DÉPRESSION ET TROUBLES COGNITIFS
Renaud de Beaurepaire
La question des troubles cognitifs dans la dépression a été longuement débattue au cours de ces vingt dernières années, et reste toujours à l'origine de polémiques. Et ces polémiques ont toujours été facilitées par le flou qui règne autour des limites de ce qui est cognitif. Organisé autour d'une enquête faite auprès d'un grand nombre de psychiatres, ce forum a largement contribué à éclairer cette question difficile des troubles cognitifs dans la dépression.
LA COMMUNICATION DE D WIDLÖCHER
D'emblée, D Widlöcher a situé le débat autour de la définition des troubles cognitifs. Il a énoncé plusieurs mises en garde.
Première mise en garde, il faut bien distinguer deux registres, celui de l'humeur et celui des troubles intellectuels. L'humeur est une notion vague et difficile à analyser, mais elle est très parlante : l'humeur dépressive est une souffrance qui se communique facilement, et qui constitue le premier symptôme auquel sont attentifs les psychiatres. Tandis que l'approche cognitive procède d'une démarche très différente, qui consiste à analyser les phénomènes à un autre niveau, celui des fonctions intellectuelles.
Deuxième mise en garde, il ne faut pas confondre approche cognitive et thérapie cognitive. Les thérapies cognitives progressent dans une sorte de dynamique des croyances, et les croyances sont à situer dans le cadre de ce que l'on appelle les mécanismes complexes, alors que les approches cognitives se situent dans le cadre des mécanismes élémentaires. Les approches cognitives sont à la recherche d'opérations mentales élémentaires qui ne sont pas toujours apparentes cliniquement, et il peut être nécessaire d'utiliser certaines techniques expérimentales pour les mettre en évidence. Ces opérations élémentaires procèdent de mécanismes inconscients. Pour D Widlöcher, ces mécanismes non conscients sont produits par des générateurs cérébraux, et, dans le cas de la dépression, ces générateurs seraient à l'origine des troubles psychopathologiques.
D Widlöcher oppose ainsi ce qui fonctionne dans l'ordre du complexe comme les psychothérapies, et les opérations élémentaires, produites par des générateurs cérébraux et qui sont accessibles aux thérapeutiques médicamenteuses. Les psychothérapies s'adressent aux croyances, le traitement médical aux générateurs cérébraux. La psychothérapie s'adresse aux raisons, le traitement médical aux causes. Les raisons sont sémantiques, les causes syntaxiques. L'étude des opérations mentales élémentaires a un grand intérêt dans la dépression, parce que ces opérations sont à l'œuvre dans certains aspects de la souffrance psychique, de l'inhibition dépressive et du ralentissement psychomoteur. Et l'activité intellectuelle des déprimés est elle-même dépendante de ces éléments psychiques que sont la souffrance, l'inhibition et le ralentissement, autrement dit leur activité intellectuelle est dépendante du bon fonctionnement des opérations mentales élémentaires. Quant à la question du mécanisme des opérations mentales élémentaires, elle reste posée, et D Widlöcher se demande si ces opérations sont dépendantes d'un seul mécanisme, ou de mécanismes multiples.
D Widlöcher propose de distinguer clairement deux types de souffrance psychique, celle qui n'est pas accompagnée par une altération des opérations mentales élémentaires, et celle qui l'est. Les psychothérapies auraient pour cible la souffrance psychique sans altération des opérations mentales élémentaires, alors que les traitements médicamenteux s'attaqueraient à la souffrance dépendant d'une altération de ces opérations mentales élémentaires.
LA COMMUNICATION DE P ROBERT
P Robert a rapporté une enquête, faite auprès de psychiatres, sur les diverses formes de troubles cognitifs chez les déprimés. L'enquête consistait en un questionnaire auquel ont répondu 342 psychiatres. Les questions portaient sur la sémiologie générale des troubles cognitifs dans la dépression, avec des questions plus spécifiquement orientées sur les aspects mnésiques, attentionnels et psychomoteurs. Les résultats montrent que les psychiatres ont observé des troubles cognitifs chez la quasi totalité de leurs malades (pas de trouble cognitif dans 2,3 % des cas). Le trouble cognitif le plus fréquemment rapporté par les patients est le ralentissement psychomoteur (82 %), suivi par les troubles de l'attention (74 %) et les troubles mnésiques (57 %). Les psychiatres ont semblé bien conscients du fait que ces troubles cognitifs sont très importants sur le plan sémiologique et par leur retentissement socioprofessionnel, mais ils ne leur attribuent pas une grande valeur pronostique propre. P Robert s'est étonné de cette faible importance pronostique donnée aux troubles cognitifs, alors qu'en même temps les psychiatres pensent que les troubles cognitifs ont une grande importance dans l'évolution de la dépression (mais cette discordance était peut-être en partie liée à la façon dont les questions étaient posées). La plupart des communications suivantes se situaient dans le cadre d'une discussion de cette enquête.
LA COMMUNICATION DE N DANTCHEV
Le ralentissement psychomoteur a une grande importance dans la sémiologie de la dépression, mais c'est un symptôme que les psychiatres ont encore du mal à évaluer. En effet, comme cela a été rapporté dans l'enquête, si de nombreux psychiatres considèrent que le ralentissement est un symptôme constant dans la dépression, beaucoup d'autres considèrent qu'il est très inconstant. N Dantchev pense que cette contradiction est liée à un malentendu sur le terme de ralentissement. Il existe en réalité plusieurs conceptions du ralentissement. Selon la conception classique, le ralentissement est un symptôme qui caractérise les dépressions mélancoliques, ou endogènes, et dans ce sens le ralentissement est un indice de gravité. Mais selon l'école de la Salpêtrière, avec D Widlöcher, le ralentissement est moins un symptôme qu'un mécanisme. Ce mécanisme, présent dans toutes les formes de dépression, est à entendre comme un pattern comportemental qui affecte, avec une intensité variable, l'ensemble des conduites, qu'elles soient motrices ou cognitives. Dans beaucoup de cas, le ralentissement psychomoteur n'est pas évident cliniquement parce qu'il est seulement infra-clinique. Il faut alors interroger plus avant les déprimés, et on peut ainsi se rendre compte qu'ils sont, par exemple, seulement obligés de dépenser plus d'énergie pour effectuer des actions habituelles. Cela témoigne de l'existence d'un ralentissement. Le ralentissement serait donc un mécanisme unitaire de la dépression, et il serait la cible des traitements aussi bien psychothérapiques que médicamenteux.
L'idée selon laquelle le ralentissement est un mécanisme unitaire dans la dépression est le résultat de longues études faites à la Salpêtrière au cours de ces vingt dernières années. Un des premiers travaux a consisté à élaborer une échelle de ralentissement. Une étude a montré ensuite que les scores à cette échelle sont étroitement liés aux scores globaux de dépression, et que l'évolution des scores de ralentissement est corrélée à l'évolution des scores d'autres éléments cliniques de la dépression, et enfin qu'un score élevé de ralentissement initial est prédictif d'une réponse aux antidépresseurs. N Dantchev a souligné à ce moment là que ces données contredisent la majorité des psychiatres qui, selon l'enquête, semblent penser que le ralentissement n'a pas de valeur pronostique dans la dépression.
N Dantchev a aussi rappelé un certain nombre d'études qui ont permis d'explorer les différents champs concernés par le ralentissement. En utilisant la technique de l'actométrie (un actomètre mis au poignet permet de mesurer l'activité d'une personne), il a été possible de montrer que les déprimés sont nettement moins actifs que des témoins non déprimés, et que les scores à l'actométrie sont superposables aux scores de ralentissement et de dépression observés à l'examen clinique, et enfin que la diminution d'activité mesurée par l'actomètre est prédictive de la réponse aux antidépresseurs. D'autres études ont montré que les déprimés ont aussi un allongement des temps de pauses quand ils parlent, un ralentissement de leur activité graphique, un ralentissement de la marche, etc. Et sur le plan cognitif, il a été montré que les déprimés ont un ralentissement de l'activité mentale qui serait plus spécifiquement lié à une altération des étapes prémotrices du traitement de l'information (étapes dites «décisionnelles»).
Un autre aspect de ce modèle est que le ralentissement n'est pas à mettre sur le même plan que les troubles de l'attention ou de la mémoire. Le ralentissement est à considérer comme un mécanisme en amont des processus attentionnels et mnésiques. Il retentit sur eux, de même que, en aval de ces processus, il retentit sur la vie sociale et professionnelle. Donc le ralentissement, conçu de cette manière, propose l'idée d'un facteur unique, étiopathogénique, qui s'étend à toutes les activités, qu'elles soient cognitives ou motrices. En ce sens, le ralentissement concerne tous les déprimés.
LA COMMUNICATION DE J-M DANION
Les troubles de la mémoire sont une plainte fréquente chez les déprimés, constituant parfois le seul motif de consultation. Généralement, ils sont associés à d'autres symptômes tels que des troubles de l'attention et de la concentration, et à une incapacité à prendre des décisions. On s'est demandé si ces troubles de la mémoire étaient bien réels, objectivables expérimentalement, et des études ont démontré que c'est bien le cas. Parmi les instruments utilisés pour mettre en évidence des troubles de la mémoire, il en existe qui sont d'un maniement assez complexe (comme l'échelle de mémoire de Weschler), mais d'autres sont d'un maniement simple, comme le test de Folstein, qui peut être utilisé facilement au cours d'un entretien clinique. On peut classer les troubles de la mémoire du déprimé en deux grands types : les troubles quantitatifs et qualitatifs. Les troubles quantitatifs sont des pertes de mémoire, et les troubles qualitatifs ceux qui sont congruents à l'humeur (mémorisation préférentielle des événements qui ont une tonalité dépressive).
Les troubles de la mémoire perturbent la qualité de vie. En prenant conscience de ses troubles, le déprimé, qui a tendance à privilégier les souvenirs négatifs, va trouver là matière à renforcer ses sentiments de dévalorisation. J-M Danion a fait remarquer que c'est probablement à tort que la majorité des psychiatres pensent que les troubles de la mémoire n'ont pas d'implication pronostique. En disant cela, il pensait surtout aux personnes âgées, chez qui des troubles de la mémoire peuvent être aussi bien liés à une dépression qu'à un début de démence. Avec un pronostic très différent. Une plainte mnésique isolée chez une personne âgée doit aussi bien faire rechercher une dépression qu'une démence débutante.
LA COMMUNICATION DE J-P MIALET
J-P Mialet a souligné que, d'après l'enquête, les troubles de l'attention ne sont pas souvent rapportés par les patients, et sont assez négligés par les psychiatres. Selon lui, les troubles de l'attention sont quasi constants chez les déprimés. Il s'étonne donc que des troubles aussi importants, qui conditionnent l'adaptation à la vie professionnelle, et qui ont un grand intérêt évolutif, soient aussi peu pris en considération. Il relève aussi une contradiction qui ressort de l'enquête, qui est que les psychiatres, tout en considérant que les troubles de l'attention sont un symptôme très important dans la dépression, ne les utilisent pratiquement pas dans leur diagnostic. Il pense qu'il est en fait très important d'évaluer les troubles de l'attention, car ils ont une grande valeur pronostique. En effet, les patients qui ne présentent pas de troubles de l'attention auraient une dépression plus difficile à soigner, car la part psychologique serait beaucoup plus importante chez ces déprimés, alors que les dépressions qui sont associées à des troubles de l'attention réagiraient mieux aux antidépresseurs. J-P Mialet concède que l'attention n'est pas un élément facile à apprécier cliniquement de façon précise. Il a proposé un schéma des différentes facettes de l'attention, où il est montré que la fonction de base de l'attention est l'attente (attente sélective, attente intensive, et fonction «on-off»). Ce serait la dimension intensive de l'attente qui serait la plus perturbée dans la dépression, ce qui se traduirait en clinique par des troubles de la concentration.
LA COMMUNICATION DE I AMADO
I Amado a fait, dans le cadre de la discussion de l'enquête, une revue sur les effets cognitifs des antidépresseurs. Elle a commencé par rappeler qu'en administration aiguë, ils ont souvent des effets apparemment opposés à leurs effets à long terme. En aigu, beaucoup d'antidépresseurs sont sans effet sur les fonctions cognitives, ou peuvent même sembler les aggraver du fait de leurs propriétés sédatives (ceux qui ont des effets anticholinergiques, antihistaminiques ou alpha-1). Elle a fait remarquer que, d'après les résultats de l'étude, il ne semble pas que les psychiatres soient attentifs à ce problème. A long terme, sous traitement antidépresseur, les fonctions cognitives s'améliorent, et si elles ne s'améliorent pas, cela signifie généralement qu'il existe une résistance au traitement. Il faut tenir compte, dans l'appréciation de l'amélioration, de la durée des effets sédatifs des antidépresseurs (certains tricycliques peuvent être sédatifs pendant plusieurs semaines), et cela, d'autant qu'il s'agit de personnes âgées ou qu'il existe une administration concomittante de benzodiazépines. I Amado a insisté sur l'intérêt de mener de façon optimale l'interrogatoire des patients, en s'aidant de tests simples (Folstein) pour dépister les troubles cognitifs mineurs et leurs facteurs aggravants (par exemple, utilisation de benzodiazépines à demi-vie longue).
CONCLUSION
En conclusion, les orateurs, et en particulier
D Widlöcher, ont insisté sur le fait que l'existence de troubles cognitifs permet de distinguer les dépressions qui répondent aux antidépresseurs de celles qui n'y répondent pas, ce qui soulève la question suivante : doit-on prescrire des antidépresseurs dans le cas d'une souffrance psychique qui ne s'accompagne d'aucun trouble cognitif ?
