La question du rôle éventuel d’une susceptibilité génétique dans la dépression n’est pas résolue. Face à cette question, plusieurs types de recherches sont possibles pour tenter de découvrir si des gènes peuvent être impliqués dans l’apparition de la maladie, et par quels mécanismes. Chacun de ces types d’études apporte un niveau de réponse différent :
- Les études familiales, visant à mettre en évidence l’agrégation familiale d’un trait dans l’entourage familial d’un sujet affecté (que l’on nomme proposant), ce qui constitue un argument pour rechercher un facteur génétique ou environnemental.
- Les études de jumeaux, comparant la concordance pour un trait donné entre les jumeaux mono et dizygotes. Leur but est de rechercher un facteur génétique.
- Les études d’adoption proposées dans le but d’étudier l’effet des facteurs environnementaux. En pratique, les limitations méthodologiques sont nombreuses (2).
- Les études de ségrégation, au moyen de l’analyse de pedigrees, visant à comparer la transmission observée avec les lois de la génétique mendélienne.
- Les techniques de biologie moléculaire.
Kenneth S. Kendler, psychiatre et généticien américain, a publié ces dernières années de nombreux articles portant sur l’étude d’une cohorte de plus d’un millier de jumelles mono et dizygotes, dont une dizaine d’articles concernant la dépression. Il nous a semblé intéressant de rassembler et de synthétiser cette vaste recherche. Dans un premier temps, nous proposons d’expliciter les principes des études de jumeaux, les critiques qui leur ont été portées, les problèmes soulevés.
LES ÉTUDES DE JUMEAUX.
Les jumeaux monozygotes sont le résultat de la fécondation d’un seul ovocyte par un seul spermatozoïde, ils ont donc en commun 100% de leur patrimoine génétique. Les jumeaux dizygotes, issus de la fécondation de deux ovocytes par deux spermatozoïdes, partagent environ 50% de leur patrimoine génétique. Les naissances de jumeaux représentent environ une naissance sur 100, avec une proportion de deux naissances de dizygotes pour une naissance de monozygotes.
Le degré de similitude entre jumeaux, pour des traits quantitatifs (présence ou non d’un trouble psychiatrique par exemple), s’exprime par un taux de concordance. Pour que le trouble considéré puisse être considéré comme lié uniquement à des facteurs génétiques, il faudrait que ce taux soit égal à 100% chez les jumeaux monozygotes.
Deux causes principales d’erreur peuvent entacher les résultats d’études de jumeaux (14) :
1°- Les biais de sélection : l’inclusion devrait idéalement se faire à partir d’un registre hospitalier des naissances de jumeaux, ou d’un registre d’une autre nature, autrement dit, sous forme d’étude en “population générale de jumeaux”, mais pas à partir de populations cliniques. On sait en effet que la demande de soin est elle même influencée par l’existence de facteurs familiaux environnementaux et non génétiques (2).
2°- Le risque d’erreurs sur le caractère monozygote ou dizygote impose l’utilisation de méthodes objectives (biologie moléculaire idéalement).
Ce type d’étude repose sur le postulat selon lequel les facteurs liés à l’environnement familial et socioculturel à même d’influencer le trait observé, seraient identiquement partagés par les jumeaux, que ceux-ci soient mono ou dizygotes (1, 11). Si cette hypothèse est fausse, alors l’excès de concordance retrouvé chez les jumeaux monozygotes peut être lié aussi bien à des facteurs environnementaux qu’à des facteurs génétiques. Les objections faites à cette hypothèse sont nombreuses, mais aucune n’a pu la faire rejeter (2). Différents travaux ont cherché à valider son bien fondé, on peut citer par exemple une étude de Kendler (11) lui même.
Enfin, on retiendra que le dogme de l’identité génétique parfaite entre jumeaux monozygotes est quelque peu battu en brèche par certaines découvertes récentes qui échappent aux lois de la génétique Mendélienne : qu’il s’agisse de l’hérédité mitochondriale (dont nous avons parlé dans Dépression n°2, juin-juillet 1996), ou des mutations instables (que nous évoquerons dans un numéro prochain).
Pour schématiser les options théoriques qui sous-tendent les études de jumeaux, on peut dire que le phénotype résulte de trois ordres de facteurs (figure 1) : génétiques, environnementaux communs, environnementaux non partagés.
Figure 1 : Diagramme des déterminants du phénotype (“path diagram”).
Différents modèles mathématiques permettent, à partir de la corrélation observée pour les phénotypes entre jumeaux monozygotes d’une part, et dizygotes d’autre part, d’estimer la part de la variation pour un trait donné qui peut être imputée :
- à des facteurs génétiques,
- des facteurs environnementaux communs,
- ou liée à des facteurs environnementaux non partagés.
Les choses sont bien sûr infiniment plus complexes que ce que ce simple modèle pourrait laisser suggérer :
- Les effets des différents facteurs ne sont pas toujours simplement additifs : on peut avoir des interactions gène - gène entre différents loci, des interactions gène - environnement (différentes des co-actions gène + environnement), des corrélations gène - environnement.
- La distribution dans la population pour le trait observé n’est pas forcément continue, les sujets étant habituellement classés en “affectés” ou “non affectés”. On conceptualise les choses de la façon suivante : l’aptitude à développer le trouble est considérée comme une variable de distribution continue, avec, au-delà d’un certain seuil, déclenchement de la maladie.
- Dans le cas où une hétérogénéité génétique est évoquée, on utilise des modèles dits “à seuils multiples”.
La technique du “model fitting”, utilisée par Kendler est une méthode d’investigation des modes complexes de transmission des maladies familiales dont le développement a été permis par les progrès réalisés dans le domaine de l’informatique. Il s’agit, à partir des données dont on dispose concernant le phénotype, de voir quel modèle de transmission convient le mieux pour faire la part des facteurs génétiques, environnementaux communs et non partagés, en ce qui concerne la variation du phénotype considérée. Des programmes informatiques permettent alors de calculer le “meilleur modèle” pour les données fournies. L’analyse multivariée permet de faire de même pour plusieurs troubles à la fois, et donc d’étudier l’impact des facteurs génétiques sur la comorbidité. Kendler a publié en 1993 un exposé très détaillé de toutes ces modalités de recherche (2).
LES ÉTUDES DE JUMEAUX ET LES TROUBLES AFFECTIFS.
L’étude des facteurs génétiques à même d’influencer la survenue de troubles affectifs est compliquée par la difficulté à définir précisément la dépression et ses sous-types, autrement dit : le phénotype étudié.
Les études de jumeaux menées depuis les années 1930 mettent en évidence, en ce qui concerne la maladie maniaco-dépressive, 25 à 90% de concordance chez les jumeaux monozygotes contre 0 à 38% chez les dizygotes (1, 14). En revanche, en ce qui concerne les dépressions névrotiques, les résultats des différentes études ne mettent pas en évidence d’argument significatif pour une susceptibilité génétique (14). La distinction dépression endogène/dépression névrotique, très utilisée en Europe est toutefois peu reconnue par les auteurs nord-américains.
LES TRAVAUX DE KENDLER.
L’originalité des recherches de Kendler tient tout d’abord à la composition de la population étudiée. On sait que tous les patients déprimés ne sont pas pris en charge en psychiatrie. Ne s’intéresser qu’aux patients suivis ou hospitalisés constitue donc un biais de sélection important, d’où l’intérêt de réaliser une étude en “population générale de jumeaux”.
Kendler a utilisé les données fournies par le “Virginia Twin Registry” qui répertorie toutes les naissances de jumeaux dans cet Etat depuis 1918. Toutes les paires de jumelles caucasiennes âgées de 30 à 55 ans furent contactées, initialement par courrier. La décision de ne choisir que des femmes fut prise en raison de la plus grande prévalence des troubles dépressifs et anxieux chez ces dernières. Un peu plus de la moitié répondirent, et finalement, à peu près 1000 paires (entre 700 et 1000 selon les publications), de zygosité connue, furent étudiées, ce qui a donné lieu à plus d’une quinzaine de publications à ce jour.
FACTEURS GÉNÉTIQUES ET ENVIRONNEMENTAUX DANS LA DÉPRESSION.
La première question à se poser est celle de la définition du phénotype : de quelle dépression parle-t-on? Kendler a tenté de comparer l’importance relative des facteurs environnementaux et génétiques en faisant varier les critères diagnostiques de dépression (DSM-III, DSM-III-R, WUC primaire et secondaire, probable et définie, RDC, critères de Gershon). Il apparaît (4) que le rôle des facteurs génétiques est significatif mais pas déterminant, que la tendance à l’agrégation familiale résulte de facteurs communs d’origine génétique mais pas environnementale, que les facteurs environnementaux non partagés sont de toute première importance, enfin, que la force des facteurs génétiques varie peu quels que soient les critères diagnostiques utilisés, à une exception près : la définition qui exclut les dépressions secondaires (Washington University Criteria for primary depression). Ces derniers critères, qui excluent les dépressions qui ont été précédées d’un autre trouble psychiatrique, produisent une prévalence sur la vie entière de 12 à 15%, alors qu’elle est de 20 à 33% dans les autres cas. Dans tous ces derniers cas, l’héritabilité (c’est-à-dire la part de la ressemblance liée à des facteurs génétiques) est estimée de 33 à 45% pour la susceptibilité envers la dépression.
Dans une étude ultérieure portant sur la prévalence de l’épisode dépressif majeur sur la vie entière (10), Kendler montre que des facteurs environnementaux spécifiques à l’individu et agissant à court terme ont pu biaiser ces résultats, et que ce chiffre pourrait être encore plus élevé (jusqu’à 71%).
Si les facteurs environnementaux jouent un rôle significatif dans l’étiologie de la dépression, ils ne sont pas stables dans le temps. La stabilité dans le temps de la susceptibilité envers la maladie dépressive serait déterminée largement voire entièrement par les facteurs génétiques (8).
L’hétérogénéité clinique de la dépression n’est pas sans interroger sur la question de son hétérogénéité étiologique. Kendler s’est intéressé aux 14 items du diagnostic d’épisode dépressif majeur selon le DSM-III-R (13). Leur distribution chez les patientes déprimées permet de distinguer trois groupes cliniques : dépression typique modérée, dépression typique sévère (épisodes longs, demande de soins, altération significative du fonctionnement, anxiété et trouble panique fréquemment associés), dépression atypique (hyperphagie, hypersomnie, épisodes courts). Ces trois groupes apparaissent distincts, au moins en partie) sur le plan clinique, longitudinal, mais aussi dans une perspective génétique : car pour chacun de ces trois groupes cliniques, les tableaux sont plus fréquemment concordants entre jumeaux monozygotes que ce que ne voudrait le hasard, et la différence entre dizygotes et monozygotes est significative.
LA COMORBIDITÉ.
Certains traits de personnalité sont-ils liés à la survenue d’épisodes dépressifs majeurs? Kendler a recherché une corrélation entre le risque dépressif et les traits “extraversion” et “neuroticisme” proposés par Eysenck. Il apparaît que la susceptibilité envers la dépression est partagée à 55% avec les traits de “neuroticisme”. Les deux dimensions seraient donc largement le résultat de facteurs génétiques communs (9).
En ce qui concerne la comorbidité dépression/anxiété généralisée, trois études de Kendler (3, 5, 12) tendent à montrer que les facteurs génétiques seraient les mêmes, et que ce sont les facteurs environnementaux non partagés qui conditionneraient l’apparition d’un trouble ou de l’autre. Une limitation importante à ce résultat est apportée par le chevauchement partiel des critères diagnostiques pour les deux troubles.
La comorbidité dépression/agoraphobie, fréquente, résulterait principalement de facteurs environnementaux non partagés, qui augmenteraient la susceptibilité envers les deux affections (6). L’agoraphobie, comme les autres types de phobies, ne serait que faiblement influencée par la susceptibilité génétique envers la dépression.
La comorbidité dépression/alcoolisme résulterait surtout de facteurs génétiques augmentant la susceptibilité envers les deux troubles, les facteurs environnementaux communs joueraient également un rôle important. Cependant il existerait des facteurs génétiques jouant un rôle dans la susceptibilité envers l’un ou l’autre des deux troubles de façon distincte. Il est surprenant de constater que plus les critères de diagnostic de l’alcoolisme sont restrictifs, plus la comorbidité s’accroît en rapport avec une augmentation du rôle joué par les facteurs génétiques, alors que lorsque l’on rend plus restrictifs les critères diagnostiques de dépression, la comorbidité s’accroît en rapport avec une augmentation du rôle joué par les facteurs environnementaux (7, 12).
CONCLUSION
La lecture (plutôt aride) des travaux de Kendler sur la dépression fait donc ressortir plusieurs points :
1°- La susceptibilité envers l’épisode dépressif majeur serait largement conditionnée par des facteurs génétiques, mais des facteurs environnementaux spécifiques à l’individu joueraient un rôle important dans le déclenchement de la maladie.
2°- Plusieurs sous-types d’épisodes dépressifs majeurs, homogènes sur le plan clinique et génétique, pourraient être considérés : dépression typique modérée, dépression typique sévère, dépression atypique.
3°- La comorbidité avec l’anxiété généralisée, l’alcoolisme, et certains traits de personnalité (“neuroticism” de Eysenck) résulterait principalement de facteurs génétiques, ce qui ne serait pas le cas pour la comorbidité dépression/agoraphobie qui serait surtout le fruit de facteurs environnementaux spécifiques à l’individu.
Kendler a ainsi construit à travers ses différents travaux un édifice théorique riche et cohérent. Toutefois, il faut garder à l’esprit que ces résultats :
1°- ne concernent qu’une population féminine : rien ne dit qu’ils sont extrapolables à l’autre sexe.
2°- ne sont que des estimations, basées sur des modèles mathématiques complexes.
3°- sont obtenus en considérant les troubles étudiés comme des entités autonomes, distinctes, alors que certains auteurs n’y voient que des regroupements syndromiques parfois discutables.
4°- ne distinguent pas les épisodes dépressifs majeurs entrant dans le cadre d’un trouble bipolaire ou unipolaire des épisodes isolés.
Enfin, cette belle machine tourne pour l’instant un peu à vide : il faudrait maintenant quelques avancées significatives des études de biologie moléculaire pour concrétiser le propos. Et les jumelles de Kendler pourraient prendre quelque repos... bien mérité.
(1) Debray Q. et coll.
Les bases génétiques de la psychiatrie. Encycl. Méd. Chir. (Paris), Psychiatrie, 37020 A10, 5-1989, 6p.
(2) Kendler KS. Twin studies of psychiatric illness. Current status and future directions. Archives of General Psychiatry, 1993, 50 : 905-15.
(3) Kendler KS. et coll. Symptoms of anxiety and symptoms of depression. Same genes, different environment? Archives of General Psychiatry, 1987, 44 : 451-7.
(4) Kendler KS. et coll. A population-based twin study of major depression in women : the impact of varying the definitions of illness. Archives of General Psychiatry, 1992, 49 : 257-66.
(5) Kendler KS. et coll. Major depression and generalized anxiety disorder : Same genes, (partly) different environment? Archives of General Psychiatry, 1992, 49 : 716-22.
(6) Kendler KS. et coll. Major depression and phobias : the genetic and environmental sources of comorbidity. Psychological Medecine, 1993, 23 : 361-71.
(7) Kendler KS. et coll. Alcoholism and major depression in women : a twin study of the causes of comorbidity. Archives of General Psychiatry, 1993, 50 : 690-8.
(8) Kendler KS. et coll.A longitudinal twin-study of 1-year prevalence of major depression in women. Archives of General Psychiatry, 1993, 50 : 843-52.
(9) Kendler KS. et coll. A longitudinal twin-study of personality and major depression in women. Archives of General Psychiatry, 1993, 50 : 853-62.
(10) Kendler KS. et coll. The lifetime history of major depression in women. Reliability of diagnosis and heritability. Archives of General Psychiatry, 1993, 50 : 863-70.
(11) Kendler KS. et coll. A test of the equal-environment assumption in twin studies of psychiatric illness. Behav. Genet., 1993, 23 (1) : 21-7.
(12) Kendler KS. et coll. The structure of the genetic and environmental risk factors for six major psychiatric disorders in women : phobia, generalized anxiety disorder, panic disorder, bulimia, major depression, and alcoholism. Archives of General Psychiatry, 1995, 52 : 374-83.
(13) Kendler KS. et coll. The identification and validation of distinct depressive syndromes in a population-based sample of female twins. Archives of General Psychiatry, 1996, 53 : 391-9.
(14) Mc Guffin P. et coll. Seminars in psychiatric genetics. London, Royal College of Psychiatrists, 1994.
DIX ANS DE DÉPRESSION DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Daniel Bailly
Si la conférence de consensus organisée en France sur les troubles dépressifs chez l’enfant a abouti à se poser bien des questions (voir Dépression n°4), le Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry vient de publier sous la plume de Birmaher et coll. une revue de la littérature anglo-saxonne de ces dix dernières années consacrée à ce sujet. Les données qui y sont présentées ont le mérite sinon d’apporter des réponses du moins d’orienter les recherches futures dans des directions précises.
Le taux de prévalence de la dépression en population générale enfants/adolescents varie selon les études de 0.4 à 2.5 % chez les enfants et de 0.4 à 8.3 % chez les adolescents. La prévalence sur la vie entière du trouble dépressif majeur chez l’adolescent est estimée entre 15 et 20 %, ce qui est comparable à ce qui est observé chez l’adulte. Peu d’études ont été consacrées au trouble dysthymique : sa prévalence ponctuelle varie de 0.6 à 1.7 % chez les enfants et de 1.6 à 8.0 % chez les adolescents. Chez les enfants, le trouble dépressif majeur apparaît aussi fréquent chez les garçons que chez les filles, alors qu’à l’adolescence le sex-ratio est de l’ordre de 2 filles pour 1 garçon, comparable à ce qui est rapporté chez l’adulte. Si les raisons de cette différence demeurent mal précisées, plusieurs facteurs explicatifs ont été avancés : facteurs génétiques, fréquence élevée des troubles anxieux chez les filles, changements biologiques liés à la puberté, prédisposition cognitive, facteurs socio-culturels. Les enfants nés en cette fin de siècle semblent présenter un risque plus élevé de développer plus précocement un trouble de l’humeur. Cette augmentation ne concerne cependant que les dépressions mineures, pour lesquelles les facteurs environnementaux apparaissent déterminants.
L’idée selon laquelle les caractéristiques essentielles du trouble dépressif majeur sont identiques chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte semble maintenant bien admise. Des variations symptomatiques sont cependant notées en fonction du développement. Les symptômes mélancoliques (endogènes) et psychotiques, les tentatives de suicide et la mortalité par suicide, de même que le handicap dans le fonctionnement du sujet augmentent avec l’âge. A l’inverse, les symptômes phobiques et d’anxiété de séparation, les plaintes somatiques et les problèmes de comportement apparaissent plus fréquents chez l’enfant. Dans le même ordre d’idée, les dépressions psychotiques se manifestent essentiellement chez l’enfant par des hallucinations auditives alors que chez l’adolescent, comme chez l’adulte, les idées délirantes prédominent. Les dépressions saisonnières et les dépressions atypiques semblent débuter au moment de l’adolescence. En ce qui concerne le trouble dysthymique, d’autres symptômes que ceux rapportés dans le DSM IV sont fréquemment retrouvés chez les enfants et les adolescents : sentiment de ne pas être aimé, colère, auto-dépréciation, plaintes somatiques, anxiété, désobéissance. Environ 70 % des enfants et des adolescents présentant un trouble dysthymique développeront ultérieurement un trouble dépressif majeur (double dépression).
Quarante à 70 % des enfants et des adolescents déprimés majeurs présentent également un autre trouble mental associé (20 à 50 % en présentent au moins deux). Les troubles les plus fréquemment retrouvés sont, par ordre de fréquence décroissante : les troubles anxieux, les troubles du comportement (hyperactivité avec déficit de l’attention, trouble des conduites, trouble oppositionnel avec provocation) et l’abus de substances psycho-actives. Dans ces cas, hormis pour l’abus de substances psycho-actives, le trouble dépressif apparaît le plus souvent secondairement. Plus de 60 % des adolescents déprimés majeurs présentent également des symptômes évoquant un trouble de la personnalité (le plus souvent de type borderline). Le diagnostic de trouble de la personnalité doit alors être prudent dans la mesure où ces symptômes disparaissent fréquemment avec la guérison clinique du trouble dépressif. Cinquante pour cent des enfants et des adolescents ayant un trouble dysthymique ont présenté antérieurement un autre trouble mental (15 % en ont présenté au moins deux) : troubles anxieux, trouble des conduites, hyperactivité avec déficit de l’attention, énurésie ou encoprésie. Plusieurs paramètres ayant trait au devenir des enfants et des adolescents déprimés se trouvent influencés par la présence de ces troubles comorbides : durée de l’épisode dépressif, fréquence des récidives, devenir fonctionnel, tentatives de suicide et problèmes de comportement, réponse au traitement, recours aux services de soins. Par ailleurs, certaines données suggèrent que les comportements perturbateurs (trouble oppositionnel avec provocation, trouble des conduites) pourraient constituer une variable permettant d’individualiser un sous-groupe particulier d’enfants déprimés répondant à des facteurs étiologiques distincts.
La durée moyenne d’un épisode dépressif majeur est de 7 à 9 mois. Quatre vingt dix pour cent des cas environ sont en rémission dans les 1.5 à 2 ans suivant le début de l’épisode dépressif, 6 à 10 % des cas évoluant de façon chronique. La dépression de l’enfant et de l’adolescent apparaît cependant comme une affection particulièrement récidivante : la probabilité cumulée de récidive est de 40 % à 2 ans et de 70 % à 5 ans. Par ailleurs, l’existence d’une continuité entre la dépression de l’adolescent et la dépression de l’adulte semble maintenant bien établie. 20 à 40 % des adolescents déprimés majeurs développeront dans les 5 ans un trouble bipolaire de type I. Certaines caractéristiques cliniques semblent associées à une augmentation du risque de développer un trouble bipolaire de type I : précocité de la dépression, importance du ralentissement psychomoteur et/ou des caractéristiques psychotiques, histoire familiale de troubles bipolaires, virage maniaque sous antidépresseur. La possibilité d’une évolution vers un trouble bipolaire de type II doit aussi être connue dans la mesure où chez l’adolescent cela peut être source de nombreuses erreurs diagnostiques (comportements perturbateurs, troubles de la personnalité de type borderline). La durée moyenne du trouble dysthymique est d’environ 4 ans. Le trouble dysthymique est associé chez l’enfant et l’adolescent à une augmentation du risque pour le trouble dépressif majeur, le trouble bipolaire et l’abus de substances psycho-actives.
La dépression de l’enfant et de l’adolescent s’accompagne fréquemment de difficultés scolaires et de problèmes relationnels interpersonnels. Ces altérations du fonctionnement psychosocial ne sont cependant pas spécifiques à la dépression et peuvent même préexister à l’émergence du trouble dépressif. C’est dire que d’autres facteurs interviennent également : troubles comorbides, dysfonctionnement familial, niveau socio-économique bas, exposition à des événements de vie stressants. La dépression de l’enfant et de l’adolescent s’accompagne également d’une augmentation du risque pour les comportements suicidaires, les idées de meurtre, et les conduites d’abus de substances psycho-actives (le trouble dépressif précédant généralement l’abus de substances psycho-actives d’environ 4, 5 ans). Par ailleurs, le devenir des enfants et des adolescents ayant présenté un épisode dépressif majeur se caractérise par la persistance, longtemps après la guérison clinique du trouble dépressif, de nombreuses difficultés: symptômes dépressifs subcliniques, pessimisme, problèmes relationnels interpersonnels, augmentation de la consommation de tabac, troubles de l’adaptation sociale, grossesse précoce, augmentation de la fréquence des troubles somatiques. Le pronostic pourrait dépendre de la fréquence des récidives, le devenir psychosocial des enfants et des adolescents ayant présenté un épisode dépressif isolé apparaissant comparable à celui des sujets normaux.
De nombreux facteurs semblent influencer la précocité de survenue du trouble dépressif, sa durée et la fréquence de ses récidives : facteurs démographiques (âge, sexe, statut socio-économique); paramètres psychopathologiques (trouble mental préexistant, symptômes dépressifs subcliniques, style cognitif négatif); facteurs familiaux (troubles mentaux chez les parents, histoire familiale de troubles de l’humeur, notamment de troubles de l’humeur à début précoce); facteurs psychosociaux (qualité du support social, événements de vie stressants, qualité du fonctionnement maternel). Globalement, deux types de facteurs semblent intervenir dans le déterminisme de la dépression de l’enfant et de l’adolescent : d’une part des facteurs génétiques, et d’autre part des facteurs environnementaux. Ces deux types de facteurs doivent être appréhendés en termes d’interactions. Ainsi, les sujets à haut risque génétique apparaissent-ils plus sensibles aux effets des facteurs environnementaux. Parmi ces derniers, ceux ayant trait aux expériences individuelles, aussi bien intra- qu’extra-familiales, incluant notamment les différences dans la manière dont les parents élèvent chacun de leurs enfants, semblent plus particulièrement importants à considérer.
Les études biologiques se heurtent encore chez l’enfant et l’adolescent à de nombreux obstacles méthodologiques. Les résultats les plus constants concernent l’hormone de croissance (GH) et l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS). Des anomalies de la régulation de la sécrétion de GH sont fréquemment observées chez les enfants et les adolescents déprimés majeurs, se traduisant notamment par une diminution significative de la réponse de la GH à différents tests de stimulation (hypoglycémie insulinique, clonidine, L-dopa, desméthylimipramine, GH-RH). La persistance de ces anomalies après guérison clinique de l’épisode dépressif suggère qu’elles pourraient constituer un “marqueur-trait” ou une “cicatrice” de l’épisode dépressif. De nombreuses études rapportent l’existence dans la dépression de l’enfant et de l’adolescent d’une perturbation du test à la dexaméthasone (DST). Sa sensibilité apparaît supérieure chez les enfants par comparaison aux adolescents (58% vs 44%), tandis que sa spécificité apparaît plus élevée chez les adolescents que chez les enfants (85% vs 60 %). Plusieurs études ont aussi été consacrées au sommeil, avec des résultats plus contradictoires. Quelle que soit la dimension biologique considérée, la question persiste de savoir si les anomalies constatées sont spécifiques du trouble dépressif ou si elles témoignent d’un trouble psychopathologique général. Par ailleurs, il semble important de tenir compte dans l’interprétation des résultats de la caractérisation clinique du trouble dépressif et des facteurs de stress environnementaux.
Toutes ces données montrent bien la nécessité, en pratique, d’une évaluation rigoureuse portant non seulement sur la symptomatologie dépressive mais aussi sur les autres troubles mentaux associés, le fonctionnement familial, scolaire et social, et l’histoire médicale du sujet. A ce titre, les entretiens diagnostiques standardisés peuvent être utiles. Leur fiabilité n’apparaît cependant satisfaisante que chez les enfants âgés de plus de 8 ans. Par ailleurs, leur utilisation nécessite de bien connaître les particularités sémiologiques propres à l’enfant et à l’adolescent : fluctuations importantes de la symptomatologie dans le temps, mais aussi en fonction de l’environnement, expliquant les discordances fréquemment observées entre les différentes sources auprès desquelles sont recueillies les informations (enfant ou adolescent, parents, enseignants). Quant aux échelles d’évaluation de la symptomatologie dépressive (BDI, CDI), elles ne peuvent en aucun cas être utilisées dans une perspective diagnostique. Leur intérêt réside dans les possibilités qu’elles offrent d’analyser précisément les symptômes dépressifs, d’en évaluer la sévérité, et d’en suivre l’évolution sous traitement.
Les publications se rapportant aux différentes stratégies thérapeutiques utilisables dans la dépression de l’enfant et de l’adolescent apparaissent le plus souvent anecdotiques (études de cas, essais en ouvert). Quelques études contrôlées soulignent cependant l’intérêt des interventions psychothérapiques. Quelle que soit la technique utilisée (thérapie cognitivo-comportementale, psychothérapie de soutien, thérapie familiale systémique), une amélioration clinique significative serait observée à court terme dans environ 70 % des cas (la thérapie cognitivo-comportementale s’avérant plus rapidement efficace et en général mieux acceptée par l’enfant et ses parents). De même, quelques études contrôlées soulignent l’intérêt des thérapies cognitivo-comportementales dans les interventions de type communautaire (s’adressant par exemple à des groupes d’enfants ou d’adolescents scolarisés déprimés). Dans ces études, plusieurs facteurs apparaissent associés à une mauvaise réponse au traitement : dépression sévère, troubles anxieux comorbides, défaut de support social, troubles psychopathologiques chez les parents, conflits familiaux, exposition à des événements de vie stressants, bas niveau socio-économique. Au vu de ces données, la question des effets de l’inclusion ou non des parents dans le projet thérapeutique apparaît d’importance. En matière de traitements pharmacologiques, ce sont les antidépresseurs tricycliques qui ont fait l’objet du plus grand nombre d’études contrôlées (6 chez les enfants, 5 chez les adolescents). Globalement, ces études suggèrent que les antidépresseurs tricycliques ne sont pas plus efficaces que le placebo dans le traitement de la dépression majeure de l’enfant et de l’adolescent. Ce résultat doit cependant être interprété avec prudence, compte-tenu des nombreuses limitations affectant ces études sur le plan méthodologique : petite taille des échantillons étudiés, inclusion de patients présentant des dépressions mineures ou d’intensité moyenne, inclusion de patients présentant des dépressions secondaires, durée d’étude n’excédant pas 8 semaines, insuffisance des doses administrées. Parallèlement, le taux de réponses positives au placebo apparaît particulièrement élevé : 50 à 70%. Plusieurs facteurs pourraient expliquer ce fort taux de réponses au placebo chez l’enfant et l’adolescent : instabilité de la symptomatologie dépressive, fréquence des dépressions mineures ou d’intensité moyenne, faible prévalence des dépressions mélancoliques, fréquence des troubles (en particulier des comportements perturbateurs) associés à la dépression. La réponse au placebo semble cependant n’avoir aucune signification pronostique : la fréquence des récidives apparaît aussi élevée chez les placebo-répondeurs que chez les placebo-non répondeurs et les sujets répondant favorablement à la chimiothérapie antidépressive. En ce qui concerne les antidépresseurs de la nouvelle génération (inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine), une seule étude contrôlée a été réalisée, qui montre une supériorité significative de la fluoxétine sur le placebo, l’amélioration clinique obtenue apparaissant cependant le plus souvent incomplète. Au total, l’ensemble de ces données souligne surtout l’insuffisance actuelle de nos connaissances dans le domaine pharmacoclinique. La compréhension des mécanismes d’action des antidépresseurs chez l’enfant et l’adolescent nécessite notamment de tenir compte des effets du développement sur les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. Par ailleurs, l’influence des caractéristiques cliniques du trouble sur la réponse au traitement médicamenteux reste à déterminer. Si des études suggèrent que les dépressions atypiques, fréquentes chez l’adolescent, répondraient mieux aux IMAO qu’aux antidépresseurs tricycliques, les problèmes soulevés par le traitement des dépressions psychotiques, des dépressions saisonnières, des dépressions résistantes sont encore à peine effleurés.
Dans le même ordre d’idée, se pose la question de la prévention des récidives et de l’intérêt ou non de la poursuite au long cours du traitement antidépresseur et/ou de la prise en charge psychothérapique. A ce jour, seules quelques études portant sur des périodes de 9 à 24 mois montrent que chez l’adolescent les thérapies cognitivo-comportementales permettent de réduire la fréquence des récidives. L’importance de la prévention chez les enfants et les adolescents à haut risque de dépression est également soulignée. A ce titre, des études portant sur des enfants et des adolescents scolarisés présentant des symptômes dépressifs subcliniques montrent que les thérapies cognitives permettent à la fois de réduire la symptomatologie dépressive et de diminuer le risque de voir se développer dans les 2 ans suivant l’intervention un trouble dépressif. Des programmes éducatifs destinés aux parents ont également été expérimentés, qui montrent que l’information peut permettre d’améliorer les connaissances et de réduire les idées fausses, encore tenaces, sur la dépression. Il reste cependant à savoir si de tels programmes peuvent permettre d’améliorer le repérage des enfants et des adolescents déprimés ou à haut risque de dépression, l’acceptation du trouble, le recours précoce aux services de soins et l’adhésion au traitement.
Birmaher B et coll. Childhood and adolescent depression : a review of the past 10 years. Part I. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1996, 35 : 1427-1439.
Birmaher B et coll. Childhood and adolescent depression : a review of the past 10 years. Part II. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 1996, 35 : 1575-1583.
