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"An Open Door Review of Outcome Studies in Psychoanalysis" : rapport préparé par le comité recherche de l'IPA à la demande du Président ’
Translated from the original English language version with permission of the International Psychoanalytical Association. For details of how to purchase the printed, English language edition of An Open Door Review of Outcome Studies in Psychoanalysis please visit the IPA’s website http://www.ipa.org.uk or email: Publications@ipa.org.uk"
Traduit à partir de la version originale en langue anglaise avec l'autorisation de l'Association Internationale de Psychanalyse. Pour obtenir des détails sur les modalités d'achat de l'édition en langue anglaise de "An Open Door Review of Outcome Studies in Psychoanalysis" veuillez visiter le site Internet de l'API http://www.ipa.org.uk ou adresser un email à : Publications@ipa.org.uk
"(P. Fonagy : traduction de JM Thurin ©)
Dans cette section nous considérerons le climat actuel dans les services de santé qui est en grande partie responsable de la poussée pour la recherche d'efficience et nous survolerons quelques unes des questions méthodologiques que rencontrent ces études. Dans la dernière partie de cette section, nous ferons un tour d'ensemble des études concernant les psychothérapies d’orientation psychanalytique.
La psychanalyse est une intervention clinique. Ses objectifs et ambitions, au moins du point de vue de la plupart des patients, sont clairement associés à ceux d'autres arts curatifs tels que la chirurgie, la physiothérapie et l’ostéopathie. Évidemment, il ne s’agit que d’un aspect de l'entreprise psychanalytique, mais un qui est crucial par rapport à sa position dans la plupart des cultures où elle est pratiquée. Au cours des dix dernières années, tous les aspects de la médecine ont fait l’objet d’un examen minutieux, alors que de façon croissante à la fois les commissaires et les bailleurs de fonds de l’intervention médicale, de même que ceux qui gèrent et dirigent les services cliniques embrassaient les valeurs de « la médecine par la preuve » (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, et Richardson, 1996). Le jugement clinique n'est plus reçu comme une raison suffisante pour offrir un traitement médical. Il est attendu que les recommandations tant au niveau de la politique nationale qu'au niveau du fournisseur de santé soient basées sur la preuve de l’efficience. Quels sont les facteurs qui expliquent ce changement ?
La médecine basée sur la preuve est fondée sur un idéal - que les décisions au sujet du soin des différents patients devraient impliquer « l’usage conscient, explicite et judicieux de la meilleure preuve actuelle. On se prononce beaucoup en faveur de cette approche, en particulier en Amérique du Nord et Europe de l'ouest.
Les arguments en sa faveur incluent (a) l'utilisation plus pertinente des ressources, (b) des améliorations dans la connaissance du clinicien, et (c) une meilleure communication avec les patients (Bastian, 1994). D'un point de vue éthique, l'argument le plus fort à l'appui de la médecine basée sur la preuve est que (d) elle permet aux meilleures méthodes évaluées de santé d'être identifiées et permet aux patients et auxmédecins de prendre de meilleures décisions en étant informés (Guyatt, Sackett, Cook, et le groupe de travail Médecine basée sur la preuve, 1994 ; Hope, 1995). Tout cela constitue de bonnes raisons, mais elles étaient tout aussi appropriées à la médecine dans le passé en tant qu'à l'heure actuelle. Ainsi, pourquoi cette insistance actuelle ?
La vraie force d'entraînement qui se trouve derrière la médecine basée sur la preuve est peu susceptible d'être un souci véritable pour la qualité du soin. Le mouvement semble être en grande partie piloté par une considération financière et l'espoir d’une organisation de santé susceptible de réduire l’escalade des coûts en se concentrant sur l'option la plus rentable dans un éventail de traitements. Les gouvernements et les fonds de santé trouvent tout à fait attrayante la notion d'allouer des ressources de santé sur les bases de la preuve. En Amérique du Nord, D.K. Eddy dans un éditorial important a proposé que des fonds du service de santé ne devraient être exigés pour couvrir des interventions que s'il existait un niveau de preuve suffisant de prévision qu’ils puissent produire leurs effets attendus (Eddy, 1996). Le ministre australien de santé, le Dr Michael Wooldridge, a adopté une position très semblable énonçant « [Nous ne paierons] que les opérations, médicaments et traitements qui, suivant l’évidence disponible, ont apporté la preuve qu’ils marchent» (Downey, 1997).
Alors que nous croyons qu’il est important de discuter de l’importance des interventions psychanalytiques, nous sommes sceptiques vis à vis des pressions auxquelles sont soumis les psychanalystes cliniciens, car il nous semble peu probable que même face à l'évidence considérable quant aux avantages de ce traitement relativement cher, les ressources puissent être disponibles pour permettre l’accès à la psychanalyse d’une proportion significative de ceux qui en ont besoin. Nous considérerons la question spécifique de la rentabilité séparément. Dans ce contexte il est important de passer en revue la base philosophique de la recherche de la preuve pour la psychanalyse afin d’étendre la perspective sur l'entreprise entière de la recherche de résultats. La critique de Perron a couvert certaines de ces questions d'un point de vue épistémologique plus général ; nous explorerons brièvement ici quelques aspects conceptuels et pratiques supplémentaires.
L’Evidence based medecine (médecine basée sur la preuve) représente un exemple pratique de « conséquentionalisme ».
Le conséquentionalisme se rapporte à la proposition que la valeur d'une action peut être évaluée par la mesure de ses conséquences. Il y a au moins trois problèmes avec l'argument de conséquentionalisme qui s'appliquent à la recherche psychanalytique de résultats : (a) la difficulté de mesure des résultats, (b) la propriété des résultats (dont l'intérêt devrait être considéré ?), (c) le consequentionalisme peut mener à des conclusions non éthiques. Nous aborderons ces différents points les uns après les autres.
Le premier souci se situe au niveau de la mesure des résultats. Il est indiscutable que beaucoup de résultats importants de n'importe quel traitement médical ne sont pas mesurables.
La médecine basée sur la preuve prétend fournir un simple processus logique simple de raisonnement et de prise de décision: (a) en faisant un examen minutieux systématique de l'évidence disponible, (b) en tirant des conclusions appropriées menant (c) à une décision clinique quant à la convenance d'un traitement. Dans ce cadre, pour que n'importe quelle décision soit équilibrée, toutes les conséquences appropriées d'un traitement doivent être considérées. Malheureusement, dans l'état actuel des méthodes de mesure psychologique, beaucoup de résultats importants peuvent seulement être très insuffisamment mesurés. La psychanalyse concerne des états internes complexes tels que le degré de détresse ou de douleur éprouvée par un individu. Souvent ces états complexes sont réduits à des aspects plus simples et facilement mesurables tels que la dépression (Beck et al, 1961), l’anxiété (Spielberger, Gorsuch, et Lushene, 1970) ou à l’ensemble de la symptomatologie (Derogatis, 1983). Une objection valide à de telles mesures (si elles sont utilisées sans sophistication) est qu’elles sont réifiées et que les chercheurs peuvent confondre la mesure avec les phénomènes qu'ils avaient l’objectif de mesurer. Ainsi, le score de la BDI n’est pas la dépression et le score global de détresse symptomatique du SCL-90 n'est pas équivalent à la douleur mentale. En ayant ces mesures nous n’avons pas du tout fait justice aux processus cognitifs, affectifs et physiologiques complexes qui sont impliqués par ces limites.
Même si de meilleures mesures étaient trouvées pour une partie des domaines de résultats impliqués dans le traitement psychanalytique, d'autres aspects du processus, tels qu'une vie morale, un sens de but ou de justice sociale, peuvent ne pas être en soi mesurables. Bien plus ennuyeux sont les domaines principaux qui ne sont pas bien définis, ce qui les rend encore moins mesurables. Il en est ainsi de la « qualité de vie ». Des tentatives ont été faites pour en fournir une échelle ; pourtant en l'absence d'un consensus sur le fait qu’une telle qualité de la vie raisonnable pourrait nécessiter, il est difficile d'imaginer comment la mesure est possible.
Le philosophe Bernard Williams (1972) a noté que les valeurs qui peuvent être mesurées en termes économiques peuvent exiger d’être comparées avec les valeurs qui ne sont pas quantifiables. Ses commentaires peuvent être facilement extrapolés à la situation actuelle de la psychanalyse dans certains pays : « Encore et encore des défenseurs de telles valeurs sont confrontés au dilemme de l'un ou l'autre refusant de quantifier les valeurs en question, auquel cas elles disparaissent de la somme globale, ou bien de l'essai de lui attacher une certaine quantité, dans ce cas ils représentent mal ce qu’elles représentent environ et ils perdent également habituellement l'argument, à partir du moment où la valeur quantifiée n'est pas suffisante pour incliner l’échelle » (p 103). Quelques résultats de la psychanalyse peuvent en effet être calculés, mais ceux-ci peuvent être parmi les moins importants. Le coût sauvegardé peut ne pas « faire le poids » en faveur de la psychanalyse.
La deuxième critique commune concerne la propriété des résultats : « A quelle sorte de résultat appartient le résultat de la psychanalyse ? ». Ils peut être en principe impossible de décider entre les proclamations concurrentes de différents individus. Par exemple, un traitement qui renforce la qualité de la vie d'une personne peut être délétère pour un conjoint ou un employeur. C'est particulièrement évident dans le cas du traitement psychanalytique des enfants où le résultat désiré peut être en conflit avec celui du parent, ou encore celui de la fratrie. Dans le meilleur des cas, nonobstant les problèmes pratiques insurmontables, tous les individus sensiblement concernés par un analysant devraient être évalués en tant qu'éléments de l'étude de résultats. L'entreprise de recherche elle-même est menée par le clinicien. C'est le clinicien-chercheur qui décide quels sont les résultats qui formeront la base de la pratique basée sur la preuve. Ainsi toutes les investigations de résultats, peut-être en particulier celles de la psychanalyse, seront arbitraires, et limitées par la sélection de(s) l'individu(s) sur lesquels les résultats sont mesurés.
Une extension du problème de l’arbitraire de la propriété des résultats concerne le statut de choix du client comme indication des résultats. On pourrait discuter que le client soit dans une position privilégiée par rapport à l'investigateur en déterminant si le traitement est utile. De façon intéressante, quand on interroge des groupes d'utilisateurs, ils tendent à favoriser fortement des approches de la plupart des problèmes de santé mentaux qui soient à base psychologique plutôt que pharmacologique, ou au moins ils plaident en faveur d'un accent plus grand porté sur l'aide psychologique. Quand les individus perçoivent leurs difficultés provenant des causes psychosociales, ils recherchent tout naturellement la réparation dans le même domaine c.-à-d. l'interpersonnel. Il est également intéressant de noter que la thérapie psychanalytique a souvent, à première vue, une plus grande acceptabilité que la thérapie cognitivo-comportementale basées sur l’exposition (par exemple, avec des patients avec des troubles obsessionnels compulsifs, Apter, Bernhout, et Tyano, 1984). Pourtant le désir de l'utilisateur, « la satisfaction du client » n'est pas généralement pas acceptable comme critère adéquat pour des résultats.
Par ce critère, beaucoup de traitements connus pour être inefficaces et même nocifs, (par exemple, les drogues de confort telles que la nicotine qui contrecarre l’anxiété) pourraient être choisis.
Les chercheurs sur la psychothérapie sont particulièrement conscients du danger d'imposer des biais culturels d’origine ethnique à ce qui est indiqué en tant que « nécessité de traitement » et étant un « bon résultat » (Bernal, Bonilla, et Bellido, 1995). Par exemple, la construction du self par le procédé de séparation-individuation est l'une des pierres angulaires des interventions psychothérapeutiques. Pourtant Lasch (1978) ajoute que l’accent porté sur l'accomplissement individuel dans la culture occidentale est excessif et qu'une soumission appropriée aux buts de la famille et de la communauté (Kagan, 1984) peut être un bien meilleur indicateur d'adaptation saine. De telles différences sont particulièrement aiguës dans le domaine du développement de l’enfant et de la parentalité. Rogler (1989) a tracé les grandes lignes de certaines des étapes pratiques que la recherche de résultats, sensible aux facteurs culturels, exige. En particulier, il est important de s'assurer que les interventions sont en harmonie avec la culture subjective du groupe ethnique auquel elles sont appliquées et que les instruments utilisés peuvent intégrer des significations culturelles avec les catégories scientifiques convenables. En réalité, c'est un idéal qu’il faut essayer d'obtenir, mais qui est rarement réalisé.
En définitive, on affirme généralement qu’une approche de traitement basée seulement sur la preuve peut mener à des activités qui sont en désaccord avec la moralité commune. Un bon exemple en est le succès de techniques basées sur le conditionnement aversif et d’autres techniques basées sur la punition dans le contrôle comportemental d’individus présentant un « comportement de risque ». Le fait qu'il y ait une évidence soutenant l'efficacité de ces techniques ne peut pas et ne les rend pas acceptables.
Plus généralement, les problèmes éthiques proviennent de la mise en place d’essais contrôlés randomisés . Alors que de tels essais ont la potentialité d'empêcher la propagation de traitements sans valeur, par exemple les coma d'insuliniques, elles soulèvent les questions éthiques majeures dans le contexte de la sélection du sujet, du consentement, de la randomisation et de la continuation du soin une fois que les essais ont été réalisés. Les essais randomisés contrôlés exigent du clinicien d'agir simultanément comme médecin et comme scientifique impliqué dans une recherche. Les patients sont simultanément des invalides et des sujets de recherches. On peut se demander si les responsabilités morales du médecin envers ses patients peuvent être compatibles avec la recommandation que le patient devrait participer à un essai contrôlé randomisé, principalement en raison de ce conflit d'intérêt (Hellman et Hellman, 1991). Il a été suggéré que de tels essais puissent être recommandés par le médecin si les cliniciens sont dans un état « d’équilibre thérapeutique », c’est à dire qu’ils sont véritablement dans le doute au sujet de la valeur de différents interventions (Lilford et Jackson, 1995). Un tel équilibre peut être atteint dans le cas de traitements qui suscitent des affects modéré qui pourraient autrement être obscurcis par des biais et des effets aléatoires. Cependant, l'équilibre peut ne pas être atteignable quand les interventions ont de grands avantages et risques et alors des procédures cliniques alternatives peuvent être étudiées par d'autres méthodes.
L'équilibre thérapeutique est-il applicable à la recommandation du traitement psychanalytique ? De façon intéressante, ni les psychanalystes ni les adversaires du traitement psychanalytique ne croient que ce soit le cas. Des psychanalystes cliniciens sont si fermement convaincus du caractère nécessaire d’un traitement avec 4 ou 5 séances par semaine qu'ils tendent à considérer comme contraire à l’éthique de recommander des solutions de rechange moins intensives. Les sceptiques, d'autre part, estiment que le sacrifice exigé du patient et de sa famille est tel que le randomisation à un bras psychanalytique est normalement moralement inacceptable. En principe, l'existence de ces vues opposées pourrait être combinée d’une façon ou d'une autre pour construire une attitude d’équilibre thérapeutique, mais en réalité elle est simplement équivalente à ce qui peut être un obstacle insurmontable faisant face à un essai randomisé contrôlé de psychanalyse.
Beaucoup d'autres questions ont pu être posées à propos du caractère approprié de soumettre la psychanalyse à une évaluation de ses résultats. Nous en aborderons ici quelques unes, en partie pour démontrer que nous sommes bien conscients des problèmes et en partie pour souligner que la clameur de l'évidence devrait être abordée avec prudence et finesse. Il est nécessaire de reconnaître que les objections à la recherche ne l’emporteront pas. Il est peu probable que la vision prévalente qui place les études contrôlées au dessus de la hiérarchie de l'évidence change, quelque soit la pression des arguments. La complexité des questions entourant l'allocation de ressource, la tendance à rechercher la certitude et la simplicité au niveau de la prise de décision politique sont telles que des formulations alternatives ne seront pas entendues.
La psychanalyse n'est pas seule parmi les traitements médicaux à bénéficier d’une faible base d'évidence. L'évidence aux standards exigées est disponible pour relativement peu d'interventions médicales (Kerridge, Lowe, et Henry,1998). La mise en place d’une base d'évidence pour la sélection des interventions de traitement signifiera inévitablement une allocation biaisée des ressources vers les traitements pour lesquels l'évidence rigoureuse de l’efficience est relativement facilement réunie et où les fonds sont indépendamment disponibles pour effectuer une recherche plus prolongée et plus complexe d'efficacité. La psychothérapie brève thérapie tire bénéfice de la première, la pharmacothérapie de la seconde. La psychanalyse est encore désavantagée par l'opposition à plusieurs de ses propositions fondamentales parmi les professionnels de santé mentale et ses dirigeants influents (Crews, 1995 ; Grünbaum, 1984 ; 1986 ; Webster, 1995). Ces sortes de considérations nous poussent à aller au delà de notre réserve et pour accepter la solution imparfaite de la recherche de résultats avec l'objectif prioritaire de préserver la discipline.
La meilleure stratégie disponible pour nous est de rassembler toutes les données disponibles plutôt que d’entrer dans un débat épistémologique entre nous. Le débat est inaudible pour ceux qui sont en dehors de la discipline. De plus, cela devrait décupler nos énergies quand ce travail est exigé à partir d’un effort de collaboration pour donner à la psychanalyse la meilleure situation possible, comme méthode clinique. Même ceux d’entre nous qui sont occupés à rassembler l'évidence pour l’efficience de cette discipline rencontrent des problèmes méthodologiques majeurs aussi bien que des soucis épistémologiques. Ceux-ci ne devraient pas être mis de côté, presque oubliés, mais ils ne devraient pas non plus devenir un objet de préoccupation alternatif.
Il faudrait se souvenir que la discussion concernant l'efficience de la psychanalyse est une question pragmatique et non pas de principes. Il y existe un danger clair que« l’absence d’évidence substantielle » soit pensée par tous comme une « absence de valeur substantielle » (Evidence Based Care Ressource Group, 1994). Une fois qu'on permet à cette idée de s'épanouir, un changement culturel devient inévitable, un changement qui a au moins temporairement la puissance d'arrêter le développement de notre discipline - par le rejet de la psychanalyse en tant que choix thérapeutique, en décourageant les jeunes d'entrer dans la profession et en plaçant les contributions psychanalytiques aux disciplines mentales de santé et d'autres sujets dans le discrédit.
Dernière mise à jour : samedi 10 janvier 2004
Dr Jean-Michel Thurin
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