le fait que les sujets psychotiques traitŽs par neuroleptique apparaissent les moins isolŽs est probablement une des explications dÕun meilleur suivi mŽdical ou dÕun suivi mŽdical mieux repŽrŽ dans lÕenqute. Consommation de neuroleptique dans lÕenqute INSEE-CREDES : rŽsultats et commentaires 138 personnes ont dŽclarŽ avoir acquis des neuroleptiques pendant l'enqute. Pour ces sujets, on trouve quatre groupes diagnostiques ˆ lÕorigine de ces prescriptions : 19 sujets (14%) avec un diagnostic de psychose, 66 sujets (48%) avec un diagnostic de dŽpression, 28 sujets (20%) avec un diagnostic de nŽvrose et 25 sujets (18%) avec un diagnostic de maladie somatique. Concernant la prescription de neuroleptique, plusieurs constatations se dŽgagent : Il faut dÕabord noter que la prescription de neuroleptique touche une partie faible de la population gŽnŽrale (1%), mais que cette prescription prŽsente un champ beaucoup plus large que la pathologie psychotique pour laquelle elle est a priori destinŽe et va au delˆ mme de la pathologie mentale. Pour des sujets ŽtudiŽs en secteur public de psychiatrie, la proportion recevant des neuroleptiques mais ne ressortissant pas du champ de la psychose est de 36%. Ils reprŽsentent 86% des sujets de lÕenqute INSEE-CREDES. LÕindication de neuroleptique dans un champ aussi large que celui trouvŽ ici, avec des tableaux fonctionnels un peu flous, peut poser problme. Dans des Žtats nŽvrotiques avec dŽcompensation dŽpressive sŽvre, lÕassociation antidŽpresseurŹ/Źneuroleptique est utilisŽe assez classiquement pendant des durŽes brves. De mme, certains neuroleptiques sont utilisŽs dans des pathologies alcooliques. Les troubles fonctionnels dŽclarŽs ici peuvent recouvrir dÕautres pathologies, Žventuellement mme somatiques, dont le sujet peut avoir du mal ˆ parler, comme le cancer par exemple, o le neuroleptique est parfois utilisŽ dans un r™le antalgique. Il faut souligner quÕil semble sÕagir dÕune consommation beaucoup plus ponctuelle dans le cas des sujets avec troubles somatiques. Le nombre moyen de bo”tes de neuroleptiques acquises pendant lÕenqute, s'il varie peu entre les groupes avec trouble mental (prs de 4 bo”tes), est par contre plus faible pour les sujets avec troubles somatiques (2,7 bo”tes). Il semble toutefois quÕil existe peu dÕindications thŽrapeutiques scientifiquement validŽes pour des usages aussi variŽs. Les neuroleptiques ont dans lÕensemble des effets secondaires sur la santŽ des sujets qui doivent rendre leur prescription particulirement ŽtudiŽe. SÕagit-il dÕun glissement des prescriptions de benzodiazŽpines vers les neuroleptiques? Si lÕon regarde les mŽdicaments psychotropes autres que neuroleptiques, on voit quÕils concernent avant tout les sujets avec troubles psychotiques ou les sujets dŽpressifs et sont prescrits de faon plus marginale pour les sujets avec troubles nŽvrotiques ou somatiques. Comparaison des schizophrnes suivis ˆ lÕINSERM et des sujets recevant un neuroleptique dans lÕenqute INSEE-CREDES La diversitŽ des diagnostics traitŽs par neuroleptique dans lÕenqute INSEE-CREDES entra”ne des caractŽristiques sociodŽmographiques et cliniques tout ˆ fait diffŽrentes de celles des patients schizophrnes suivis dans des secteurs publics de psychiatrie. Quand on compare les patients schizophrnes (Casadebaig et al. 1997) ˆ la population gŽnŽrale dans son ensemble, les patients schizophrnes ont plus de consultations tant chez le gŽnŽraliste que chez le spŽcialiste et Žgalement plus dÕhospitalisations au cours des six mois prŽcŽdant lÕenqute. A lÕinverse, si l'on compare les patients schizophrnes ˆ la population INSEE-CREDES prenant des neuroleptiques, ce sont ces derniers qui prŽsentent les prises en charges plus nombreuses. Si l'on compare les schizophrnes suivis en secteur aux seuls sujets de lÕenqute INSEE-CREDES prŽsentant des troubles psychotiques et traitŽs par neuroleptique, on relve davantage de traits parallles. Dans les deux cas, il sÕagit dÕune population plus masculine, plus jeune, avec une proportion importante de fumeurs. LÕincapacitŽ permanente nՎtait pas relevŽe comme telle chez les schizophrnes mais 50% dÕentre eux avaient une AAH et 21% une pension dÕinvaliditŽ. Toutefois, certaines diffŽrences sont ˆ noter. Elles concernent la vie familiale, beaucoup plus prŽsente parmi les sujets avec troubles psychotiques, lÕactivitŽ exerŽe qui est aussi beaucoup plus frŽquente pour eux, de mme que les consultations plus nombreuses tant chez le spŽcialiste que chez le gŽnŽraliste. Ces diffŽrences mŽriteraient toutefois si les effectifs Žtaient plus importants dՐtre pondŽrŽes par le sexe et lՉge. Conclusion de la premire Žtude LÕanalyse prŽsentŽe ici des sujets de lÕenqute INSEE-CREDES en population gŽnŽrale selon leur diagnostic ou leur consommation de neuroleptique prŽsente plusieurs limites mŽthodologiques. La faiblesse des effectifs concernŽs par la pathologie mentale sŽvre rend plus alŽatoire les informations relevŽes. LÕauto-dŽclaration des sujets, notamment pour ce qui est du diagnostic, ajoute une part dÕincertitude sur les donnŽes de morbiditŽ. C'est probablement pour des pathologies dont la prŽvalence est faible et la reconnaissance par le sujet lui-mme souvent douloureuse que les enqutes en population gŽnŽrale sans utilisation dÕoutils standardisŽs peuvent poser le plus de problmes. Pour ce qui est de la consommation de neuroleptiques, consommation marginale par rapport ˆ dÕautres mŽdications, il serait souhaitable que dans une prochaine enqute, on puisse apprŽcier plus prŽcisŽment quel est le prescripteur, et pour quelle durŽe et quel motif, cette mŽdication est instituŽe. Deuxime Žtude : Recherche d'une typologie des usages de psychotropes en population gŽnŽrale (Facy F., Ruffin D., Rabaud M.) Description des consommations Les consommations décrites dans l’enquźte concernent uniquement les produits psychotropes licites. Aucune information relative aux produits illicites et aux usages dŽtournŽs de mŽdicaments n’est disponible. La description des usages de chaque produit se rŽvle cohŽrente avec les Žtudes ŽpidŽmiologiques gŽnŽrales, pointant les spŽcificitŽs franaises d'usages rŽpandus d'alcool et des mŽdicaments, sans pour autant concerner la majoritŽ. Un peu plus de 15% des sujets ont acquis au moins une boīte de psychotropes pendant l’enquźte, et prčs de 5% ont au moins cinq boītes. 10% des sujets ont acquis au moins une boīte de tranquillisants, 6% dÕhypnotiques, 4,5% dÕantidépresseurs, 1,5% de neuroleptiques et 1,5% d’autres psychotropes. Ces prescriptions ne sont pas distinguées selon qu’il s’agisse d’un traitement initial ou d’un renouvellement d’ordonnance, ce qui entraīne une imprécision sur les parts respectives des precriptions des généralistes et des spécialistes, des médecins de ville et des hospitaliers. La médecine générale appara”t comme le secteur ayant prescrit le plus de traitements psychotropes (85%), les spécialistes en psychiatrie ayant prescrit prčs de 10% des traitements. L’étude des motifs de prescription de psychotropes permet de préciser différents contextes de santé motivant ces consommations : diagnostic de trouble mental, symptōmes et états morbides mal définis, diagnostics correspondant ą des maladies organiques. L'Žtat de santŽ mentale est ˆ l'origine dÕun peu plus de la moitiŽ des prescriptions de psychotropes, les sympt™mes et Žtats morbides mal dŽfinis motivent un tiers des prescriptions, les maladies organiques 13%. Analyse typologique des comportements Une classification automatique des sujets ˆ partir des variables de consommation permet de quantifier les tendances et les sous-groupes existant en matire d'usage. Sept groupes sont obtenus. Deux groupes consomment des mŽdicaments, lÕun des hypnotiques (3,5% de la population), lÕautre des antidépresseurs et tranquillisants (4%). Deux groupes associent alcool et tabac (7%), l'un Žtant tournŽ vers la bire ou le cidre (3,5%), l'autre vers le vin (3,5%). Un groupe déclare fumer sans abuser d’alcool (12%). Un groupe boit de lÕalcool ˆ dose modŽrŽe (16%) ; un dernier groupe rassemble les abstinents actuels et les faibles consommateurs (58%). La comparaison de cette typologie avec celle du CREDOC rŽalisŽe en 1987-88 montre des différences dues essentiellement aux instruments de mesure différents. Le CREDOC a considŽrŽ Žgalement la consommation occasionnelle, introduisant une plus grande diversité dans les usages. De plus, avec l'impact des campagnes de prŽvention, une certaine Žvolution des usages en quatre ans est ˆ Žvoquer (notamment la diminution moyenne de lÕalcool). Influence des donnŽes dŽmographiques, familiales et sociales sur les comportements Les différences d’usage sont marquées selon le sexe et selon l’āge. Schématiquement, on peut opposer des comportements masculins (consommation élevée d’alcool) et féminins (usage de médicaments, consommation faible ou nulle), de mźme que des comportements répandus chez les jeunes (la consommation faible ou nulle, la tabagie) et chez les personnes āgées (consommation de médicaments). A sexe et ‰ge Žgal, la consommation faible ou nulle est moins rŽpandue parmi les veufs et les divorcŽs. Les veufs appartiennent plus souvent aux deux groupes consommateurs de mŽdicaments. Les divorcŽs consomment davantage dÕalcool associŽ au tabac. A sexe et āge égal, la faible consommation reste plus répandue parmi les populations les plus diplōmées, les plus grands consommateurs de médicaments, d’alcool et de tabac appartenant plut™t aux populations faiblement ou non dipl™mŽes. L’influence de la situation d’activité actuelle et antérieure sur l’usage de psychotropes est importante pour les différents produits. A sexe et āge égal, deux groupes s’avčrent consommer davantage de produits psychotropes : les chōmeurs (alcool, tabac) et les inactifs n’ayant jamais travaillé (mŽdicaments). Pour ce qui est de la répartition des usages selon la rŽgion, les oppositions relevées reflčtent les spécificités régionales en matičre d’alcool. Le groupe de consommateurs modŽrŽs de vin est surreprŽsentŽ dans le Sud Ouest, le Sud Est et l’Ouest de la France, et le groupe consommateurs de bire et autres produits est implantŽ dans le Nord et le Bassin Parisien. Le pourcentage du groupe de consommation faible ou nulle est maximal en rŽgions parisienne et lyonnaise. Mise en relation de la typologie des usages avec les donnŽes sanitaires La typologie des usages de produits psychotropes peut tre considŽrŽe comme un indice synthŽtique des comportements de consommation. Il est utile alors que des recherches de corrŽlation soient faites avec les donnŽes de santŽ, pour tester des hypothses interprŽtatives, soit de conduites ˆ risque, soit dՎquivalents de traitements, soit de sympt™mes de souffrance psychique en fonction dÕusages de produits. Les quatre groupes consommateurs d'alcool et de tabac ont dŽclarŽ peu de troubles mentaux. Le groupe de consommation faible ou nulle est Žgalement peu concernŽ. En revanche, les trois quarts du groupe ĒantidŽpresseurs et tranquillisantsČ sont concernŽs. La part des troubles mentaux dans le groupe ĒhypnotiquesČ reste infŽrieure (40%), les pathologies mal dŽfinies (troubles du sommeil, fatigue, cŽphalŽes, autres sympt™mes mal dŽfinis) Žtant majoritaires (55%). LÕexamen des corrŽlations entre le mal tre exprimŽ et la typologie des usages fournit un rŽsultat comparable, avec une opposition entre les deux groupes consommateurs de mŽdicaments et les autres groupes. Le mal tre exprimŽ nÕappara”t pas plus important dans les groupes forts consommateurs dÕalcool ou de tabac que dans les groupes abstinents ou consommateurs modŽrŽs. Au niveau des maladies dŽclarŽes, la consommation de médicaments est liée ą un état de santé dégradé, en particulier la prise d’hypnotiques. A ‰ge Žgal, les quatre groupes consommateurs de produits hors mŽdicaments dŽclarent moins de maladies que le groupe de consommation faible ou nulle. Ainsi, pour les groupes usagers de tabac et/ou d'alcool ˆ doses ŽlevŽes, la santé semble poser moins de difficultés. Cependant, certaines associations sont significatives, concernant des pathologies qui peuvent tre reliŽes aux usages, voire ˆ des dŽpendances. L’appartenance au groupe consommateur de vin ˆ dose modérŽe apparaīt corrélée ą une prévalence moindre de plusieurs rubriques de la C.I.M.. La validitŽ de la typologie des usages ayant ŽtŽ ŽprouvŽe ˆ travers les corrŽlations avec les donnŽes sociales dÕune part, les donnŽes mŽdicales dÕautre part, il appara”t nŽcessaire de rechercher une hiŽrarchie des corrŽlations dans le champ social ou dans le champ du comportement individuel. Une analyse logistique a confrontŽ chaque groupe consommateur de psychotropes issu de la typologie au groupe de consommation faible ou nulle, considŽrŽ comme rŽfŽrence. LÕappartenance aux groupes consommateurs de mŽdicaments est associŽe en premier lieu aux donnŽes de santŽ mentale (diagnostics de trouble mental, expression dÕun mal tre et pour le groupe consommateur dÕhypnotiques mention de sympt™mes morbides mal dŽfinis). LÕappartenance au groupe consommateur de vin ˆ dose modŽrŽe dŽpend principalement de facteurs sociodŽmographiques (sexe et ‰ge). Certains environnements sociaux et gŽographiques sont Žgalement associŽs ˆ une probabilitŽ plus grande (milieux ouvriers, ruraux et rŽgions du Sud de la France). LÕappartenance au groupe consommateur de vins et de tabac est associŽe ˆ plusieurs caractŽristiques dÕordre sociodŽmographique et sanitaire. Le sexe est la variable la plus influente. Certaines expŽriences au plan familial ou professionnel paraissent vulnŽrabilisantes (veuvage, ch™mage). Socialement, la probabilitŽ de cet usage est importante dans diffŽrentes catŽgories socioprofessionnelles. La possession dÕun dipl™me du supŽrieur reste en revanche associŽe ˆ un risque dÕappartenance plus faible. LÕappartenance au groupe consommateur de bire et d'autres produits et au groupe consommateur de tabac est associŽe en premier lieu aux facteurs sociodŽmographiques. Certains indicateurs subjectifs de lՎtat de santŽ apparaissent Žgalement associŽs ˆ un risque dÕappartenance plus ŽlevŽ d'usage de tabac. Comparaison des Žtudes en population gŽnŽrale et en population consultante Les Žtudes de reprŽsentativitŽ au plan sociodŽmographique sont rŽalisŽes sur un sous-Žchantillon tirŽ de lÕenqute INSEE-CREDES (sujets ‰gŽs de 20 ˆ 35 ans vivant en Ile de France), comparŽ ˆ la population ‰gŽe de 20 ˆ 35 ans consultante de deux centres d'examen de santŽ de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Paris (Etude CPAM 1995-1996). Les diffŽrences sociodŽmographiques observŽes montrent les biais de sŽlection induits par lÕoffre de dŽpistage que constituent les bilans de santŽ de la CPAM, probablement modifiŽs actuellement du fait dÕune politique volontariste dÕaccs aux populations les plus dŽfavorisŽes. La similitude des usages entre les deux Žchantillons permet de relativiser fortement le poids des donnŽes familiales et sociales, ˆ ces ‰ges. L'influence des traits de personnalitŽ ŽtudiŽe dans l'Žchantillon CPAM peut par suite tre extrapolŽe ˆ l'Žtude gŽnŽrale pour expliquer les diffŽrents comportements. Discussion Les usages de psychotropes en population gŽnŽrale sont connus dans leurs grandes tendances et la situation franaise est bien Žtablie depuis plusieurs enqutes sur des Žchantillons reprŽsentatifs. Les difficultŽs principales rencontrŽes concernent les mesures qui sont utilisŽes, la sincŽritŽ des rŽponses, les interprŽtations qui en dŽcoulent et leurs utilisations pour Žtablir des actions de prŽvention de santŽ, comme cela a dŽjˆ ŽtŽ ŽvoquŽ dans les travaux cliniques pour lÕalcool, le tabac et dans les enqutes en population gŽnŽrale. Ainsi les situations de dŽpendance lourde sont trs mal repŽrŽes dans lÕenqute INSEE-CREDES 1991-1992. Au-delˆ de la connaissance des usages de chaque produit psychotrope, lÕapproche typologique permet de dŽlimiter les consommations associŽes et de dŽfinir les p™les dÕusages les plus marquŽs. Un intŽrt majeur de ces typologies est de crŽer un indice synthŽtique des usages quÕil est ensuite possible de croiser aisŽment avec les autres variables, sociodŽmographiques ou sanitaires. Les dŽterminants sociaux des comportements dÕusages de psychotropes montrent le poids dŽterminant de deux facteurs principaux : lՉge et le sexe, auxquels sÕajoutent mais de faon plus nuancŽe des facteurs environnementaux ou occupationnels, comme lÕont montrŽ certaines Žtudes rŽgionales sur la mortalitŽ ou lÕoffre de soins. Quels que soient les modes d'analyse du mal tre, les corrŽlations avec la typologie des usages de psychotropes sont significatives. Les groupes consommateurs de mŽdicaments ont en moyenne les scores de mal tre les plus ŽlevŽs. Toutefois, les consommateurs les plus faibles nÕont pas les scores les plus bas. Les niveaux moyens ou ŽlevŽs de mal tre sont plus frŽquents relativement pour les consommateurs de mŽdicaments (70%), puis les consommateurs les plus faibles (40%), les fumeurs (35%), les autres (30%). Ces corrŽlations indiquent un sens gŽnŽral aux consommations, dont les cliniciens proposent des interprŽtations pour les mŽdicaments ou plus gŽnŽralement en psychopathologie. LÕinfluence des donnŽes individuelles et familiales est particulirement nette sur les usages de psychotropes, en fonction Žgalement des donnŽes sociales. Chez les jeunes, les ŽvŽnements de vie sont corrŽlŽs avec la surconsommation de tabac, chez les plus ‰gŽs, la surconsommation de mŽdicaments est conditionnŽe par la biographie. Il en est de mme pour les conditions de travail, sans quÕil soit possible de distinguer les parts respectives des influences des facteurs strictement personnels ou socioprofessionnels. Conclusion de la deuxime Žtude La rŽpŽtition dÕenqute en population gŽnŽrale est indispensable pour la connaissance quantitative des comportements dÕusage de produits psychotropes. Lorsque les enqutes sont rŽpŽtŽes ˆ lÕidentique, lՎvolution des comportements peut tre analysŽe ˆ biais constant. Ainsi en 1991-1992, il est possible dÕapprŽcier la part des consommations, depuis lÕabstinence jusquՈ des usages importants, les plus faibles consommations concernant 60% de la population alors que les conduites les plus extrmes, prise de mŽdicaments ou usage associŽ d'alcool et de tabac, reprŽsentent 15% de la population. LÕintŽrt dÕune typologie des usages est dÕapprŽcier schŽmatiquement les comportements sans cibler a priori un produit ou un autre et la confrontation de diffŽrentes typologies issues de plusieurs enqutes renforce lÕhypothse de lÕexistence de ces p™les : consommation faible ou nulle, usages associŽs dÕalcool et tabac, consommation de tabac, consommation de mŽdicaments psychotropes, consommation modŽrŽe dÕalcool. Toutefois, une telle enqute ne peut permettre dÕavoir le panorama complet des usages de psychotropes, licites ou illicites, depuis des comportements Žpisodiques jusquՈ des conduites de dŽpendance, entra”nant exclusion ou traitement. LÕestimation quantitative ne peut provenir que du croisement de plusieurs indicateurs, spŽcifiques ˆ des groupes dÕusagers, y compris les patients traitŽs, comme le recommande le Conseil de l'Europe pour l'Žtude des tendances actuelles dans le domaine de la toxicomanie. Les corrŽlations entre usages de psychotropes, diagnostics de santŽ mentale et expression d'un mal tre, si elles sont globalement significatives, suggrent toutefois des interprŽtations nuancŽes suivant la typologie des consommations. Les plus grosses consommations correspondent aux situations les plus lourdes, mais les consommateurs les plus faibles ne sont pas les plus indemnes de difficultŽs. Les groupes ĒparadoxauxČ pourraient tre approfondis sur un plan clinique : sujets ayant des troubles mentaux (10% des plus faibles consommateurs), sujets usagers de mŽdicaments sans trouble mental (5% ˆ 8%). LÕexpression de mal tre, sÕil distingue nettement les usagers de mŽdicaments psychotropes des autres sujets avec les scores les plus ŽlevŽs, ne diffŽrencie pas beaucoup les autres catŽgories dÕusagers en fonction des produits (hors mŽdicaments). Le recours aux produits serait-il alors plus liŽ aux facteurs sociaux quՈ lÕintensitŽ des difficultŽs ou bien serait-il un prŽdicteur de difficultŽs ultŽrieures, liŽes ˆ la dŽpendance ou aux modes de vie associŽs? Une enqute transversale ne peut rŽpondre ˆ ce type de question. Pour les usages de substances non mŽdicamenteuses, les donnŽes dŽmographiques et environnementales semblent prŽpondŽrantes. On note toutefois lÕinfluence relative de certains aspects concernant la santŽ, en particulier les apprŽciations subjectives de lՎtat de santŽ gŽnŽral, notamment dans les groupes consommateurs de tabac. QuÕil sÕagisse du groupe des hypnotiques ou de celui consommateurs dÕautres mŽdicaments, les probabilitŽs de consommation sont minimales lorsque les sujets ne dŽclarent pas de diagnostic de trouble mental et lorsquÕils ne recourent pas au systme de soins. Un tel rŽsultat laisse entendre une bonne adŽquation gŽnŽrale des prescriptions. La consommation de mŽdicaments psychotropes tels que les antidŽpresseurs et les tranquillisants est dans lÕensemble quasi exclusivement expliquŽe par la santŽ mentale et le recours au secteur spŽcialisŽ en psychiatrie. Les seuls autres facteurs ayant une influence sont relatifs aux ŽvŽnements de vie rŽcents et ˆ lÕexpression dÕun mal tre gŽnŽral. Les rŽsultats pour lÕusage dÕhypnotiques sont plus nuancŽs. Du point de vue des diagnostics dŽclarŽs, on retrouve ˆ part Žgale lÕinfluence des troubles mentaux et des sympt™mes mal dŽfinis. LÕexpression dÕun mal tre reste un facteur ˆ noter, indice de lÕexistence de besoins non pris en charge. Les donnŽes relatives ˆ lՎtat de santŽ physique ont une faible influence ; celle-ci semble pouvoir tre rŽsumŽe par lՉge qui, ˆ lÕinverse du groupe consommateur dÕantidŽpresseurs et de tranquillisants, reste influent. Les usages de psychotropes apparaissent corrélés ą plusieurs caractéristiques d’ordre démographique, géographique et socio-économique. Qu’on s’intéresse aux différents produits ou ą la répartition des usages, les rŽsultats ajustŽs selon le sexe et lՉge montrent la permanence de certaines associations. Un registre de facteurs correspond aux pratiques socioculturelles. Il s’agit des traditions régionales, du clivage rural/urbain, des catégories socioprofessionnelles, du niveau de la formation. On observe Žgalement lÕinfluence de facteurs fragilisants dans différents domaines : celui de la vie familiale (divorce, veuvage), celui de la vie professionnelle (chōmage). Des prolongements dՎtudes pourraient tre suggŽrŽs. LÕutilisation de questionnaires utilisŽs pour dŽpister des conduites de dŽpendances pourrait tre envisagŽe pour amŽliorer de tels recueils de donnŽes, ˆ la lumire de lÕexpŽrience dÕautres pays. De mme, les conditions dÕusages, particulires ou dans la vie courante, pourraient tre approfondies, en confrontant diffŽrents outils dŽjˆ utilisŽs pour le tabac ou lÕalcool. De faon complŽmentaire, les produits illicites pourraient tre recherchŽs, ˆ lÕinstar de lՎtude de la CPAM sur un Žchantillon de sujets plus jeunes. LÕexemple dÕautres pays europŽens (lÕAllemagne pour les sujets ‰gŽs de 12 ˆ 39 ans, les Pays-Bas pour lÕensemble de la population) devrait servir ˆ Žlaborer des questions plus compltes par rapport ˆ lÕensemble des produits psychotropes (Conseil de lÕEurope, 1994). Troisime Žtude : Expression du mal tre en population gŽnŽrale (Thurin J-M., Ruffin D.) Mesure du mal tre ˆ partir de l'enqute sur la santŽ 1991-1992 La grille "AnxiŽtŽ, sommeil, irritabilitŽ" permet aux individus dÕexprimer un certain nombre de difficultŽs dont l’apprŽciation globale fournit en population gŽnŽrale une mesure de la souffrance psychique, allant jusquՈ la pathologie lorsque la plupart des items sont de cotation ŽlevŽe. Cette mesure a lÕintŽrt dՐtre systŽmatique, et constitue un instrument prŽcieux dՎvaluation de la morbiditŽ ressentie, indŽpendante des dŽclarations personnelles de maladie. Il faut cependant relativiser les rŽponses car les enquteurs nÕont pas eu de formation particulire ˆ lÕentretien psychiatrique. Les difficultés ne sont pas exprimées avec la mźme ampleur dans l’échantillon. Sont plus souvent énoncées : nervositŽ, souci, troubles du sommeil, douleurs, fatigue (11% ˆ 13%). Si l’on prend en compte également les réponses "plutōt oui", trois difficultés se distinguent : nervositŽ (51%), souci et fatigue (45%), devant les troubles du sommeil et les douleurs (environ 33%). LÕirritabilité et les problčmes de concentration, rarement cotés Ētout ą faitČ (6% et 4%), sont toutefois frŽquement citŽs (23% et 20% de rŽponses "plut™t oui"). Les autres sympt™mes reoivent moins souvent lÕassentiment relatif ou complet des personnes interrogŽesŹ: 3% ˆ 6% des sujets se dŽclarent tout ˆ fait concernŽs par les problmes de peurs, de solitude et de perte dÕespoir en pensant ˆ lÕavenir, avec 13% ˆ 17% de sujets plut™t ou tout ˆ fait concernŽs. Ces derniers sympt™mes ne sont citŽs que lorsque le nombre de difficultŽs exprimŽes est ŽlevŽ. Un tel rŽsultat suggre lÕexistence de deux dimensions dans lÕexpression du mal tre mesurable dans cette enqute, la premire correspondant ˆ stade ĒfonctionnelČ dÕentrŽe dans la psychopathologie, la seconde ressortant davantage de la pathologie psychiatrique, o lÕon voit sՎbaucher un diagnostic de dŽpression majeure. Quatre items sont particulirement sensibles ˆ lՉge, les plus jeunes Žprouvant moins de difficultŽs que leurs a”nŽsŹ: douleurs, sentiment de solitude, perte dÕespoir et troubles du sommeil. Quel que soit l’āge, les femmes expriment plus de difficultŽs que les hommes. LÕhypothse dÕune surdŽclaration fŽminine ou son corollaire, une moindre importance accordŽe en cours dÕentretien par les hommes ˆ ces mmes problmes, nÕest pas ˆ exclure. Rappelons quÕil sÕagit dÕune expression personnelle, empreinte de subjectivitŽ. Le ressenti, mais Žgalement son expression ˆ lÕenquteur, peuvent varier dÕune catŽgorie ˆ une autre. Un score global a ŽtŽ calculŽ ˆ partir des rŽponses aux dix items. Le groupe prŽsentant les scores maximaux reste composite au plan dŽmographique, certaines classes d’āge fournissant des effectifs importants : chez les hommes, les 35-39Źans, 50-54Źans et 65-74Źans, chez les femmes, les 40-44Źans et celles qui ont atteint 50 ans. Ce rŽsultat suggre lÕexistence dÕāges critiques, propices ą l’Žmergence de difficultés. La diffŽrence des contributions selon le sexe tempre toute explication mettant en avant le vŽcu historique commun ˆ certaines générations. LÕexpression du mal źtre doit tre mise en relation avec des ŽvŽnements et phŽnomnes propres ˆ diffŽrents cycles de vie, dont lÕinfluence reste ˆ apprŽcier. Outre le vieillissement, il faut considŽrer la vie active, la vie fŽconde, de mme que lÕentrŽe ˆ lՉge adulte. L'influence des ŽvŽnements de vie rŽcents et avant 18 ans doit intŽgrer ces contextesŹ: la rŽpercussion d’un événement nÕest-elle pas accrue lorsque l’individu est dans une phase critique du point de vue de sa vie d’adulte, de sa vie professionnelle ou fŽconde? Recherche d'une typologie de l'expression du mal tre La grille proposŽe dans l'enqute n'est pas validŽe suivant les critres habituels en psychomŽtrie, ni en population gŽnŽrale, ni en population traitŽe. Son utilisation requiert l'hypothse de sa pertinence en terme d'exhaustivitŽ et de complŽmentaritŽ des sympt™mes pour une population gŽnŽrale. La typologie obtenue ˆ partir des rŽponses ˆ la grille compte sept classes, Žvoquant un continuum dans l'expression de difficultŽs. L'absence de difficultŽs prŽdomine dans les trois premires classes (62% de la population) ; dans les 4” et 5” classes (26%), on compte en moyenne autant de rŽponses positives et nŽgatives ; les 6” et 7” classes (12%) correspondent ˆ lÕexpression dÕun mal tre important ou trs important. Dans la 7” classe, le diagnostic dÕaffection psychiatrique que lÕon pourrait poser individuellement est justifiŽ par la mention dÕau moins sept sympt™mes diffŽrents pour chacun des sujets. Il est renforcŽ par la mention des sympt™mes prŽvalant le moins dans la population dÕensemble (sentiment de solitude, peur, perte dÕespoir en l'avenir, problmes de concentration). Mise en relation de la typologie de l'expression du mal tre avec les donnŽes sanitaires et sociodŽmographiques Les corrélations brutes entre le mal tre exprimŽ et les donnŽes sanitaires et sociales indiquent avant tout lÕintrication des diffŽrentes caractŽristiques. Diagnostics dŽclarŽs et Žvaluation du mal tre sont fortement corrŽlŽs. On compte 10 fois plus de cas de trouble mental dans la 7” classe que dans la 1” classe. Toutefois, la liaison entre maladie mentale et mal tre nÕest pas absolue. Ainsi, dans les classes exprimant le plus de difficultŽs, les sujets dŽclarant un trouble mental ne sont pas majoritaires. De mme, 30% des sujets avec trouble mental n'expriment pas de difficultŽs. Outre la santŽ mentale, un Žtat de santŽ gŽnŽral dŽgradŽ appara”t corrŽlŽ ˆ lÕexpression dÕun mal tre plus important. Les diffŽrents indicateurs de lՎtat de santŽ gŽnŽral, subjectifs et objectifs, relatifs ˆ lՎtat actuel comme aux perturbations causŽes par la santŽ dans le passŽ, sont convergentsŹ: les problmes de santŽ sont dÕautant plus nombreux que le mal tre exprimŽ est important. LՉge et le sexe semblent deux donnŽes dŽterminantes. Aux contextes dÕisolement familial, corrŽlŽs ˆ lÕexpression dÕun mal tre plus important, il faut Žgalement ajouter les effets perturbateurs sur la vie familiale des difficultŽs exprimŽes. Un autre aspect de la vie personnelle corrŽlŽ au mal tre est relatif aux ŽvŽnements familiaux de lÕenfance et aux ŽvŽnements marquants rŽcents. La proportion dÕindividus dŽclarant un ŽvŽnement marquant rŽcent est deux fois plus importante dans la 7” classe que dans la 1” classe, et les sujets de la 7” classe dŽclarent Žgalement davantage dՎvŽnements familiaux graves intervenus entre la naissance et 18 ans. La prise en compte simultanée des ŽvŽnements rŽcents et dans l'enfance accentue ces oppositions. Quant aux donnŽes sociales, on retrouve des corrŽlations allant dans le sens dÕun mal tre moins important en prŽsence de facteurs favorisant ou facilitant la vie socialeŹ: occupation d'un emploi, revenu aisŽ, formation supŽrieure, nationalitŽ franaise, etc. Les rŽsultats d'une analyse logistique montrent un r™le diffŽrent des facteurs relatifs ˆ l'Žtat de santŽ et des facteurs sociaux. Les facteurs de santŽ, favorables ou dŽfavorables, expliquent l'appartenance aux classes extrmes. En dehors des groupes extrmes, pour les deux tiers de l'Žchantillon, l'expression du mal tre est corrŽlŽe ˆ des associations de difficultŽs sociales et d'ŽvŽnements de vie. La mesure des ŽvŽnements de vie permet l'Žtude de leur corrŽlation avec d'autres difficultŽs sur le plan des cumuls ; elle permet Žgalement de resituer le poids des trajectoires antŽrieures, dŽcrites sur un plan clinique. TolŽrance aux ŽvŽnements de vie au travers de la prise de psychotropes Un quart de lՎchantillon (26%) dŽclare un ŽvŽnement rŽcent, les ŽvŽnements les plus citŽs Žvoquant la santŽ de lÕentourage (situation qui peut tre due au thme gŽnŽrale de l'enqute). Prs de 30% des sujets dŽclarent un ou plusieurs ŽvŽnements familiaux graves survenus entre 0Źet 18Źans. De manire gŽnŽrale, on peut sÕinterroger sur lÕimportance accordŽe aux ŽvŽnements survenus dans le passŽ proche ou lointain et ŽvoquŽs dans la cadre d'un entretien d'enqute gŽnŽrale. 10% de lՎchantillon dŽclarent ˆ la fois un ŽvŽnement marquant rŽcent et un antŽcŽdent familial grave avant 18Źans. Seuls 4% des sujets dŽclarent ˆ la fois dans lÕenfance et plus rŽcemment un ŽvŽnement relatif ˆ la santŽ dÕun proche, les proportions pour les autres registres dՎvŽnements (santŽ personnelle, mŽsentente familiale et carences affectives, conditions matŽrielles) se rŽvlant infimes. De quelque nature quÕils soient, les ŽvŽnements pendant lÕenfance peuvent tre considŽrŽs comme graves ; se pose alors la question de la rŽaction individuelle aprs la survenue dÕun ŽvŽnement rŽcent de caractre marquant, du mme ordre ou non. LÕanalyse s'est intŽressŽe ˆ lÕinfluence des ŽvŽnements de vie sur lÕexpression du mal tre, ainsi que sur les consommations psychotropes (alcool, tabac, cafŽ et thŽ, mŽdicaments). Dans lÕinterprŽtation des rŽsultats, on ne peut parler que de corrŽlations. En effet, les donnŽes ne permettent en aucun cas de relier directement les diffŽrences de consommations observŽes ˆ la survenue d'un ŽvŽnement. Les sujets déclarant un événement marquant récent ont un score ą l’échelle d’évaluation des difficultés plus élevé que les sujets n’en déclarant pas. Les différences sont hautement significatives chez les hommes comme chez les femmes dans les tranches d’āge inférieures ą 70 ans. On repčre Žgalement certaines surconsommations de produits psychotropes. Les jeunes adultes et les adultes jusqu'ą 50 ans qui déclarent un événement récent fument davantage. Pour les femmes, on constate également une surconsommation de café entre 30 et 50 ans. Entre 30 et 50 ans chez les hommes, et jusqu'ą 70 ans pour les femmes, la consommation de médicaments psychotropes est supérieure en cas d'événement récent. On peut Žmettre l’hypothčse de réactions différentes selon l’āge et le sexe, réactions qui seraient fonction des pratiques de consommation de ces sous populations. Au sein des seuls sujets déclarant un événement récent, ceux qui ont vécu un événement familial grave avant 18 ans présentent des scores plus élevés ą l’échelle d'évaluation des difficultés. Lorsqu’on examine les résultats selon le sexe et l’āge, ce surcroīt de difficultés reste significatif pour les hommes de moins de 50 ans et pour les femmes de moins de 70 ans. La mention d’ŽvŽnements pendant l'enfance renforcent certaines surconsommations : tabac chez les sujets de 18 ą 50 ans et médicaments pour les femmes de 50 ą 70 ans. Les femmes de moins de 50 ans déclarant un événement pendant l’enfance boivent plus d’alcool que celles qui n'en déclarent pas. Si les jeunes hommes (18-29 ans) et les femmes (18-49 ans) sont moins souvent abstinents ou faible consommateurs dÕalcool, tabac, cafŽ et thŽ et mŽdicaments en cas d'événement récent et d'ŽvŽnement pendant l'enfance, les hommes āgés sont plus souvent abstinents. LÕinfluence des climats familiaux pendant lÕenfance, dŽjˆ mise en Žvidence en matire de recours au soins et dՎtat de santŽ, se retrouve Žgalement lorsquÕon sÕintŽresse aux consommations et ˆ lÕexpression du mal tre. On se heurte ˆ une limite lorsquÕon veut Žtudier les interactions fines, prenant en compte des facteurs de vulnŽrabilitŽ du mme ordre, notamment ˆ propos des relations affectives. Cependant, on constate que les facteurs corrŽlŽs ˆ lÕexpression dÕun mal tre plus important ne sont pas les mmes : qualitŽ des relations affectives et prŽcaritŽ des conditions de vie semblent tre des aspects plus dŽterminants parmi les antŽcŽdents de lÕenfance, alors que les ŽvŽnements rŽcents les plus influents paraissent plut™t liŽs ˆ la santŽ. Discussion La relation entre le mal tre exprimŽ et la pathologie mentale est importante. Il existe une souffrance psychique qui est exprimŽe dans l'enqute et se traduit dans des corrŽlations fortes avec la santŽ physique et les rŽpercussions sociales. Parmi les sujets dŽclarant un trouble mental, l'Žtat de santŽ gŽnŽral contribue ˆ lÕexpression accrue de difficultŽs. Un tel rŽsultat suggre une meilleure considŽration de la pathologie somatique dans le cadre des prises en charge de la pathologie mentale. Le mal tre important exprimŽ par un tiers des sujets ayant dŽclarŽ un trouble mental est en effet en partie explicable par le poids de la santŽ physique, Žgalement une moins bonne insertion sociale ainsi que la mention de diffŽrents facteurs fragilisants, tant au plan personnel que professionnel. Parmi les sujets exprimant un mal tre important, ceux qui ne dŽclarent pas de trouble mental sont plus souvent des hommes, des jeunes, actifs au plan professionnel, ou encore rŽsidents de communes rurales. Leur Žtat de santŽ appara”t meilleur et ils ont moins eu recours au systme de soins. Ce sous-groupe est sans doute compositeŹ: maladie mentale non dŽclarŽe, non diagnostiquŽe par un spŽcialiste, non repŽrŽe par les mŽdecins, population ˆ risque au plan de la santŽ mentaleÉ Il para”t primordial de reconduire et dÕamŽliorer une telle Žvaluation systŽmatique de la santŽ mentale afin dÕapprŽcier ces diffŽrents contextes. Conclusion de la troisime Žtude L'Žtude de la souffrance psychique, des maladies associŽes en population gŽnŽrale, resituŽes dans leur contexte psycho-social et mises en relation avec les comportements de recours qu'elles induisent fait appara”tre les ŽlŽments suivants : Plusieurs sous-groupes de population peuvent tre diffŽrenciŽs, allant des sujets pour lesquels "tout va bien" aux sujets "dŽpressifs", qui regroupent la majoritŽ des critres du questionnaire "anxiŽtŽ, sommeil, irritabilitŽ", avec la prŽsence de sympt™mes particuliers que l'on ne retrouve frŽquemment citŽs que dans cette classe (sentiment de solitude, peurs frŽquentes, perte d'espoir en l'avenir, problmes de concentration), en passant par les sujets "anxieux", qui dŽclarent des sympt™mes de nervositŽ, de souci, de fatigue. Un tel rŽsultat suggre l'existence de plusieurs dimensions dans l'expression du mal tre, qui objectivent les formes de passage entre la santŽ mentale et les troubles mentaux. L'expression de ces formes particulires de mal tre suggre l'existence d'un stade "fonctionnel" et d'un stade sinon "lŽsionnel", du moins ancrŽ dans la pathologie psychiatrique. Certains sympt™mes comme les troubles du sommeil sont ˆ la jonction de ces deux groupes et devraient faire l'objet d'une attention particulire dans une optique de prŽvention de la survenue de troubles plus importants. Les associations de difficultŽs restent secondaires si lÕon nÕattribue pas ˆ certaines dÕentre elles un caractre pathognomonique dÕappartenance ˆ une pathologie spŽcifiŽe. Dans la dŽpression, par exemple, les troubles du sommeil sont constants et deviennent donc un signe dÕorientation autour duquel vont venir se ranger les troubles de lÕappŽtit, la perte dÕintŽrt, le dŽsespoir, la fatigue, etc. Il existe un groupe important de la population exprimant peu (62%) ou pas (19%) de difficultŽs. Par contre, il existe un groupe (12%) qui exprime des difficultŽs importantes. La prŽvalence de ce groupe correspond aux enqutes ŽpidŽmiologiques internationales de prŽvalence des troubles mentaux (6% ˆ 15%), l'essentiel correspondant ˆ la dŽpression. On retrouve dans la 7” classe (sujets "dŽpressifs") une dŽclaration de trouble mental significative : 42% versus 4% dans le groupe "bien portant". Ce chiffre de 4% isole au sein du groupe "bien portant" une population fonctionnant sur le "dŽni des sympt™mes", qui a ŽtŽ isolŽe dans d'autres Žtudes ŽpidŽmiologiques internationales. Les problmes de santŽ sont d'autant plus nombreux que le mal tre exprimŽ est important. Ils concernent un tiers des sujets de la classe exprimant le plus de difficultŽs, contre moins de 1% des sujets de la classe exprimant le moins de difficultŽs. Certaines pathologies somatiques prŽsentent dans le groupe "depressif" une prŽvalence supŽrieure ˆ celle de l'ensemble de l'Žchantillon. C'est le cas pour les tumeurs (7% vs. 3%), les maladies du systme nerveux (14% vs. 7%), les affections de l'appareil digestif (41% vs. 7%), les affections de l'appareil circulatoire (58% vs. 32%), les affections endocriniennes, immunitaires et mŽtaboliques (42% vs. 29%). La 7” classe des "sujets dŽpressifs", dans la logique de ce qui prŽcde, est celle qui a le plus recouru au systme de santŽ. C'est celle qui consomme de faon particulirement importante des mŽdicaments psychotropes (48% vs. 5% dans la 1” classe). Ces ordres de grandeurs corrrespondent ˆ ceux des dŽclarations de troubles mentaux, et la consommation suit la courbe du mal tre dans les autres classes. Cette Žtude montre l'existence d'un sous-groupe de population globalement malade, sans qu'il soit possible de dŽterminer un ordre de relation entre la pathologie somatique et la pathologie psychique. Le recours aux soins spŽcialisŽs n'intervient que dans 6% des cas dans la 7” classe et 3% des cas dans la 6” classe, ce qui devrait tre considŽrŽ comme alarmant. La 7” classe est caractŽrisŽe par certains facteurs contextuels : ‰ge plus ŽlevŽ, divorce ou veuvage, ŽvŽnements marquants rŽcents et familiaux graves avant 18 ans, bagage Žducatif plus faible, situation Žconomique. Les difficultŽs entra”nent des absences du travail et perturbent la vie familiale. L'intŽrt du paragraphe "anxiŽtŽ, sommeil, irritabilitŽ" est ˆ souligner dans la mesure o cet instrument ne referme pas trop vite la psychopathologie sur des catŽgories prŽexistantes et fait rŽflŽchir sur la pluralitŽ ŽtiogŽnique potentielle des sympt™mes. Il manque des questions sur les comportements d'adaptation (tendance au repli, conduites alimentaires, recherche de soutien social, action) et sur la compliance aux traitements. De mme, les questions sur les ŽvŽnements de vie devraient tre plus prŽcises. III- Conclusions gŽnŽrales (Widlšcher D., Casadebaig F., Facy F., Thurin J-M.) Principaux rŽsultats Estimation quantitative des comportements de consommation de psychotropes et de souffrance psychique : une cohŽrence Cette enqute en population gŽnŽrale ˆ partir dÕun Žchantillon reprŽsentatif de mŽnages ordinaires permet de retrouver des ordres de grandeur cohŽrents avec les connaissances actuelles, cliniques ou ŽpidŽmiologiques, dans le domaine de la santŽ mentale et des comportements. LÕimportance des troubles dŽpressifs et des usages de psychotropes est bien dŽlimitŽe, dans un panorama gŽnŽral, depuis lÕabsence de difficultŽs jusquՈ des niveaux moyens ou ŽlevŽs. Toutefois, une certaine sous-estimation est observŽe pour les sujets les plus gravement atteints (par exemple, patients traitŽs sur un plan psychiatrique, alcooliques). DiffŽrentes hypothses peuvent tre avancŽes pour expliquer ces sous-estimations dans une population de mŽnages : groupes ĒextrmesČ non atteints par lÕenqute (institutions sanitaires exclues du champ, sujets marginaux difficiles ˆ contacter, diagnostics difficiles ˆ poser, et surtout ˆ rapporter dans des conditions dÕentretien Žtrangres ˆ tout soin). La consommation de mŽdicaments psychotropes : marqueur de morbiditŽ psychiatrique La prŽvalence de la psychose (0,3%) semble faible, mais cette estimation para”t cohŽrente Žtant donnŽ lÕexclusion des personnes en institution et la difficultŽ ˆ rencontrer ces personnes dans le cadre dÕune enqute auprs de mŽnages. Une part significative (a minima 1/3) de ces personnes nÕa pas de prise en charge mŽdicale et para”t isolŽe sur le plan familial. La consommation de neuroleptiques dŽpasse trs largement le champ nosographique auquel elle Žtait a priori destinŽe. Cette constatation pose la question de la fiabilitŽ du diagnostic dans les enqutes en population gŽnŽrale, sans lÕutilisation dÕoutil standardisŽ dՎvaluation. L'enqute complŽmentaire du CREDES auprs des patients hospitalisŽs fournit un complŽment d'estimation pour approcher la situation globale, l'indicateur de morbiditŽ Žtant d'autant plus pertinent qu'il concerne un nombre important de sujets (les sujets hospitalisŽs pour alcoolisme ou "ˆ risque alcoolique" reprŽsentent 13% des hospitalisations). Toutefois l'exhaustivitŽ est illusoire en matire de comportements ˆ partir des seules sources de donnŽes sanitaires ou de mŽnages. La continuitŽ entre le normal et le pathologique Une enqute en population gŽnŽrale devrait thŽoriquement reflŽter lÕensemble des situations ; si on fait lÕhypothse que les sujets les plus gravement atteints, absents pour une grande part de lՎchantillon analysŽ, ne modifient pas la rŽpartition gŽnŽrale des troubles du fait de leur faible effectif, lÕenqute INSEE-CREDES, montre alors un continuum des difficultŽs de comportement et de santŽ mentale avec une proportion importante de la population indemne de troubles (62%) avec peu d'usages de psychotropes (58%). Les groupes les plus ˆ risque sur un plan sanitaire et social reprŽsentent 12% pour les difficultŽs les plus marquŽes en santŽ mentale et 15% pour les usages les plus extrmes. Ce continuum recouvre les observations issues des domaines de la psychiatrie et de la santŽ mentale, avec les problŽmatiques de reconnaissance des situations par des outils adaptŽs, depuis les cas les moins exposŽs jusquÕaux cas les plus marquŽs de souffrance psychique et de consommation de psychotropes. La grille ĒŹanxiŽtŽ, sommeil, irritabilitŽŹČ nÕest pas une Žchelle de la dŽpression. Elle complte les investigations psychiatriques et son utilisation suggre l'existence de sous-groupes non traitŽs dont les besoins d'aide sociale ou mŽdicale seraient ˆ analyser. Les catŽgories de souffrance psychique reconstituŽes conduisent ˆ cerner une population exprimant une souffrance psychique importante, dont le poids correspond aux prŽvalences Žtablies au plan international. Ces catŽgories sont corrŽlŽes aux diagnostics de psychopathologie relevŽe dans lÕenqute. LÕinfluence des ŽvŽnements de vie sur lÕexpression dÕune souffrance est un second ŽlŽment permettant de valider cette grille. L'outil de mesure utilisŽ, du fait de sa non validation auprs d'autres populations gŽnŽrales ou traitŽes, pose le problme de la validitŽ des seuils et de la continuitŽ entre le normal et le pathologique. Globalement, on observe une discrimination entre une population en bonne santŽ, non consommatrice de mŽdicaments psychotropes, et une population exprimant une souffrance psychique, globalement malade si lÕon considre les associations relevŽes au plan somatique. La population indemne de tout sympt™me de mal tre est importante. Mme si certaines Žtudes rappellent l'existence de groupes fonctionnant sur le dŽni ou la rŽpression Žmotionnelle, il est probable que dans une telle enqute l'utilisation conjointe des consommations, du mal tre et des troubles mentaux avŽrŽs amŽliore l'estimation de ces groupes, mais suggre aussi l'existence de besoins de santŽ non pris en charge. L'utilisation pour les actions de prŽvention La dŽlimitation des groupes usagers de psychotropes, mais aussi des groupes paradoxaux (usagers sans problme de santŽ mentale et rŽciproquement), doit aider ˆ dŽfinir les actions de prŽvention en caractŽrisant les niveaux de prŽvention primaire, secondaire ou tertiaire, mais aussi ˆ nuancer les objectifs et les groupes cibles ˆ retenir, en fonction notamment des ‰ges critiques propices ˆ l'Žmergence de difficultŽs qui peuvent renforcer celles prŽexistantes (ŽvŽnements de vie). Plusieurs sous-groupes de population peuvent tre diffŽrenciŽs, justifiant des niveaux de prŽvention adaptŽsŹ: maintien de l'Žtat de santŽ pour les groupes indemnes de difficultŽs, facilitation d'accs ˆ des soins ou des accompagnements adaptŽs pour les sujets ayant des difficultŽs repŽrŽes par l'expression du mal tre ou suggŽrŽes par des consommations, prŽvention secondaire ou tertiaire pour les sujets ayant des troubles diagnostiquŽs et traitŽs. Les sujets dŽpressifs sont ceux qui ont le plus recours au systme de santŽ et qui consomment de faon particulirement importante des mŽdicaments psychotropes. La consommation de mŽdicaments suit la courbe du mal tre, mais le recours ˆ des soins spŽcialisŽs semble insuffisant, compte tenu des consŽquences de ces difficultŽs sur la vie familiale et professionnelle. Toutefois, l'organisation d'actions globales de prŽvention, mme si elle tient compte des caractŽristiques sanitaires et sociales de sous-groupes distincts, ne peut couvrir toutes les situations individuelles. L'Žtude de l'influence particulire des ŽvŽnements de vie vient tempŽrer les rŽsultats d'ensemble, en montrant que le niveau moyen de mal tre est plus ŽlevŽ en cas d'exposition ˆ un ŽvŽnement rŽcent et en prŽsence d'antŽcŽdent pendant l'enfance, ces mentions d'ŽvŽnements de vie apparaissant associŽes ˆ certaines surconsommations de produits psychotropes, mŽdicaments ou autres, dont la nature peut varier selon les habitudes de consommation. C'est en particulier le cas du tabac chez les jeunes. La dŽlimitation des groupes sert plut™t ˆ dŽfinir des niveaux de prŽvention, alors que la prise en compte de donnŽes ŽvŽnementielles cible ˆ la fois les groupes et les objectifs, par rapport ˆ des risques spŽcifiques. Dans le dŽbat actuel sur la prŽvention ˆ partir des usages de produits, ou orientŽe vers des g‚ƒ†ž’’’ž’’’‡ˆ‰Š‹ŒŽ‘’“”•–—˜™š›œžŸ ”¢£ž’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’roupes cibles, les rŽsultats issus d'une telle Žtude, o les postes d'observation sont multiples (diagnostic psychiatrique, expression subjective et usages de psychotropes) servent ˆ articuler les prŽventions globale et spŽcifiques. Recommandations gŽnŽrales DŽlimiter des objectifs prŽcis pour les enqutes en population gŽnŽrale Certaines problŽmatiques ne peuvent y tre traitŽes. Il est illusoire par exemple d'espŽrer conna”tre le poids de l'alcool dans la survenue de maladies ou le recours au systme de soins du fait de l'absence des sujets les plus atteints. La notion de temps n'Žtant considŽrŽe que de faon rŽtrospective, le schŽma de causalitŽ ne peut tre envisagŽ au sein d'une seule enqute transversale. L'acceptation du r™le essentiel d'observation et de description d'une enqute en population gŽnŽrale doit tre assumŽe par ses promoteurs, jusque dans ses prolongements avec des analyses secondes pour en faciliter l'analyse des tendances et les interprŽtations, par confrontation avec d'autres donnŽes. Faciliter la pluridisciplinaritŽ des Žquipes Comme cela a dŽjˆ ŽtŽ recommandŽ dans le colloque de prŽsentation des premires analyses, la rŽalisation d'analyses secondes associant psychiatres et ŽpidŽmiologistes n'est possible qu'aprs la mise en place d'une plate-forme technique, avec personnel et Žquipement informatique qui assurent certaines interrogations de fichiers et prennent en compte les problmes de compatibilitŽ de matŽriel. L'interface avec des Žquipes peu familires ˆ des aspects techniques spŽcifiques aux grandes enqutes, comme dans les sciences humaines et sociales ou encore en SantŽ mentale o les Žchantillons sont petits et les informations qualitatives nombreuses, est indispensable et rapproche les disciplines. Construire des Žchantillons Le potentiel de reprŽsentativitŽ de lՎtude en population gŽnŽrale est extrmement utile pour tester la validitŽ dÕenqutes plus limitŽes et pour Žprouver des rŽsultats partiels. Ainsi, les donnŽes sur la sous Žvaluation des psychoses ou des sujets dŽpendants complŽmentaires suggrent la prise en compte dÕenqutes sur des populations complŽmentaires, en institutions sanitaires, marginalisŽes comme les SDF par exemple. Il importe alors d'avoir un noyau commun des donnŽes. Cette technique, qui sÕapparente ˆ la mŽthode de greffe dÕenqute dŽveloppŽe par le CREDOC, pourrait tre utilement proposŽe pour des Žchantillons rŽduits, constituŽs par sondage stratifiŽ tenant compte des sous-groupes les plus exposŽs, souvent les moins importants au plan numŽrique. Se pose alors le problme d'accs aux donnŽes de source de l'enqute gŽnŽrale. Dans le domaine de la santŽ mentale, l'accs aux donnŽes sources, comme dans toute Žtude ŽpidŽmiologique, est organisŽ ˆ des fins de vŽrification ou de contr™le. Il est particulirement important pour distinguer dans les phŽnomnes de sous-estimation, la part de responsabilitŽ des outils, des enquteurs, des sujets interrogŽs. Utiliser des outils validŽs Les corrŽlations avec les donnŽes de santŽ temprent lÕinfluence des donnŽes sociales, notamment pour les groupes dÕusagers de mŽdicaments. Une concordance importante est retrouvŽe avec la connaissance de diagnostics de santŽ mentale. Se pose Žvidemment comme problme la nature des outils utilisŽs pour caractŽriser lՎtat de santŽ mentale. Entre des grilles cliniques rŽservŽes ˆ des spŽcialistes et des questions de sens commun, comment allier les impŽratifs liŽs aux enqutes en population gŽnŽrale au souci de validitŽ des interprŽtations des rŽponses en terme de groupes de diffŽrents niveaux de souffrance psychique ou de mal tre? Approfondir la mŽthodologie de recueils croisŽs de donnŽes et les analyses multidimensionnelles Au niveau des perspectives de recherche, pour approfondir les analyses de donnŽes, des modŽlisations mathŽmatiques pourraient tre proposŽes pour Žprouver la validitŽ et la spŽcificitŽ des indicateurs issus des typologies en terme de probabilitŽs de consommations. Dans l'Žvaluation ultŽrieure des actions, ces critres devraient tre retrouvŽs pour tester leur pertinence en tant que dŽterminants de santŽ. Contribuer aux observatoires des prescriptions et des toxicomanies Les consommations de produits psychotropes, de lÕabus ˆ la dŽpendance, sont actuellement reconnues comme faisant partie des comportements responsables de problmes sanitaires et sociaux importants ˆ travers diffŽrents indicateurs de SantŽ Publique de mortalitŽ ou de morbiditŽ ("La santŽ en France", 1994). Les comportements de violence et les dŽpendances expliquent une part non nŽgligeable de la mortalitŽ prŽmaturŽe en France. Les risques de morbiditŽ, simultanŽs ou diffŽrŽs, sont Žgalement bien Žtablis. Il importe alors dÕorganiser des systmes dÕobservation et de recherche ŽpidŽmiologique pour suivre et Žvaluer les actions de prŽvention auprs des populations, ˆ partir des indicateurs existants. L'enqute dŽcennale INSEE-CREDES en population gŽnŽrale, en complŽtant son recueil de donnŽes de base par quelques informations complŽmentaires sur des Žchantillons partiels peut-tre, devrait reprŽsenter un ŽlŽment central dans un dispositif global d'observation. Au delˆ de la stricte mesure des comportements, leurs corrŽlations avec la morbiditŽ psychiatrique Žtayent l'analyse des besoins en SantŽ mentale.  WARNER R, DE GIROLAMO G. SchizophrŽnie. OMS, 1995.  LACHAUX B, GAUSSARES C. Le patient sous traitement neuroleptique. Jama, suppl. Octobre 94, 13p.  BILLIARD I. Dimensions psychiques et sociales dans l'Žtiologie des pathologies chroniques contemporaines. M.I.R.E., juin 1989.  LEPINE JP. L'ŽpidŽmiologie des troubles anxieux et dŽpressifs dans une population gŽnŽrale franaise in Confrontations psychiatriques.  KOVESS V. EpidŽmiologie et santŽ mentale. Flammarion, MŽdecine-Sciences,1996 162 p.  PADIEU R. LÕinformation statistique sur les drogues et les toxicomanies. La Documentation Franaise, 1994.   É Consommation de psychotropes et morbiditŽ en population gŽnŽrale : indicateurs de santŽ mentale Note de synthse Consommation de psychotropes et morbiditŽ en population gŽnŽrale : indicateurs de santŽ mentale Note de synthse Page  PAGE 4 Page  PAGE 3 ˜™œ77¤}.„ČA¦S§SØn©SŖ|HH ’į’ä+7G{ąHH d’'`˜™œ77¤}.„ČA¦S§SØn©SŖ|HH ’į’ä+7G{ąHH d’'`ŠĻą”±į;’ž ’’’žv’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’SummaryInformation(’’’’’’’’’’’’·’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’ifs de la population gŽnŽrale adulte rŽsidant en France, permettent dÕanalyser les tendances gŽnŽrales de la consommation mŽdicale en fonction  INSERM U302 Inserm U302'@¦^ŸŽą½@~WŽŅė½@ĘAv;Xæ@Microsoft Word 6.0.1101’ž ’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’rÕÖ÷ų<HŌk–nŸGHm”ø¹2*3*<#<A<E<S<Y<Z<Ž<›<Ä<Ķ<Ö<ž<=ų=~>>Ä>Å>Ų>Ł>ģ>ķ>?? ?!?š?£?Ą?Ź?Ö?ē?6@;@M@\@g@m@Ÿ@„@²@µ@Į@Ē@ģ@ķ@QAZA\A^AjAkAmAoAŠAŒAŸAØA³A¶AæAĄAżųōųļėåżįß߯ż×׿ŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌŌI uDP]VUV] UV]c ]c,U]c ]cU]c,]TĄAčAĶCĪCÖCįCūCüCD)D­DŁDE$E%E>EFEbEiEyEµEĢEōEF FF'F|FGGrG5HQHōHķIJJTJZJ˜J×J3K7KPK`KĒK×K’K LLL;LKL”L£L«LŻLMM!MXM]M`MgMhMkMlMrMsM•M“MµM¶MĀMåMęM.SqS€S—S=TETvT T·TÄTŁTōTUU2UKU[U_UfUkUmUœU½U¾UTWżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżIdTWpWR{Ł{Ś{!|P|€||‚|‘|š|©|G}e}ņ}}–‚+‚@‚A‚H‚I‚)„–„Ÿ„”„¦„Ø„Š„Ó„Ü„ … ………+…:…D…K…]…c…e…l…‡…‹…•……£…¦…µ…¹…Ó…Õ…ä…å…š…ń…ó…ś…ž…†)†B†D†E†P†ū†‡‡‡q‡s‡Œ‰”‰«‰³‰Ō‰ź‰ō‰ž‰]ŠcŠ„‹…‹Œ Œ*Œ<Œ@ŒHŒņŒ÷Œ*e‚żżżżżżżżūżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżż]Ic‚Ø²³“ÅĶüŽ+:<@IXYbcg£¦© ’’(’?’a’h’±”Č”••K•M•IšRš\štš~šŠšš“š²š³ščšśš›››:›_›h›i›w›žœ’œ7Ÿ8Ÿ(„¼„½„>¦@¦J¦T¦r¦{¦D§E§Ē§Š§ą§ņ§„؆Ø3©4©C©E©ļ©š©ō©ŖŖŖDŖGŖ“Ŗ•ŖšŖ›Ŗ÷Ŗ«« ««żżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżżż÷żżżżżżżżżżżżżżżżżżżż uDPIb««t«Į«Ö«ō« ¬Ō·Õ·,Ē`Ē+ņ,ņ•ó–óČųÉųżųžų_ł`łąłįłķłFśiśjśæśĄś-ū.ū0ū1ū'ü(ü.ü/ü0ü1ü9ü:ü@üAüBüCüFüGüHü‚żżżż÷õ÷÷÷÷÷÷ó÷÷īīčęčęččęčęčäuP uDPuDV] uDPI0arÕÖ÷ų<=>?@ABCDEFGHIJKLŌÖ&cĪ Dó„(3;·dĀŠżĄ&,š’Ą&p źĄ& żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,żĄ&,å’Ą&ųććĄ&,įĄ&,ߥ&,įĄ&,į Ą&,įĄ&,įĄ&,ߥ&,įĄ&,įĄ&,įĄ&,ߥ&,į Ą&,ćĄ&,& h h&*'*(*)*/(Šm”šš œ š!#H&ž&(h(p*i/Š0D1D2'4Æ7Ļ7¦;<#<A<=ų=ķ@¾BäBjEGrGōHķILęM.NČO—Q S¾UWÜ\']‚^žĄ&,üĄ&,śĄ&,üĄ&,üĄ&,üĄ&,üĄ&,üĄ&,üĄ&,śĄ&,üĄ&,üĄ&,üĄ&,ü Ą&,üĄ&,śĄ&,üĄ&,üĄ&,üśüžüśüüüüśüüśüüüüśüüüüüüśü-‚^Ģ`×`[c fŠhÖjöjępGsVužvR{ņ}=}–Ö*„‰…‹É’@”°”M•—‰˜|™y›}œńž8Ÿ”(„†Ø"¬ÆÆ°=²²“ӓƵ§»P¾žüžžžžüžžžžžžžśžüžžžžüžüžžžžžžžüžžžžžüžžžüžžž-P¾äĄćĆÅĒ,Ē`ĒuĒźĒżČĮĖĢ€Ķ–ĪuŠ¦Š’Ō›ÕŲŁ½ŚźŚĶܒŽąČā¢ćéäåKåč-čäźėÜģśķ’ļ®ļ™š.ņŽņ'ōjōČųżųžžžžüžśųžžųžžžųžžžžžųžžžžžžśųžųžųžžžųžžųžųžöĄ&š,żų_łąłiśæś,ū-ū/ū0ū2ū3ū5ū6ū7ū8ū9ū:ū;ū<ū=ū>ūÆū°ū!ü"ü2ü3üDüEüFüGüHüžĄ&šžžžžüžüžüžĄ&“üų¬&ČüųüōüōüņüņĄ&üš¬&,üšĄ&,üüüü&(1K&@ń’&Normal Ōžxa cd@dTitre 1D x<3 4’€. 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