COMORBIDITÉ
PSYCHIATRIQUE : EXEMPLE DES TROUBLES DÉPRESSIFS
Jean Michel Chignon
LA COMORBIDITÉ :
UN PROBLEME ACTUEL
La comorbidité est un concept récent, initialement développé en médecine interne. Dans cette discipline où la majorité des processus étiopathogéniques et/ou pathophysiologiques sont connus, son importance a rapidement pu être soulignée. En effet, sa prise en compte permet une meilleure évaluation du pronostic et des définitions plus précises des stratégies thérapeutiques. Ce concept ouvre également une nouvelle voie de recherche sur les mécanismes conduisant au développement de maladies différentes chez un même sujet. En psychiatrie, bien que les processus causals des maladies sont loin d'être découverts, la comorbidité prend depuis peu une place de plus en plus grande.
Malgré les importantes difficultés d'utilisation du concept de comorbidité en psychiatrie, de plus en plus d'implications sur le diagnostic, le pronostic, la physiopathologie et la thérapeutique permettent d'expliquer l'extension de l'utilisation de ce concept. Dès 1970, Feinstein note que lors des études thérapeutiques, la tendance est d'exclure les sujets souffrant d'une pathologie associée à la maladie cible de l'essai (13). Pourtant, en pratique quotidienne les patients sont loin d'être comparables à ceux inclus de façon homogène dans les études. Ils seraient donc susceptibles de répondre différemment aux thérapeutiques pour peu qu'un éventuel trouble associé exerce une influence sur l'évolution de la maladie traitée ou sur l'activité thérapeutique du médicament. L'application du principe de comorbidité au pronostic est aussi source d'informations pratiques sur la prise en charge des patients. De plus, une meilleure approche physiopathologique de certains troubles peut découler de l'utilisation de ce concept.
La prise en compte des limites du concept doit cependant précéder toutes conclusions trop hâtives devant des résultats parfois prometteurs. Les difficultés rencontrées proviennent essentiellement de l'utilisation des systèmes diagnostiques. En effet, les anciennes classifications étaient, d'une part, basées sur un schéma néo-kraeplinien, donc hiérarchiques et ne tenaient donc pas compte de la comorbidité. Les catégories diagnostiques présentaient, d'autre part, des limites floues correspondant mal au modèle médical, issu de l'étude des maladies organiques, alors que les études récentes montrent la grande fréquence de la comorbidité chez les malades psychiatriques. La participation des cliniciens et des épidémiologistes à l'élaboration des nosographies plus récentes ont rendu les classifications plus opérationnelles. Ainsi, l'utilisation de méthodologies plus performantes a permis la mise en évidence de l'importance de la comorbidité qui a elle-même influencé la révision des nosographies.
Une importante controverse se perpétue cependant entre les tenants d'une nosographie basée sur des troubles bien définis et ceux favorisant la recherche de points communs entre différents troubles pour les regrouper, par exemple, en fonction d'une vulnérabilité commune.
En psychiatrie, les maladies ne sont pas définies par une étiologie mais par des regroupements symptomatiques, se basant donc sur un modèle syndromique. Une première ambiguïté est d'emblée perceptible. En effet, suivant le niveau d'observation retenu, symptomatique ou syndromique, les troubles présentés par un patient donné peuvent prendre différentes "colorations" cliniques. Il est donc difficile de distinguer une agrégation syndromique (co-occurence symptomatique) d'une comorbidité stricto sensu, c'est à dire l'association de deux ou plusieurs troubles indépendants. Un exemple particulièrement illustratif de cette ambiguïté, est représenté par la comorbidité du Trouble Anxiété Généralisée et de l'Épisode Dépressif Majeur. Ces deux troubles sont bien catégorisés dans les grandes classifications critériologiques et sont considérés comme indépendants. Pourtant, ils possèdent en commun un certain nombre d'items (symptômes) permettant leur diagnostic respectif. Ainsi, sur le plan strictement critériologique, ces deux troubles peuvent présenter un recouvrement, rendant leur diagnostic indépendant impossible. Il est possible de considérer que les items présents et communs aux deux troubles n'ont alors pas de valeur pour le double diagnostic. Le trouble hiérarchiquement inférieur ne pourrait être diagnostiqué que si des items supplémentaires étaient présents. Cependant ces items doivent détenir une valeur diagnostique suffisante pour le diagnostic du trouble en question. Ainsi le recouvrement symptomatique soulève d'emblée un problème inhérent à toute classification critériologique. Pour une catégorie donnée, le "poids diagnostique" des items peut être choisi par leur valeur caractéristique du trouble ou réparti pour leur valeur discriminante. Dans le premier cas la sensibilité et l'utilité clinique sont augmentées, alors que dans le second cas la validité discriminante pour le diagnostic est favorisée.
Ces éléments expliquent la confusion entourant l'utilisation des termes de comorbidité et de co-occurrence. Il faut réserver le terme de comorbidité pour désigner la co-occurrence de syndromes ou de troubles. Il ne doit pas s'appliquer lors de l'association à un trouble défini de certains symptômes insuffisant au diagnostic d'un trouble différent.
LA COMORBIDITÉ : HYPOTHESES
La comorbidité pathogénique est proche de la notion de complication. En effet, dans ce type de comorbidité, la deuxième maladie est étiologiquement associée à la première. Par exemple, une maladie somatique comme le zona peut être liée à la présence d'un terrain immuno-déprimé chez un sujet donné. L'étiologie est alors bien établie, directe. Or, en psychiatrie, les liens de causalité sont mal connus. Il devient alors difficile d'utiliser clairement ce type de comorbidité. Pourtant, des maladies psychiatriques comme l'Agoraphobie conséquente d'un Trouble Panique, ou encore les complications alcooliques d'une dépression, sont largement acceptées.
La comorbidité diagnostique comprend la notion de co-occurrence symptomatique. Elle se définit par l'existence chez un même patient d'un regroupement symptomatique, dont les éléments ne sont pas individuellement spécifiques d'un trouble. Les troubles de la concentration résultant d'une dépression et d'un trouble anxieux représente un exemple équivalent en psychiatrie.
La comorbidité pronostique intégrant la notion de risque relatif est de grande importance en psychiatrie. Dans ce type de comorbidité, un syndrome favorise l'apparition d'autres troubles différents du premier. Là encore, les liens entre maladies dépressives et alcoolisme peuvent être exemplaires de ce type de comorbidité. En effet, le risque d'alcoolisme chez les sujets déprimés, tous sexes confondus, est augmenté par quatre, par rapport au risque de la population générale. Ceci sans différence entre les sexes. On sait pourtant que dans la population générale, les hommes ont plus de risque que les femmes, de souffrir d'une maladie alcoolique. La présence d'une dépression s'accompagne d'une égalisation des risques pour chacun des deux sexes (11). La notion de comorbidité prend alors tout son intérêt en ce qui concerne le pronostic.
En psychiatrie, la distinction entre ces trois types de comorbidité est forcément difficile, en raison du manque de connaissance de l'étiopathogénie des maladies mentales. Six hypothèses peuvent donc être envisagées, en considérant deux troubles différents A et B:
- l'existence de A favorise l'apparition de B
- l'existence de B favorise l'apparition de A
- l'existence d'un facteur de vulnérabilité (biologique, social ou psychologique) favorise l'apparition de A ou B ;
- un biais nosographique permet l'association de A et B ; un certain nombre d'items sont communs entre le trouble A et le trouble B dans le système diagnostic utilisé (intérêt de la notion de co-occurrence symptomatique) ;
- la comorbidité entre le trouble A et le trouble B est un artefact statistique, c'est à dire que dans cette hypothèse le lien de causalité n'existe pas, l'association remarquée entre les deux troubles n'est due qu'à leur fréquence élevée du point de vue statistique.
- A et B font partie d'un syndrome sous-jacent plus large (voire un "spectre"), artificiellement séparé en deux troubles différents. A et B ne sont alors pas comorbides à proprement parler.
LA COMORBIDITÉ : CONSÉQUENCES
Les conséquences de l'utilisation du concept de comorbidité et des résultats des travaux tentant de l'évaluer, sont triples : sur la méthodologie, sur les classifications, sur la clinique en ouvrant de nouvelles perspectives.
La prise en compte du phénomène de comorbidité dans les études épidémiologiques montre d'emblée des limitations méthodologiques. En effet, il existe un biais important dans les études rétrospectives ; les sujets dont la rémission du trouble a été spontanée ne sont pas inclus dans les études en population clinique, puisque n'ayant jamais consulté. Par ailleurs, il a été constaté une différence de fréquence de troubles comorbides entre les travaux portant sur la population générale et ceux portant sur des échantillons de patients : la présence de deux troubles augmenterait la demande de soins.
L'influence de la comorbidité sur les classifications par la modification des principes d'exclusion est donc largement démontrée. Une autre conséquence de la comorbidité serait de montrer l'absence d'intérêt des principes d'exclusion, ce qui pourrait être attester par leur suppression progressive des classifications. Certains auteurs proposent de tester d'autres modèles nosographiques, par exemple fondés sur une dimension de sévérité des troubles tout en tenant compte de l'aspect catégoriel. Ainsi, un trouble pourrait être d'autant plus comorbide que son intensité est importante, ou encore l'association de deux troubles serait en elle même un facteur de sévérité pour chacun des deux.
La comorbidité pourrait contribuer à un grand bouleversement des nosographies. En effet, récemment de nouvelles perspectives cliniques ont été développées. Par exemple, McElroy et coll. (é') ont proposé le concept de spectre affectif. Ce spectre est considéré comme l'ensemble des équivalents ou des aspects symptomatiques particuliers d'un trouble affectif plus général. De nombreuses catégories cliniques y sont regroupées. Ces auteurs s'appuient pour défendre leur concept, sur des similitudes cliniques, psychopathologiques et épidémiologiques, notamment la fréquence d'association de ces troubles à des troubles de l'humeur plus catégorisés. Là encore, de nouvelles études de comorbidité pourraient apporter de nombreux arguments pour la validité d'un tel concept.
UN EXEMPLE DE COMORBIDITÉ :
LA DÉPRESSION
En ce qui concerne, les troubles dépressifs, un certain nombre d'informations ayant des implications tant pronostiques que thérapeutiques ont été apportées par les études de comorbidité.
Troubles dépressifs et troubles anxieux
La plupart des patients déprimés souffrent ou ont souffert de troubles anxieux au cours de leur vie. L'étude américaine ECA a montré que 50 à 70 % des déprimés ont été traités pour un trouble anxieux au moins une fois au cours de leur vie. Dans cette étude, le risque de développer un Épisode Dépressif Majeur a été estimé à un facteur de 9 lorsque le sujet souffre d'une phobie simple, de 11 pour un Trouble Obsessionnel-Compulsif, de 15 pour une Agoraphobie et de 19 pour un Trouble Panique. Inversement, le risque relatif de développer un trouble anxieux est compris entre 9 et 19 chez un sujet souffrant d'Épisode Dépressif Majeur. Dans cette étude effectuée en population générale, 1,9 % des sujets ont présenté, dans les six mois précédents l'entretien, un trouble anxieux ou dépressif. Parmi les sujets présentant un épisode dépressif majeur, 43 % présentaient un trouble anxieux et parmi les sujets présentant un trouble anxieux, 25 % présentaient un trouble dépressif comorbide (29). Une autre étude américaine de grande ampleur a plus particulièrement étudié la prévalence, les facteurs de risques et les conséquences de la morbidité et de la comorbidité psychiatrique : la National Comorbidity Survey (N.C.S.) (18). Cette étude en population générale a porté sur 8098 sujets âgés de 18 à 54 ans et s'est déroulée sur une période de un an et demi. Parmi les sujets ayant présenté un Épisode Dépressif Majeur au cours de leur vie, 58,0% ont souffert d'un trouble anxieux, 38,6% d'un trouble lié à l'utilisation d'une substance psychoactive. Globalement, 74% des déprimés ont présenté au moins un autre trouble psychiatrique, la présence de trois troubles ou plus sur la vie entière étant diagnostiquée chez 31,9% d'entre eux. La majorité (61,8%) ont souffert préalablement au trouble de l'humeur au moins d'un autre trouble psychiatrique. Le trouble préalable est dans 67,9% des cas un trouble anxieux, dans 19,2% des cas un trouble lié à la consommation d'une substance psycho-active, dans 1,8% des cas une dysthymie et dans 12,3% des cas un trouble des conduites. Environ un quart des sujets (26,0%) n'ont présenté aucun autre trouble psychiatrique au cours de leur vie, en dehors de la dépression. La dépression est plus souvent "secondaire" chez les hommes que chez les femmes. Les sujets ayant présenté au cours de leur vie uniquement un trouble dépressif sont plus souvent des femmes (18).
En population clinique la comorbidité est également importante. La présence de plusieurs troubles anxieux augmente le risque dépressif. Par exemple, dans le Trouble Panique isolé on retrouve 42 % d'épisodes dépressifs majeurs, alors que ce chiffre s'élève à 94 % lorsque le trouble panique est déjà associé à une phobie sociale.
L'intrication d'une dépression et d'un trouble anxieux fait donc craindre :
- une pathologie plus sévère ;
- un retentissement psychosocial plus important ;
- un risque suicidaire plus élevé ;
- une évolution plus chronique, ce qui montre l'importance de la prise en compte de la comorbidité sur le pronostic ;
- une moins bonne réponse aux chimiothérapies (8).
La notion de co-occurrence symptomatique semble également importante. En dehors même de l'association à un trouble comorbide bien caractérisé, l'existence au cours d'une dépression par exemple, de symptômes obsessionnels-compulsifs, phobiques ou d'attaques de panique, entraîne l'augmentation du risque de résistance au traitement, même lorsque les sujets ne développent pas un trouble anxieux autonome (9).
Un certain nombre de données sont disponibles concernant chacun des différents troubles anxieux.
Trouble panique
Le trouble panique est présent chez 20 à 30 % des sujets développant un épisode dépressif majeur, montrant ainsi l'intérêt d'une recherche systématique de ce trouble. Le trouble anxieux le plus fortement associé au trouble dépressif majeur sur la vie entière est le Trouble Panique avec un odd-ratio de 2,7-30,0. Le Trouble Panique précède (30%) ou accompagne (55%) la dépression plus souvent qu'il ne la suit (15%) (11,26). Lorsque l'épisode dépressif majeur précède le trouble panique, le pronostic semble meilleur (18) et l'agoraphobie associée moins sévère.
La prévalence de troubles dépressifs en population clinique de sujets souffrant de Trouble Panique associé ou non à une Agoraphobie est présentée dans le tableau 1. On voit que cette prévalence va, suivant les études, être estimée entre 10 et 81 %. Une des explications possibles de ces grandes fluctuations est la différence méthodologique portant sur le type d'entretien structuré ou non, et le type de critère dépendant des classifications, utilisés dans ces travaux.
Tableau 1
Trouble panique +/- Agoraphobie et troubles dépressifs en population clinique
(d'après Lépine et Chignon, 1995)
Auteurs
Diagnostics
Prévalence vie entière
Boyd et coll., 1984
E.D.M.
81,0 %
Breier et coll., 1984
E.D.M.
68,0 %
Stein et coll., 1990
E.D.M.
63,0 %
Vollrath and Angst, 1989
E.D.M.
10,0 - 36,0 %
Andrews et coll., 1990
E.D.M.
38,0 %
Lépine et coll., 1993 jjjjjj Dysthymie 42,0 %
Lépine et coll., 1993 E.D.M. 52,0 %
Reiter et coll., 1991 E.D.M. 73,0 %
Agoraphobie
L'agoraphobie isolée a une fréquence supérieure à celle de l'agoraphobie associée à un Trouble Panique. Lorsque l'agoraphobie est "pure", un épisode dépressif survient secondairement dans 50 % des cas environ (21). Cette importante fréquence a en partie soutenu les hypothèses étiopathogéniques reliant l'épisode dépressif au trouble agoraphobique.
Trouble Anxiété Généralisé
Le Trouble Anxiété Généralisée présente un certain nombre de critères communs avec l'Épisode Dépressif Majeur. La prévalence sur la vie entière de troubles dépressifs chez les sujets souffrant de Trouble Anxiété Généralisée est estimée à environ 40 %. En population générale, les résultats obtenus par l'étude N.C.S. montrent que 17,2% présentent une comorbidité anxiété généralisée-dépression majeure sur la vie entière (18). Les résultats des principales études en population clinique sont présentés dans le tableau 2.
Tableau 2
Trouble Anxiété généralisée
et troubles dépressifs en population clinique
(d'après Lépine et Chignon, 1995)
Auteurs
Diagnostics
Prévalence vie entière
Anderson et coll., 1984
Dep. secondaire
37,0 %
Breslau & Davis, 1985
E.D.M.
73,0 % (Tag, DSM-III)
Dep. secondaire
E.D.M.E.D.M.E.D.M.
23,0 % (Tag, DSM-III-R)
Lépine et coll., 1988
E.D.M.
50,0 - 56,0 %
Fava et coll., 1990
E.D.M.
87,0 %
Andrews et coll., 1990
E.D.M.
26,0 %
Dysthymie
18,0 %
On voit très clairement que la fréquence des troubles varie de 1 à 3 suivant les critères utilisés. En effet, dans l'étude de Breslau et Davis (5), lorsque le trouble est diagnostiqué suivant les critères du DSM III, la fréquence est estimée à environ 70 %, et à 20 % lorsque les critères du DSM III R sont appliqués. Dans la définition des troubles pour ces deux catégories, la différence essentielle repose sur la durée du trouble qui doit être présent depuis plus d'un mois pour le DSM III et plus de six mois pour le DSM III R.
Phobies Sociales
Environ un tiers des sujets souffrant de phobies sociales ont présenté une dépression au cours de leur vie. Environ 80 à 90 % des patients comorbides ont d'abord souffert de phobies sociales (18), certains auteurs ont ainsi suggéré le rôle étiologique du trouble phobique dans certaines dépressions (32). Par ailleurs, parmi les déprimés, 40 % présenteraient une symptomatologie de type phobie sociale.
Tableau 3
Phobie sociale et troubles dépressifs
(population clinique)
(d'après Rouillon et Chignon, 1993)
Auteurs
Diagnostics
Prévalence vie entière
Stein et coll., 1990
E.D.M.
35,0 %
Di Nardo & Barlow, 1990
E.D.M.
38,0 %
Andrews et coll., 1990
E.D.M.
33,0 %
Van Ameringen et coll., 1991 Dysthymie 36,0 %
Van Ameringen et coll., 1991 E.D.M. 70,0 %
Van Ameringen et coll., 1991 Dysthymie 31,0 %
Van Ameringen et coll., 1991 Troubles bipolaires 3,5 %
Trouble Obsessionnel-Compulsif
Dans le DSM IV, les troubles obsessionnels-compulsifs ne font plus partie du chapitre concernant les troubles anxieux. Cependant et à ce jour, aucune étude n'a utilisé cette classification. De plus, la prévalence du trouble obsessionnel-compulsif dans la dépression reste encore mal évaluée. En revanche, les troubles dépressifs semblent être les complications les plus fréquentes des Troubles Obsessionnels-Compulsifs. L'étude ECA a montré que 31 % des sujets souffrant de Troubles Obsessionnels-Compulsifs ont présenté un Épisode Dépressif Majeur au moins une fois au cours de leur existence. Une des difficultés, pour évaluer cette association comorbide, est conséquente du recouvrement symptomatique des deux troubles. En effet, certains symptômes comme la culpabilité, l'anxiété, la mauvaise estime de soi et le doute sont communs aux deux troubles. De plus, il est parfois bien difficile de différencier les ruminations morbides du déprimé, de la pensée obsessionnelle. Les différentes études recherchant la prévalence sur la vie entière du trouble dépressif chez les sujets souffrant de troubles obsessionnels-compulsifs, sont présentées dans le tableau 4.
Tableau 4
Trouble obsessionnel-compulsif et troubles dépressifs (population clinique)
(d'après Lépine et Chignon, 1995)
Auteurs
Diagnostics
Prévalence vie entière
Weiner et coll., 1976
Dépression
66,6 %
Karno et coll., 1988
E.D.M.
31,0 %
Rasmussen et Elsen, 1990
E.D.M.
78,0 %
Noshirvani et coll., 1990
E.D.M.
14,0 %
Dysthymie
11,0 %
Andrews et coll., 1990
E.D.M.
31,0 %
Dysthymie
31,0 %
Troubles dépressifs et Troubles alcooliques
Les dépressions sont fréquentes chez les patients alcooliques. Les différentes études montrent des prévalences variables en fonction de la méthodologie, avec des extrêmes compris entre 3 et 98 %.
Tableau 5
Prévalence des troubles dépressifs
chez les patients souffrant d'alcoolisme
(d'après Lépine et Chignon, 1995)
Auteurs
N
Recrutement
% des troublesdépressifs
Murray et coll., 1984
102
Hospitalisés
40
Atteinte hépatique
Hesselbrock et coll., 1985
321
Hospitalisés
38,0
Sevrage
Weissman et Hyers, 1980
938
Étude E.C.A.
44,0 E.D.M.
15,0 Mineure
18,0 "Pers. dépressive"
6,0 Bipolaire
Schukit, 1986
-
Revue de littérature
25,0 - 66,0
Roy et coll., 1991
339
Ambulatoires
33,0
Chignon et coll., 1997
607
Ambulatoires
49,1 Vie Entière
38,5 Actuelle
La comorbidité ponctuelle semble établie à 15 % et sur la vie entière entre 40 et 60% (14). Il existe néanmoins un biais considérable dans les études cliniques, celui du recrutement : la dépression favorise en effet la demande de soins. En population générale, les résultats semblent plus fiables. L'étude de Weissman et Hyers (33) a utilisé les critères RDC. Cette étude retrouve chez les sujets souffrant d'alcoolisme : 44 % d'épisodes dépressifs majeurs, 6 % de troubles bipolaires de l'humeur, 15 % de dépressions mineures, 18 % de personnalités dépressives. Ces résultats n'ont pas été confirmés par les données de l'étude ECA : le risque relatif de dépression parmi les sujets dépendant ou abusant de l'alcool est somme toute modeste, puisque de 2,5 pour les hommes et de 2,9 pour les femmes. Ces différences pourraient être expliquées par une différence d'échantillonnage et de critères diagnostiques (RDC/DSM III). Une autre étude, celle de Dunner et coll. (12) s'est intéressée à la fréquence de l'abus d'alcool chez les sujets présentant un Épisode Dépressif Majeur. Les auteurs on retrouvé une prévalence de 5 %. Il est à signaler que les alcoolismes secondaires à la dépression semblent beaucoup moins élevés que dans les troubles anxieux où des prévalences de 20 à 40 % sont retrouvées. Plusieurs types de dépression chez le sujet alcoolique sont caractérisés. La dépression est secondaire à l'alcoolisme dans la majorité des cas. Ceci surtout chez l'homme, mais il existerait un possible effet-âge : en effet l'alcoolisme féminin est plus tardif et la dépression plus précoce (15,17). Tous les types de dépression peuvent être observés secondairement à un alcoolisme, deux tiers d'entre elles disparaissant sans traitement spécifique après le sevrage. La dépression de sevrage est fréquente dans les premières semaines de celui-ci. Elle est en règle de durée brève, guérissant sans traitement spécifique.
L'alcoolisme dans la dépression semble plus fréquent chez la femme. Il faut toutefois tenir compte de la fréquence trois fois supérieure de l'alcoolisme chez l'homme, alors que la dépression est deux fois plus fréquente chez la femme. Les données actuelles concernant la comorbidité de l'alcoolisme et de la psychose maniaco-dépressive ne corroborent pas une donnée classique rapportée par les anciens auteurs. Pour eux, la psychose maniaco-dépressive s'associait souvent à un alcoolisme sévère et invalidant. Les données plus actuelles tendent à montrer qu'il s'agirait davantage d'abus d'alcool, notamment lors des épisodes maniaques.
Chez les déprimés, l'alcool constitue un facteur de résistance au traitement et augmente la toxicité des antidépresseurs. Il s'agit donc de conséquences directes que la comorbidité permet de mettre en évidence. Chez les alcooliques, la dépression aggrave l'alcoolisme et augmente le risque suicidaire. La comorbidité d'un alcoolisme et d'une dépression ont certaines conséquences sur l'attitude thérapeutique. Il faut en première intention sevrer le patient sans utiliser de thérapeutique antidépressive d'emblée. En effet, la notion de dépression secondaire rend important le respect d'un certain délai pouvant permettre de voir s'estomper la symptomatologie dépressive. L'augmentation du risque suicidaire conduit à proposer plus fréquemment un traitement en hospitalisation.
Troubles dépressifs et toxicomanies
Quel que soit le type de travaux portant sur la toxicomanie, deux grandes difficultés méthodologiques apparaissent d'emblée : difficultés de l'anamnèse chez le toxicomane ; difficultés de distinction des différents degrés ou intensités de toxicomanie. En dépit de ces difficultés, nous disposons de résultats d'études épidémiologiques devant être considérés davantage comme des estimations. En population clinique, les résultats sont extrêmement variables avec des extrêmes de 4 à 30-50 % (3,27). C'est encore une fois l'étude ECA qui apporte un certain nombre de données chiffrées. La comorbidité de toxicomanie non opiacée vie entière dans la dépression est de 27 %. Dans le trouble bipolaire cette prévalence s'élève à 67 %. A l'inverse, le risque de survenue d'une dépression chez un sujet toxicomane a été évalué à 26,4 % (29). Les études prospectives sont peu nombreuses. Leurs résultats contribuent à remettre en cause l'hypothèse du rôle contra-dépressif de la toxicomanie (27).
Quelles conséquences thérapeutiques entraînent alors l'association d'un trouble dépressif et d'une toxicomanie ? Elles découlent de la difficulté même du diagnostic de dépression chez un toxicomane sevré. En effet, il peut s'agir d'une simple dépression ou encore d'un syndrome déficitaire dit amotivationnel, secondaire au remaniement biologique de l'intoxication chronique opiacée.
Troubles dépressifs et troubles schizophréniques
Lors de l'étude des troubles dépressifs survenant au cours de la schizophrénie, d'emblée les cliniciens chercheurs et méthodologistes sont confrontés à des difficultés conceptuelles et cliniques. En effet, la définition de la comorbidité donnée par le dictionnaire psychiatrique de Campbell (7), propose comme exemple le trouble schizo-affectif, avec comme hypothèse qu'il s'agirait d'un trouble schizophrénique "comorbide" à un trouble bipolaire de l'humeur. Quoi qu'il en soit, la place du trouble schizo-affectif reste largement discutée : s'agit-il d'une entité autonome ? Ce trouble doit-il être rattaché à la psychose maniaco-dépressive ou à la schizophrénie ? S'agit-il d'un moment évolutif vers l'un ou l'autre des deux troubles précédents, notamment à l'adolescence ou à l'âge de l'adulte jeune ? Enfin s'agit-il d'une comorbidité "vraie" comme il est proposé dans la définition citée plus haut ?
La clinique de la dépression chez le schizophrène renforce également les difficultés d'étude. En effet, différents types cliniques de dépression ont été proposés : dépression "masquée" par la symptomatologie psychotique ; dépression révélée lors de l'atténuation de la symptomatologie psychotique ; dépression "post-psychotique précoce" ; dépression "post-psychotique tardive" ; enfin, dépression intercurrente sur le cours évolutif de la maladie.
Les difficultés méthodologiques sont finalement la conséquence des problèmes posés par les concepts et la clinique de la dépression dans la schizophrénie. En effet, il est difficile de savoir s'il est nécessaire de distinguer les différents types cliniques, reposant sur des approches conceptuelles et hypothétiques sans véritable validité. D'autre part, l'importance du recouvrement symptomatique des deux troubles rend difficile la distinction entre symptômes schizophréniques d'une part, et symptômes dépressifs d'autre part. Enfin, l'anamnèse d'un sujet psychotique reste évidemment source de difficultés, notamment sur le contenu émotionnel.
Certaines données sont néanmoins disponibles. La prévalence sur la vie entière du trouble dépressif chez le schizophrène est évidemment variable suivant les études et dépend des critères et des échelles utilisés pour définir la présence d'une dépression. Elle est comprise entre 7 et 70 %, en moyenne 25 % hors troubles schizo-affectifs. Les données concernant la prévalence ponctuelle des troubles dépressifs chez le psychotique, confirme l'importance de la dépression dans la schizophrénie. En effet, elle est évaluée à plus de 50 % lors d'un premier épisode psychotique, à 33 % lors d'une rechute psychotique (31). L'apparition d'une dépression post-psychotique précoce est évaluée à 5-15 % des cas. L'ensemble de ces données souligne l'importance de la dimension dépressive dans la schizophrénie.
Troubles dépressifs et troubles des conduites
alimentaires
Anorexie mentale
Plusieurs hypothèses alimentent les controverses portant sur les liens entre l'anorexie mentale et les troubles de l'humeur :
- l'anorexie mentale est une variante d'un trouble de l'humeur
- l'anorexie mentale est un trouble indépendant du trouble de l'humeur ;
- l'anorexie mentale et les troubles de l'humeur sont les expressions différentes d'un trouble sous-jacent commun aux patients présentant ces deux types de syndromes.
Les similitudes symptomatiques entre les troubles de l'humeur et les troubles du comportement alimentaire représentent un véritable dilemme et compliquent considérablement les études de comorbidité. L'incidence d'une dépression concomitante à une anorexie nerveuse varie suivant les études de 10 à 50% (16). Venant conforter les hypothèses suggérant un lien entre l'anorexie mentale et les troubles dépressifs, les études familiales ont montré une forte agrégation de troubles de l'humeur chez les apparentés des patients souffrant de trouble alimentaire. Par exemple, le risque dépressif est 2,6 à 3,2 fois plus élevé chez les parents d'anorexiques mentaux par rapport à une population contrôle. D'autre part, il a été montré que les troubles dépressifs sont les troubles psychiatriques les plus fréquents chez les apparentés d'anorexiques mentaux.
A notre connaissance, seules deux études ont évalué de façon contrôlée la prévalence vie entière de troubles dépressifs dans des populations cliniques d'anorexiques mentaux. L'étude de Toner (non publiée) a retrouvé une prévalence d'épisodes dépressifs majeurs de 60 %. Plus récemment, Rastam et coll.. (non publiée) dans une étude prospective et rétrospective contrôlée, ont évalué la prévalence des troubles affectifs en général à 96 %, avec 4 % de troubles bipolaires, 42 % d'épisodes dépressifs majeurs, et 40 % de troubles dysthymiques.
Boulimie
Les liens entre boulimie et dépression sont nombreux et bien connus des cliniciens, notamment par la présence d'affects dépressifs secondaires aux crises boulimiques. L'efficacité des antidépresseurs, notamment des inhibiteurs de recapture de la sérotonine est également une donnée largement consensuelle. D'autre part, la fréquence de l'association à un trouble dépressif est grande, chez le sujet boulimique lui-même et au niveau familial (6). L'incidence d'une dépression chez les sujets boulimiques varie de 25 à 70% et de 40 à 80% chez les sujets anorexo-boulimiques (16). Un certain nombre d'études ont évalué la prévalence vie entière des états dépressifs chez les sujets boulimiques. Elles sont détaillées dans le tableau 6.
Tableau 6
Prévalence vie entière des états dépressifs
chez les sujets boulimiques
(d'après Baylé et coll.)
Auteurs
Diagnostics
Prévalence vie entière
Hatsukami et coll., 1984
E.D.M.
24,1 %
Dysthymie
22,2 %
Hudson et coll., 1983
E.D.M.
73,5 %
Dysthymie
10,2 %
Stern et coll., 1984
E.D.M.
33,3 %
Dysthymie
22,2 %
Walsh et coll., 1985
E.D.M.
70,6 %
Dysthymie
17,6 %
Piran et coll., 1984
E.D.M.
36,3 %
Dysthymie
72,7 %
Hudson et coll., 1988
E.D.M.
77,1 %
Dysthymie
10,5 %
Pour les épisodes dépressifs majeurs, la prévalence est comprise entre 24,1 et 77,1 %, alors que pour les troubles dysthymiques cette prévalence est comprise entre 10,2 et 72,7 %. Suivant les différentes études, la prévalence ponctuelle en ce qui concerne l'épisode dépressif majeur est comprise entre 11 et 77 %, et pour la dysthymie entre 9 et 21 %.
Troubles dépressifs et troubles du contrôle des impulsions
Les liens entre troubles du contrôle des impulsions et dépression ont été notés depuis longtemps. Pierre Janet, en 1911, rapporte ainsi l'observation d'une patiente kleptomane, dont la symptomatologie dépressive évolue inversement à l'intensité de sa kleptomanie. Cet auteur, évoquait alors le rôle contra-dépressif du trouble du comportement. Peu d'études sont disponibles, et ne portent que sur des populations cliniques. La prévalence vie entière de troubles dépressifs semble largement supérieure à 50 %, (25) proche de 100% dans certaines études (3). La prévalence de troubles de l'humeur chez les apparentés de premier degré de sujets kleptomanes serait supérieure à 20 %, ces résultats n'ayant été apportés que par une seule étude (26). De nombreuses imperfections méthodologiques sont évidemment à considérer : faible nombre de patients, une seule étude utilise un entretien structuré, absence d'étude contrôlée. La dépression précède d'au moins un an les conduites kleptomaniaques dans 60 % des cas environ, et survient dans 15 % des cas dans la même année que celle durant laquelle apparaît le trouble comportemental (26).
La possibilité d'un rôle contra-dépressif d'un tel trouble a été soulignée par plusieurs auteurs (2). De plus, la grande prévalence de troubles de l'humeur chez les kleptomanes est un argument qu'utilise McElroy (24) pour intégrer ce trouble dans un spectre affectif, où les différents syndromes auraient un sous-bassement physiopathologique commun.
Le jeu pathologique n'a été pris en considération dans les classifications comme entité morbide que depuis 1980, date à laquelle ce trouble a été introduit dans le DSM III. Phénomène de société, largement répandu en Amérique du Nord, les études évaluant sa prévalence sont bien plus importantes que pour la kleptomanie : sa prévalence ponctuelle est estimée à 2-3 % aux USA, inférieure à 1 % en Grande-Bretagne et en Australie. La comorbidité avec les conduites addictives comme l'alcoolisme ou l'abus de cocaïne est importante puisque comprise entre 39 et 52 % (4). Il existe, comme pour certaines conduites addictives, des dépressions apparaissant à l'arrêt du comportement, dans 70 % des cas (22). La prévalence dépressive sur la vie entière est estimée à 70 % (23). Ce chiffre est important, d'autant plus que les patients joueurs pathologiques sont le plus souvent des sujets jeunes, entre 20 et 30 ans, dont les comportements pathologiques ont débuté lors de l'adolescence (14). Comme pour la kleptomanie, il a été remarqué l'existence de liens entre la fréquence et l'intensité de ce comportement et l'intensité de la symptomatologie dépressive. Un possible rôle contra-dépressif du jeu pathologique a donc été évoqué.
Comme pour la kleptomanie et les autres troubles du contrôle des impulsions, le jeu pathologique a été intégré pour certains dans un spectre affectif, et pour d'autres dans un spectre addictif (2).
CONCLUSION
De tous les troubles psychiatriques, la dépression est probablement celui dont l'étude de la comorbidité a suscité le plus de travaux. Les résultats de ces études et les hypothèses qu'ils permettent de soulever illustrent particulièrement les difficultés de mise en œuvre et les limites de ce concept. En effet, les chiffres de prévalence des autres troubles associés à une dépression sont très disparates et montrent des extrêmes très éloignés. En dehors des difficultés d'établir un diagnostic précis en psychiatrie, ces résultats sont étroitement dépendants des systèmes diagnostiques et des critères utilisés, ainsi que des populations étudiées. Ainsi, l'observation attentive des méthodologies est un préalable indispensable lors de la lecture critique et analytique de tous travaux portant sur la comorbidité.
Si les limites du concept sont immédiatement perceptibles devant le relatif manque de précisions des critères diagnostiques aujourd'hui disponibles, les différentes hypothèses devant l'association statistiquement significative de troubles différents montrent vite leurs faiblesses. En effet, alors que les difficultés posées par les critères ne relèvent, somme toute, que de préalables méthodologiques, la comorbidité, par ses hypothèses, bouleverse profondément le concept de préséance et de hiérarchie diagnostique. Au fur et à mesure de la construction des nouvelles classifications, le modèle néo-Kraepelinien s'est vu largement rejeté et modifié. La persistance de règles d'exclusion hiérarchique dans les classifications les plus récentes représente l'aveu de la limite du concept qui ne peut rendre compte de toutes les situations morbides rencontrées en psychiatrie. Il semble pourtant bien difficile de croire que la grande fréquence d'association de deux ou plusieurs troubles entre eux ne soit que l'effet du hasard, ce d'autant que les associations morbides sont bien plus rares dans les autres disciplines médicales. L'hypothèse, faisant des troubles associés les complications d'un trouble "premier", reste difficile à valider devant l'absence d'indicateur permettant d'identifier formellement le trouble principal. Une alternative est représentée par l'approche multidimensionnelle. La recherche des marqueurs ou déterminants biologiques d'un trouble donné, comme la schizophrénie ou la dépression serait alors vaine. Un grand nombre de travaux s'orientent d'ailleurs sur la recherche de corrélats neuro-biologiques et de dimensions psychologiques particulières, également altérées dans des troubles cliniquement très différents. Cette hypothèse, laissant en suspens le débat sur la nature primaire ou secondaire du trouble, ouvre alors la voie vers une vision plus "nucléaire" de la maladie psychiatrique où la dimension "spectrale" trouverait alors sa place.
