La psychiatrie, aujourd'hui

Fédération Française de Psychiatrie. 9, rue Brantôme 75003 PARIS

En cinquante ans, une profonde mutation de la psychiatrie, de ses références et de son champ d'activité

En cinquante ans, la psychiatrie s'est totalement transformée. Avant la guerre, la psychiatrie était sclérosée et asilaire. La prise de conscience qui a succédé à une période particulièrement critique pour les malades, la mise en œuvre de nouvelles stratégies thérapeutiques, impliquant la découverte des neuroleptiques, l’évolution des références concernant les pathologies mentales, la mise à disposition de moyens en personnes, locaux, etc..., le développement de l’action sociale ont débouché sur la création du Secteur dans les années 70. Pour la première fois le centre de l’intervention n’était plus l’institution mais la population définie par une unité géographique. Parallèlement, un courant se définissait qui entendait se centrer sur le sujet. La création de lieux de vie à l’asile (le courant de psychothérapie institutionnelle) avait été une ouverture. La création du secteur a été une révolution sociale et a permis une nouvelle approche du soin. Auparavant à l’hôpital on raisonnait en termes de maladies ; avec le secteur, on a d’abord raisonné en terme de santé de la population ; puis progressivement l’abord d’une dimension plus personnalisée a été rendu possible. La pathologie mentale s’est présentée sous une autre forme.

Le développement de la psychiatrie libérale conventionnée au cours des 25 dernières années a ouvert une nouvelle évolution. Le malade intervient activement dans sa prise en charge et participe personnellement au travail thérapeutique (il souffre d’être malade et non d’une maladie). La psychiatrie libérale conventionnée intervient directement dans la santé mentale, y compris les affections les plus graves qui y sont prises en charge.

Comme spécialité médicale, la psychiatrie ne s'est séparée que très récemment de la neurologie (1968). En 30 ans, elle a pris une extension importante et couvre aujourd’hui des activités très diversifiées. Durant cette période, le nombre des psychiatres est passé de 600 à environ 12000 praticiens, répartis à peu prés pour moitié entre secteur public et secteur privé, avec différentes spécialités internes comme la pédopsychiatrie, la gérontopsychiatrie, etc. . En plus des espaces de soins typiquement psychiatriques comme l'hôpital ou le service spécialisé, les institutions de secteur et le cabinet, les psychiatres interviennent dans des lieux multiples, allant des PMI aux maisons de retraite, en passant par l'école, les établissements pour enfants, la prison et bien entendu l'hôpital général (la psychiatrie de liaison). Les références théoriques et les pratiques cliniques sont également très diversifiées, associant la psychanalyse, la biologie, la médecine et la psychologie expérimentale pour ne situer que les principales. Le concept de "discipline carrefour" est souvent utilisé pour rendre compte de cette relation à différents courants de pensée et de connaissances issues d'autres disciplines comme par exemple la sociologie, la psychologie, l'ethnologie et la biologie.

Aujourd'hui, qui souffre, consulte, se soigne pour des troubles et des "maladies" psychiques ?

En 1995, 920 000 personnes adultes et 33O 000 enfants ont été suivies par les secteurs de psychiatrie générale (adultes) toutes modalités de prise en charge confondue, tant en hospitalisation qu'en ambulatoire. Avec les consultations de ville, ce sont plus de 2 millions de personnes reçues en consultation. Les psychiatres sont amenés à traiter des pathologies mentales individualisées comme les psychoses qui se caractérisent notamment par une très grande difficulté - voire une impossibilité - de communiquer avec les autres et de s’insérer dans le monde. Mais ils sont également concernés par les interactions psycho somatiques, les répercussions de situations sociales, professionnelles ou éducatives particulières sur la santé mentale de patients qui les consultent. Répercussions qui peuvent donner lieu à d’authentiques pathologies et qui posent le problème de leur dépistage et de leur prévention. La troisième grande classe d’affections est constituée des névroses dans lesquelles certains symptômes comme l’angoisse, la phobie, les obsessions envahissent la réalité psychique de la personne au point de l’handicaper gravement dans sa vie quotidienne.

En psychiatrie, les troubles sont très rarement "purs" et l’on est le plus souvent en présence de tableaux assez polymorphes où, par exemple, l’angoisse côtoie la dépression et ses facettes somatiques. D’autre part, le niveau à partir duquel des troubles deviennent réellement pathologiques est souvent difficile à déterminer et leur dépistage pose un problème majeur de santé publique. Toutefois, il faut bien avoir une certaine représentation des affections actuelles et nous nous référerons à différentes enquêtes récentes qui situent les proportions respectives des troubles au sein de la population française.

Ces enquêtes ont eu lieu en population générale, en consultation de médecine générale et en consultation spécialisée.

Selon l'enquête décénnale INSEE, CNAMTS,… de 1992, les troubles mentaux et du sommeil concernent 19% de la population française : 6,5% des personnes souffrent de troubles du sommeil, 5% déclarent un état dépressif et 5% une anxiété. 8% des hommes et 13% des femmes consomment régulièrement des psychotropes, beaucoup d'entre eux depuis des années. A eux seuls, ils absorbent 75% des médicaments de ce type vendus (essentiellement tranquillisants, hypnotiques et antidépresseurs).

Concernant les patients consultant un médecin généraliste à Paris, une enquête menée par Y. Lecrubier (INSERM) dans le cadre d'un programme OMS (Y. Lecrubier, P. Boyer, JP. Lépine et R. Weiller Results from the Paris Center, Mental Illness in General Helth Care An International Study, John Wiley & Sons, 1995) fait apparaître que :

- 40% des patients consultent pour des plaintes physiques
- 25% pour des douleurs
- 11% pour des problèmes psychologiques

Parmi ces patients traités par le médecin généraliste, les médicaments sédatifs sont les psychotropes les plus communément prescrits (40%), suivis des tonifiants, vitamines et analgésiques (19%). Parmi les traitements non médicamenteux la discussion des problèmes et le conseil étaient les interventions les plus fréquemment mentionnées.

Celle qui concerne les consultations spécialisées a été réalisée par F. Rouillon et le Groupe Français d’Epidémiologie psychiatrique (L'Encéphale, vol XVIII, fasc. 5, sept-oct. 1992). A partir d’un questionnaire d’auto évaluation rempli par les consultants, il ressort que

- 66% se plaignent d’anxiété, de peurs, phobies et crises d’angoisse
- 58%, de tristesse durable et manque de goût de vivre
- 56% de troubles du sommeil
- 37% de symptômes physiques d’origine présumée psychologique
- 25 % de problèmes sexuels
- 16% de problème avec l’alcool, et 9,5% avec la drogue
- 18% ont des croyances inappropriées ou des hallucinations, 25%, des idées de persécution

Parmi les caractéristiques sociodémographiques, on retrouve une prédominance du sexe féminin pour les troubles névrotiques et anxieux (mis à part les troubles obsessionnels compulsifs), pour les troubles de l’humeur, des conduites alimentaires, de l’adaptation et de la personnalité. Par contre, l’alcoolisme, la toxicomanie et les psychoses délirantes sont plus fréquents chez les hommes.

A noter aussi qu’au moment de cette enquête, 22% des patients souffraient parallèlement à leur trouble psychique d’une affection organique, au premier rang desquelles on retrouve les pathologies urogénitale, gastro-entéro-hépathique et ORL. Les antécédents psychiatriques familiaux concernent 5 à 12% des sujets. Les données biographiques mettent l’accent sur la fréquence des séparations précoces (23%), des décès des parents dans l’enfance et de la transplantation (22%).

Par ailleurs, 66% des patients évoquaient leur isolement social, principalement les schizophrènes (86%), les phobiques (71%) ou les alcooliques et les toxicomanes ; mais aussi les obsessionnels et les anxieux.

L’importance des événements de vie, non pas seulement ponctuels mais concernant par exemple la carence affective ou les disputes entre parents, a été soulignée dans une étude secondaire menée par G. Menahem à partir de l'enquête de l’INSEE. Il apparaît ainsi que le manque d'affection vécu pendant la jeunesse est associé aux suppléments de déclaration des maladies les plus importantes : + 49% pour le nombre total de maladies citées, les troubles à expression psychique (+112%) étant plus que doublées, les affections de l'appareil respiratoire étant accrues de + 90% et celles de l'appareil digestif augmentées de + 85%.

D'autre part, les manifestations mêmes d'une affection peuvent être modifiées par les conditions de vie, en particulier le milieu de vie (urbain ou rural) et les conditions de travail. Ainsi par exemple, on peut discerner certaines différences entre la dépression des chômeurs et des actifs. On retrouve plus fréquemment chez les chômeurs : la perte d'appétit, les troubles du sommeil, le sentiment d'être coupable et sans valeur, l'absence d'envie de vivre, le fait d'avoir du mal à réfléchir et à se concentrer

Concernant les patients suivis en secteur psychiatrique, une enquête portant sur 103000 patients, menée par le Centre coordinateur de l’OMS (N. Quemada) et la Direction Générale de la Santé (C. Parayre et B. Boisguérin), fait apparaître une répartition des patients par sexe et âge sensiblement identique par rapport à la population générale ; en revanche, ils sont souvent célibataires, vivant seuls et sans activité professionnelle. En ce qui concerne le diagnostic, 23 % sont des schizophrènes, 12% des déprimés. Pour l’ensemble des patients, 63% sont suivis en ambulatoire, 12% en hospitalisation à temps partiel, 25% en hospitalisation à temps complet.

On le voit, ces études font bien apparaître que la psychiatrie ne se réduit pas à la représentation très partagée d’affections mentales très graves et nécessitant généralement des hospitalisations longues (elles le sont de moins en moins), comme la schizophrénie ou la psychose maniaco-dépressive.

En fait, ces affections ne surviennent que chez environ 1,5 à 2 % de la population. Mais leur survenue a évidemment des répercussions très importantes et immédiatement perceptibles sur la vie de l’entourage familial. Du fait de leur durée, du caractère éventuellement spectaculaire de leurs manifestations et de l'importance des soins qu'ils nécessitent, elles apparaissent davantage que des troubles psychiques beaucoup plus répandus comme la dépression et l'anxiété. Chaque humain est ainsi exposé dans sa vie à ne pas pouvoir faire face psychiquement à une situation conflictuelle grave et à présenter un certain nombre de manifestations pathologiques. Selon tout un ensemble de facteurs, parmi lesquels le traitement et la relation soignant-soigné interviennent pour une part importante, celles ci évolueront bien ou mal. Un autre intérêt de ces études est de montrer que l'on ne peut plus raisonner aujourd'hui suivant l'équation : une cause - une maladie. Différentes recherches ont ainsi montré que des facteurs de risque génétiques, infectieux, d'environnement pouvaient participer au déclenchement d'un autisme sans que pour autant l'un de ces facteurs (par exemple, l'infection rubéolique) puisse être invoqué isolément et exclusivement. Une même cause peut sans doute s’exprimer sous des formes cliniques différentes, elles mêmes génératrices de troubles. Et également, des origines différentes peuvent finalement s’exprimer dans une même forme pathologique (hétérogénéité étiologique). Le tableau de la chronicité asilaire en est un bon exemple.

SCHÉMA 1 : LES CHAMPS D'ACTIVITÉ DE LA PSYCHIATRIE ET LES PRINCIPAUX DOMAINES CLINIQUES QUI LA CONCERNENT

SCHÉMA 2 : LA PSYCHIATRIE COMME "DISCIPLINE CARREFOUR" FAIT APPEL À DIFFÉRENTS CHAMPS SCIENTIQUES CONNEXES POUR CONDUIRE DES RECHERCHES, CONSTITUER SES PRATIQUES ET ÉLABORER SON OBJET.

SCHIZOPHRÉNIE

Le terme de schizophrénie désigne un groupe de psychoses marquées par l'altération de la vie psychique dans les secteurs de la pensée, de l'affectivité et du dynamisme vital. Autour de ce processus de désagrégation et de repli de la vie sociale s'ordonnent des syndromes cliniquement identifiables malgré l'absence d'étiologie et de symptomatologie spécifiques. La notion de chronicité attachée en France aux psychoses schizophréniques doit être comprise comme la potentialité d'une tendance évolutive, le plus souvent inscrite dans la longue durée, et non comme inéluctablement déterminée.

Strauss et Carpenter traduisent l'évolution de la schizophrénie en trois phases :

- une première phase qui se situe avant trente ans au cours de laquelle on observe l'entrée dans la maladie (sous la forme notamment d'épisodes délirants ou sentiment de décalage de la réalité, avec une impossibilité d'organiser sa pensée et de communiquer) ;

- une seconde phase qui va de 30-35 ans à 55 ans environ au cours de laquelle on observe une stabilisation ;

- et une troisième phase au de là de 55 ans, au cours de laquelle une amélioration des patients peut être constatée.

Les indicateurs d'évolution sont : la durée des périodes ne nécessitant pas d'hospitalisation, la variation de la symptomatologie, la qualité des relations sociales, la vie professionnelle. Sur ces bases, un quart des patients a une évolution immédiatement favorable, un autre quart secondairement favorable, 30% ont une évolution défavorable et le reste est stationnaire.

Enfin, l'âge de début des soins de la schizophrénie se situe entre 15 et 24 ans chez l'homme et entre 25 et 34 ans chez la femme.

En France, chaque année, le secteur public adulte prend en charge environ 150 000 patients schizophrènes, dont la plupart vont nécessiter un suivi s'étendant sur des très longues années.

L'exercice privé constitue un autre pôle important de prise en charge, notamment psychothérapique, puisque chaque thérapeute reçoit en moyenne 4-6 patients schizophrènes dans sa clientèle, soit 25 à 30 000 patients pour l'ensemble des psychiatre libéraux.

( à partir du texte des recommandations médicales de la conférence de consensus organisée en janvier 1994 par la Fédération Française de Psychiatrie et l'Union Nationale des Amis et Familles de Malades Mentaux, avec le concours de l'Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale sur les stratégies thérapeutiques à long terme dans les psychose schizophréniques)

MORBIDITÉ ET MORTALITÉ DES MALADES MENTAUX

La surmortalité des malades mentaux est connue et reste élevée dans tous les pays. En 1982, en France, pour les malades de 20 à 74 ans hospitalisés en psychiatrie, elle a été évaluée : pour les hommes à trois fois la mortalité en population générale et pour les femmes, à cinq fois. Les raisons de cette surmortalité sont mal connues. Elle est liée vraisemblablement à la fois aux caractéristiques individuelles des malades mentaux et à leur prise en charge psychologique et somatique. En 1993, une pré-enquête CCOMS / INSERM a confirmé ces chiffres et a préparé une recherche, actuellement en cours, qui a pour objectifs :

- d'étudier l'état de santé somatique et le recours au soin des schizophrènes selon un protocole identique à celui utilisé dans une enquête de santé menée en population générale

- d'évaluer les thérapeutiques médicamenteuses prescrites

- de mesurer la mortalité par causes de décès, 1an puis deux ans après la date d'inclusion

L'hypothèse qui sera étudiée est que la surmortalité par causes naturelles de décès peut être attribuée en partie, soit à une morbidité somatique plus fréquente, soit, à morbidité identique, à un recours aux soins et un suivi moins cohérent, et/ou à des facteurs de risque plus prévalents (alcool, tabac, drogues, etc.)

LE SUICIDE

En France, on a dénombré en 1994 12 181 suicides, soit 23,9 / 100 000 personnes de plus de 15 ans (source INSERM). Il y a environ trois décès masculins par suicide pour un décès féminin alors que les femmes tentent deux fois plus fréquemment de se suicider que les hommes.

Sur ces 12 181 suicides déclarés, on dénombre 2500 personnes âgées de 15 à 34 ans et 5000 de plus de 55 ans, dont 2100 de plus de 75 ans.

Le suicide représente ainsi la deuxième cause de mortalité chez les 15-24 ans, après les accidents de la route

Le rapport du nombre de décès par suicide sur le nombre de tentatives de suicide est très variable : selon les études, y aurait une tentative réussie pour 85 ou 150 tentatives chez les jeunes filles de 15 à 24 ans, une pour quinze chez les garçons contre un suicide accompli pour 1,2 tentatives chez les hommes de plus de 65 ans.On évalue ainsi le nombre de TS à 40 000 chez les moins de 25 ans.

Une étude récente effectuée auprès de 15 000 jeunes scolarisés de la population générale indique que parmi les 11-19 ans, 6,5% des jeunes (8% des filles et 5% des garçons) ont déjà fait au moins une tentative de suicide dans leur vie, 1, 8% plusieurs.

La tentative de suicide se renouvelle, statistiquement, dans plus de 30% des cas, le plus souvent dans l'année qui suit le premier geste et les conséquences en sont généralement plus graves sur le plan somatique, le risque mortel plus élevé.

Pour se suicider, l'homme privilégie à tout âge les moyens mécaniques et traumatiques violents (pendaison, arme à feu, collision automobile…) ; la femme a plus souvent recours à ces méthodes violentes après 55 ans.

La corrélation du suicide chez les jeunes avec une affection psychiatrique individualisée (psychose, dépression majeure, état limite) n'apparaît que dans un cas sur quatre ou cinq.

Des études plus fines font apparaître parmi les facteurs de risque non seulement des événements de vie patents (désunions, ruptures, violences, deuils, difficultés scolaires…) mais également des fonctionnements dynamiques pathologiques (relations de nature incestueuse, flou des limites, identifications mortifères).

( d'après les articles de X. Pommereau et col., J. Védrinne et D. Weber, Psychiatrie Française, n° 2.95, Juin, pp 5-11)

- - - - - - -

(1) Répartition des modes d'exercice de 11 816 psychiatres au 30/09/97

Mode d'exercice	Nombre	Pourcentage	Mixte	Nombre	Pourcentage
public exclusif	4 813	40,73 %	lib. et sal. assoc.	889	7,52 %
pub. et consult. pr.	130	1,10 %	lib. et PH tps partiel	538	4,55 %
hospitalo-univ.	174	1,47 %	lib. et att.	1 078	9,12 %
libéral exclusif	2 334	19,75 %	lib. et clin. pr.	603	5,10 %
salarié exclusif	338	2,86 %	sal. et clin. pr.	6	0,05 %
mixte (cf. ci-contre)*	3 353	28,38 %	sal. et att.	48	0,41 %
ne se prononcent pas	674	5,70 %	pub. et sal.	191	1,62 %
TOTAL	11 816	100 %	TOTAL	3 353	28,38 %

* La Lettre de Psychiatrie Française, no 68, octobre 1997, p. 3.