Suicide et adolescence : acquis épidémiologiques

Marie Choquet

Directeur de Recherche, INSERM, U. 472

Introduction

* La mortalité suicidaire ou l'étude du décès par suicide. Elle est établie à partir des déclarations (obligatoires) des causes médicales de décès. En France, cette statistique systématique est publiée annuellement par l'Inserm, SC 8.

* La morbidité suicidaire ou l'étude des tentatives de suicide. Cette donnée n'est pas systématiquement disponible. Seules des enquêtes spécifiques permettent d'y avoir accès. Ces enquêtes peuvent être effectuées soit auprès des centres hospitaliers d'une zone délimitée (ce qui permet d'identifier les tentatives de suicide hospitalisées et repérées comme telles par le sujet et le médecin), soit auprès des praticiens (ce qui permet de connaître les tentatives de suicide non hospitalisées, mais prises en charge médicalement), soit auprès de la population (ce qui permet d'étudier les tentatives de suicide non prises en charge).

* L'idéation suicidaire ou l'étude des idées suicidaires. Cette information est disponible après enquête dans la population. Il s'agit de mesurer la fréquence des idées suicidaires, leur sévérité et le risque de passage à l'acte.

Dans le présent article, on propose de pointer, à partir des recherches épidémiologiques, des éléments qui permettent de comprendre l'enjeu et la signification du comportement suicidaire, en particulier, à l'adolescence qui, selon l'Organisation Mondiale de la Santé, s'étendent entre 11 et 24 ans.

Fréquence du phénomène "suicide"

La mortalité par suicide

En 1995 (Inserm, SC 8), 11 812 personnes (tous âges) sont décédées par suicide, soit 2,2 % de l'ensemble des décès ; 802 jeunes de 15-24 ans se sont donnés la mort, soit 16 % des décès de cette classe d'âge. Pour les jeunes, le suicide constitue la deuxième cause de décès, loin derrière l'accident de la circulation (38 % des décès).

Une augmentation sensible du suicide (tous âges) a été observée entre 1975 et 1985, le nombre passant de 8 323 à 12 501 entre ces deux périodes. Depuis, les nombres oscillent autour de 12 000, soit un taux de l'ordre de 20/100 000. L'étude par classe d'âge suggère un effet de génération. En effet, pour les 15-24 ans, l'augmentation s'est opérée entre 1960 et 1975, pour les 20-24 ans entre 1965 et 1980, les 25-34 ans entre 1970 et 1985 et pour les 35-44 ans entre 1980 et 1995. McIntosch [1] rapporte ce même phénomène aux États-Unis et, selon lui, les générations d'après-guerre (les "babyboomers" et la "13ème génération d'américains") ont un risque augmenté de dépression majeure et de suicide. Selon cet auteur, les personnes nées après 1945 seraient plus fragiles que les générations précédentes et ce, malgré l'amélioration globale du niveau de vie, de l'état sanitaire et du niveau éducatif...

Si les comparaisons internationales sont toujours à utiliser avec précaution, car le système de notification de décès et l'échelle des valeurs morales diffèrent d'un pays à l'autre [2], reste qu'une analyse de 16 pays européens [3] Tableau 1 montre que neuf pays, dont la France, ont un taux de suicide (tous âges) plus élevé que l'Amérique du Nord (États-Unis et Canada) et que le taux de suicide des 15-24 ans a tendance à diminuer dans les pays où le suicide (tous âges) est élevé alors qu'il augmente dans les pays à suicide (tous âges) faible. Ainsi, en France, entre 1980 et 1990, la baisse a été de - 10 % parmi les garçons et de - 19 % parmi les filles. Toutefois, il existe des répartitions inégales en fonction de l'âge selon les pays. Une comparaison entre la France (Données SC 8) et les États-Unis [4] montre que la mortalité par suicide augmente très sensiblement avec l'âge en France, alors qu'aux États-Unis, le taux varie peu avec l'âge. Par conséquent, malgré une plus forte mortalité tous âges dans notre pays, le taux de suicide des 15-24 ans est, depuis les années 1985, plus élevé aux États-Unis (autour de 13/100 000) qu'en France (autour de 10/100 000).

Les tentatives de suicide

Il n'existe, actuellement, dans aucun pays, des enquêtes systématiques sur ce sujet. Il est donc difficile de conclure à l'extension du phénomène. Une enquête hospitalière initiée par l'Organisation Mondiale de la Santé [5] dans 16 villes d'Europe (dont deux françaises), a montré que parmi les 15-24 ans, le taux masculin dépasse 300/100 000 en Finlande, au Royaume-Uni et dans une des villes françaises et le taux féminin, 600/100 000 en France et Finlande), le point culminant se situant entre 25 et 44 ans pour les hommes et entre 15 et 24 ans pour les femmes. En quatre ans, l'incidence a diminué en moyenne de 18 % pour les garçons et de 11 % pour les filles entre 15 et 24 ans, sauf en France, où l'on observe une augmentation respective de 20 % et 31 % Tableau 2. Les (rares) enquêtes en population montrent qu'aux États-Unis entre 7 % et 9 % des lycéens déclarent avoir fait au moins une tentative de suicide durant la vie [6, 7], proportions proches de celles observées en France [8], où 7 % des scolarisés 11-19 ans déclarent avoir fait une tentative de suicide (5 % une seule, 2 % plusieurs). Ce taux est multiplié par deux parmi les jeunes, garçons comme filles, qui ont quitté précocement le système scolaire [9].

Malgré les différences méthodologiques entre les enquêtes - caractéristiques des populations prises en compte, période étudiée, méthode d'investigation - les résultats concordent [5, 8, 10, 11, 12] pour affirmer que la tentative de suicide est plus fréquente parmi les filles que parmi les garçons, que la prise de médicaments et la phlébotomie sont les moyens les plus utilisés et que près d'un tiers des suicidants récidivent.

La majorité des suicidants ne meurent pas à la suite de leur acte et, à l'adolescence, la létalité par suicide est faible [10, 13], avec toutefois une surmortalité masculine [2, 7]. En France, le rapport tentative de suicide/suicide se situerait autour de 22 pour les garçons et 160 pour les filles parmi les 15-24 ans, contre 1,0 pour les hommes et 3,0 pour les femmes parmi les 65 ans et plus. La surmortalité masculine, retrouvée à tous les âges de la vie, s'explique autant par la violence des moyens utilisés [11] que par le contexte social et familial, les tentatives de suicide masculines ont, plus souvent que les tentatives de suicide féminines, des antécédents familiaux, des difficultés scolaires et des troubles psychologiques [14]. Reste que la tentative de suicide augmente le risque de décès par suicide ou par toute autre mort violente, en particulier, durant la première année après la tentative [15, 16, 17].

Mortalité et morbidité : des tendances inversées en fonction du sexe et de l'âge

Les femmes sont plus en risque de passer à l'acte que les hommes, qui, eux, sont plus en risque de décès [18]. En France, parmi les adolescents, le rapport homme/femme (suicide) est de 3,5 (Inserm, SC 8) et le rapport femme/homme (tentative de suicide) se situe entre 2,1 et 1,5 [8]. Entre 11 et 18 ans, la différence entre les sexes s'installe Graphique 1.

Le risque de décès par suicide augmente avec l'âge alors que le risque de tentatives de suicide décroît [10]. Toutefois, on est passé en France, entre 1975 et 1995, d'une croissance quasiment linéaire du suicide avec l'âge à un profil bimodal, avec une augmentation jusqu'à 40 ans, puis une légère diminution après et une seconde augmentation au delà de 75 ans [19].

Ainsi, au total, la mortalité concerne essentiellement les hommes âgés alors que la morbidité concerne surtout les femmes jeunes [20].

Mode et motif

Le mode de suicide (tous âges) le plus fréquent est la pendaison (37 %), suivi de l'arme à feu (25 %, données 1995, Inserm, SC 8). Parmi les 15-24 ans, la pendaison reste le premier moyen (36 %), mais l'arme à feu occupe une place plus importante (31 %), suivies de loin par l'intoxication (10 %) et la noyade (2 %). Les garçons de 15-24 ans, comme les hommes en général, utilisent plus volontiers des moyens violents (74 % se suicident par la pendaison ou l'arme à feu), alors que les filles du même âge ont recours à des modes plus diversifiés (27 % par pendaison, 25 % par intoxication, 19 % par précipitation, 15 % par arme à feu). Les tentatives de suicide sont faites à l'aide de médicaments dans 90 % des cas, dont 50 % par les tranquillisants [7, 10]. Ceci pose le problème de la responsabilité médicale, surtout parmi les jeunes où le risque de tentatives de suicide semble nettement augmenter en cas de prescription [11].

Quant au motif, la majorité des jeunes évoquent un fait précis [7], comme un conflit avec les parents, des problèmes à l'école (surtout évoqués par les plus jeunes), une dispute ou rupture avec le(la) petit(e) ami(e) (surtout évoquées par les plus âgés). Moins de 10 % des sujets évoquent un malaise plus global [21]. Selon Kienhorst [22], les jeunes veulent, par cet acte, surtout mettre fin à un conflit devenu intolérable.

Les idées suicidaires

Les idées suicidaires, dont la gravité dépend autant de la chronicité (idées suicidaires récurrentes) que de l'intentionnalité (désir de mort, préparation de l'acte, achat de toxiques...), ont été moins souvent étudiées [23]. Jadis, jugées "banales" à l'adolescence, on s'accorde actuellement à les considérer comme un motif suffisant d'intervention et de prévention [24, 25, 26].

Plus encore que sur le comportement suicidaire, des comparaisons internationales peuvent être soumises à des critiques (comparabilité des instruments de mesure et des populations étudiées). Toutefois, on est surpris par la concordance des études. Ainsi, parmi les 15-19 ans, aux États-Unis, 26 % des garçons et 41 % des filles ont pensé au suicide durant les douze derniers mois [27], au Québec, 21 % des garçons et 37 % des filles sont dans ce cas [28], alors qu'en France, ils représentent 23 % des garçons et 35 % des filles [8]. Ces derniers pourcentages ont peu évolué en 15 ans puisqu'en 1978, ils étaient respectivement 22 % des garçons et 38 % des filles [29]. Les plus jeunes (12-15 ans) ont été plus rarement étudiés, car le fait qu'ils puissent penser au suicide est insupportable pour les adultes et donc la question jugée inacceptable. Toutefois, lorsqu'on leur pose la question, 12 % des collégiens et 22 % des collégiennes disent avoir pensé au suicide durant les douze derniers mois, avec, pour les filles, une augmentation sensible entre 14 et 16 ans, alors que les proportions évoluent plus progressivement avec l'âge pour les garçons [8].

Le rapport idées de suicide/tentative de suicide se situe autour de 4, en France comme aux États-Unis [8, 27]. Mais entre 11 et 19 ans ce rapport augmente chez les garçons Tableau 3, alors qu'il diminue pour les filles, signifiant ainsi que le passage à l'acte est plus "accessible" pour les filles que pour les garçons [30].

Reste que la chronicité des idées suicidaires est un facteur de risque de passage à l'acte. Si seulement 8 % des garçons et 13 % des filles pensent souvent au suicide, 41 % parmi eux ont fait une tentative de suicide, alors qu'ils ne sont que 1 % parmi ceux qui n'ont jamais eu de telles idées [8].

Les facteurs de risque

La corrélation entre suicide et statut matrimonial (du sujet et/ou de ses parents) est connue depuis longtemps et retrouvée quelle que soit l'issue létale de l'acte [7, 10]. Ainsi, la dissociation familiale (par divorce ou décès) augmente le risque de passage à l'acte et ce, quel que soit l'âge du sujet [5]. Ce risque est toutefois plus élevé parmi les hommes que parmi les femmes [10].

A propos des adolescents, plus que le statut matrimonial, c'est la qualité des relations intra-familiales qui est en cause. On cite, à ce propos, la violence entre les parents ou entre les enfants et les parents, surtout si elle est accompagnée de violences sexuelles [30, 31], ainsi que la psychopathologie parentale, dont l'alcoolisme, la dépression chronique, la maladie mentale ou le comportement suicidaire [7]. La violence intra-familiale fragiliserait l'estime que les jeunes ont d'eux-mêmes, alors que la psychopathologie des parents diminuerait leur capacité à éduquer, à gérer les conflits et à établir des relations chaleureuses avec leurs enfants [32]. De plus, le cumul des troubles intra-familiaux augmente sensiblement le risque de récidive [33].

Au regard de ces facteurs relationnels, d'autres, comme le faible niveau d'éducation des parents, le faible revenu [32], le nombre élevé d'enfants dans la famille [21], l'origine ethnique [8], s'avèrent moins importants. Toutefois, le cumul des événements défavorables augmente, en soi, le risque de passage à l'acte et surtout le risque de la récidive [34]. Reste le problème (non résolu) de la spécificité de ces facteurs de risque, car ils sont communs à plusieurs troubles, dont la toxicomanie, la dépression, les troubles des conduites alimentaires, le suicide et la délinquance... [35].

Les facteurs de risque psychologiques et psychopathologiques

Tous les troubles psychiatriques (sauf la démence) augmentent le risque de décès par suicide, en particulier, la schizophrénie, l'anorexie, la dépression et les troubles de l'humeur [15]. Mais le risque est d'autant plus élevé que le trouble est précoce [36] et serait multiplié par 22 pour les moins de 16 ans qui présentent des troubles d'adaptation ou des troubles psychiatriques [12].

Le lien entre dépression et tentative de suicide est confirmé dans toutes les études et ce, quel que soit l'outil diagnostique utilisé [7]. La dépression du sujet augmente sensiblement le risque de tentative de suicide, en particulier, parmi les garçons, ce risque spécifique étant identique dans une population d'hospitalisés [37] que dans une population de scolaires [8], avec un OR (Odds-Ratio) respectivement de 4,4 et 4,9. De plus, la dépression chronique augmente sensiblement le risque de récidive [33]. Reste qu'une proportion non négligeable de jeunes suicidants (en particulier des filles) n'est pas cliniquement déprimée, proportion qui peut varier de 25 % à 75 % selon les études [7].

Le désespoir ou l'impossibilité ressentie de résoudre ses problèmes permet d'éclairer le lien observé entre la dépression et la tentative de suicide. Le désespoir peut se traduire par un manque de projets et d'investissements, un sentiment d'incompétence, une autocritique exacerbée, des reproches récurrents et une faible estime de soi [38]. Selon certains, le désespoir est plus "explicatif" d'une tentative de suicide que la dépression clinique [7] et est, de plus, un des meilleurs facteurs pronostiques d'un suicide accompli. C'est dans cette perpective qu'il faut prendre au sérieux les idées suicidaires récurrentes [36].

Quant à la colère et les comportements violents qui vont de pair, ces aspects sont jusqu'alors peu explorés. Pourtant, on retrouve souvent parmi les mêmes adolescents des comportements de violence sur soi et sur autrui ainsi que les violences subies [7]. En France, dans une population de jeunes scolarisés [8], les comportements violents, tout autant que les violences physiques ou sexuelles subies, sont associés à la tentative de suicide avec des OR de 3,9 (comportements violents), de 1,9 (violences sexuelles subies) et de 3,6 (violences sexuelles subies) et ce, à niveau de dépressivité égal. Plus les sujets sont violents, plus l'acte est jugé grave et plus le risque de récidive augmente [39, 40]. D'où la proposition, dans une perspective de prévention, d'améliorer la capacité des jeunes à résoudre leurs problèmes ("coping theory") et à contrôler leur agressivité [38, 41]. Reste que les violences subies et, en particulier, le viol pour les garçons, sont un facteur de risque qui, jusqu'alors, n'a pas été suffisamment pris en compte [42].

Les facteurs de risques comportementaux

Une variété de troubles du comportement s'avère associée à la tentative de suicide, allant de la consommation d'alcool ou de drogues [43] aux comportements délictueux [44], considérés comme un indicateur de rupture [7], et de la fugue [45] à l'absentéisme scolaire [ï8], considérés comme des comportements de fuite face à la réalité. Si tous les troubles sont associés à la tentative de suicide, on note une prédominance des troubles scolaires parmi les garçons et des comportements sexuels parmi les filles [46]. En France [8], le lien entre tentative de suicide et troubles du comportement est (par ordre d'importance) : la consommation régulière de drogues (OR = 3,3), la consommation quotidienne de tabac (OR = 1,9), l'absentéisme scolaire régulier (OR = 1,7) et la consommation régulière d'alcool (OR = 1,4). Toutefois, plus que la régularité, ce sont les modes d'alcoolisation qui sont en cause [43], l'ivresse "solitaire" ou "pour oublier" augmente le risque d'un passage à l'acte par quatre.

Les facteurs de risques sociaux

Les recherches sur le suicide ont été souvent initiées par les psychiatres ou les psychologues et ont, de ce fait, porté plus sur les facteurs familiaux, psychologiques et comportementaux que sur les facteurs sociaux [7]. Plusieurs études pointent leur importance. Ainsi, le "risque social" (mesuré par le niveau éducatif des parents, le revenu et la mobilité de résidence) augmente sensiblement le risque d'une tentative de suicide grave, au même titre que les antécédents psychiatriques [47]. Selon Isometsa [48], les jeunes suicidants urbains cumulent séparation parentale, usage de drogues et troubles psychologiques, alors que les jeunes suicidants ruraux souffrent de solitude et de maladies somatiques. A propos de la nationalité et l'origine ethnique, les données s'avèrent contradictoires. En France [10], les jeunes d'origine étrangère (et en particulier les filles maghrébines) sont plus en risque que les autres, alors qu'aux États-Unis [49], le passage à l'acte suicidaire est faible parmi les minorités ethniques ("the cultural paradox").

En prenant en compte un ensemble d'indicateurs sociaux, Lester [3] a montré, dans une comparaison internationale, que les facteurs de risques de suicide sont (par ordre d'importance) : le taux de consommation d'alcool (plus la consommation est élevée, plus le taux de suicide est élevé), la proportion de personnes âgées dans la population (plus il y a de personnes âgées, plus le taux de suicide est élevé), le taux de divorces (plus il y a de divorces, plus le taux de suicide est élevé), le taux de natalité (moins il y a de naissances, plus le taux de suicide est élevé). En France, dans une analyse récente, on a montré un lien entre la mortalité masculine (tous âges) et le chômage des jeunes, comme indicateur de la dégradation de l'emploi [19]. Toutefois, il est difficile de conclure au rôle étiologique du chômage, ce d'autant plus qu'en Europe, des pays à hauts taux de suicide, comme les pays scandinaves et la Suisse, ont plutôt un faible taux de chômage alors que des pays à faibles taux de suicide, comme les pays d'Europe du Sud, connaissent un taux élevé de chômage.

Et pour les jeunes qui ont des idées suicidaires ?

Les adolescents avec des idées suicidaires récurrentes se caractérisent, comme les tentatives de suicide, par des difficultés personnelles et familiales [34]. Ils sont déprimés et irritables, ont une faible estime d'eux-mêmes, se plaignent des troubles somatiques non spécifiques, présentent des troubles de la conduite [50, 51, 52] et ont une plus forte impulsivité, en particulier, les filles [53]. La précocité des idées suicidaires (c'est-à-dire avant 15 ans) est le signe de difficultés graves [36]. Toutefois, les idées suicidaires se différencient des tentatives de suicide, par une moindre propension aux conduites à risques, en particulier, de consommations d'alcool et de drogues [50]. En conclusion, à travers les idées suicidaires, les jeunes expriment un malaise...

La prise en charge des suicidants

La prise en charge des suicidants est une des priorités en Santé Publique [33]. L'hospitalisation est systématiquement conseillée [54], durant laquelle il faut : 1) faire le point, avec le sujet et ses parents, sur la situation sociale, psychologique et familiale ; 2) éviter un nouveau passage à l'acte par une surveillance médicale et psychiatrique accrue ; 3) améliorer le bien-être du patient par des rencontres répétées ; 4) préparer la prise en charge post-hospitalière. A partir de ces préconisations générales, un protocole thérapeutique précis a été élaboré [55], dont la mise en application reste àétudier. On possède peu de données concernant les conditions de prise en charge (post) hospitalière, très liées à l'infrastructure de soin, différente d'un pays à l'autre. En France, seulement un jeune suicidant sur quatre est hospitalisé [8]. La majorité (83 %) est alors admise en urgence, 17 % quittent l'hôpital dans les douze heures et 83 % sont transférés en pédiatrie (41 %), dans un service d'urgence (17 %), en psychiatrie (9 %) ou dans d'autres services de médecine (28 %) [56]. Durant cette hospitalisation, 21 % ne rencontrent pas de spécialistes "psy" et 21 % quittent l'hôpital sans proposition de suivi [14]. Pourtant, l'absence de suivi psychiatrique semble augmenter le risque de récidive, en particulier, pour les garçons [16]. Par ailleurs,ils sont moins bien pris en charge que les filles [57]. Les causes de cette prise en charge différentielle des sexes seront à rechercher autant du côté des cliniciens (qui ne perçoivent pas toujours la gravité du suicide masculin) que de celui des sujets (les garçons montrent plus de réticences vis-à-vis de la prise en charge que les filles). Mais cette prise en charge ne peut se faire sans formation préalable des soignants [55, 58 59], en particulier, ceux des services non psychiatriques, comme les urgences ou la pédiatrie, qui accueillent la plupart des suicidants, surtout en Europe [60]. Cette formation devrait inclure, outre l'information des acquis de recherche récents, l'identification précoce des facteurs de risque, des troubles psychiatriques graves et des besoins d'aide en santé mentale, la conduite d'un examen médical standardisé, la participation à des réseaux pluridisciplinaires [54]. Dans une étude évaluative [61] comparant les pratiques de prise charge dans sept sites hospitaliers expérimentaux et sept sites témoins, on a observé, après la formation des soignants, une amélioration de la prise en charge des suicidants, en particulier, parmi les plus jeunes (18 ans et moins) et les filles. Toutefois, l'amélioration ne profite pas à ceux qui sont le plus en difficulté, comme les récidivistes, les jeunes déprimés ou les jeunes ayant des antécédents de violences sexuelles subies.

Conclusion

Tableau 1 : Suicide dans les principaux pays industrialisés
(taux pour 100 000 habitants)

Pays	Taux tous âges	% d'évolution 1980-1990 pour les 15-24 ans
	en 1990	Garçons	Filles
France	20,1	- 10	- 19
Finlande	30,3	+ 36	+ 21
Danemark	24,4	- 13	- 87
Autriche	23,6	- 13	- 18
Suisse	21,9	- 27	- 49
Belgique	19,3	nd	nd
Allemagne de l'Ouest	17,5	- 21	- 20
Suède	17,2	- 13	- 9
Norvège	15,5	+ 8	+ 91
Pays - Bas	9,7	- 1	- 3
Irlande	9,5	+ 154	+ 21
Portugal	8,8	+ 42	- 24
Royaume-Uni	8,1	+ 83	- 33
Italie	7,6	+ 11	- 17
Espagne	7,5	+ 65	+ 55
Grèce	3,5	+ 73	+ 83
Australie	12,9	+ 51	+ 4
Canada	12,7	- 1	- 7
États-Unis	12,4	+ 9	- 9

(1) pour 100 000 habitants

Source : Lester D. (1997).

Tableau 2 : Tentatives de suicide hospitalisées et évolution sur 4 ans
dans dix villes européennes (1)

	Taux (pour 100 000) parmi les 15-24 ans
Villes	Moyenne sur 4 ans (1989-1992)		Evolution en 4 ans (en %)
	Garçons	Filles		Garçons	Filles
Bern (Suisse)	153	267		- 13	- 39
Cergy-Pontoise (France)	337	766		+ 20	+ 31
Guinpuscoa (Espagne)	62	99		- 87	- 29
Helsinki (Finlande)	372	347		- 10	- 15
Oxford (R.U.)	314	629		- 6	- 25
Padova (Italie)	55	150		- 50	- 22
Stockholm (Suède)	148	299		- 1	- 36
Innsbruck (Autriche)	105	187		- 7	- 41
Leiden (Pays-Bas)	101	172		- 19	+ 62
Würzburg (Allemagne)	113	208		- 31	+ 18

(1) Source : Schmidtke A. et al (1996).

Tableau 3 : Proportion d'adolescents rapportant des conduites suicidaires
en France

	Garçons				Filles
Age (ans)	< 13	14-15	16-17	18 et +	< 13	14-15	16-17	18 et +
	%	%	%	%	%	%	%	%
Ont des idées suicidaires	16	17	22	25 p < 0,001	16	29	33	36 p < 0,001
Ont fait une tentative de suicide	6	5	4	5 ns	4	8	9	12 p < 0,001
Rapport idée suicidaire/ tentative de suicide	2,7	3,4	5,5	5,0	4,0	3,6	3,7	3,0

Figure 1 : Tentatives de suicide par sexe et âge (en %)

Bibliographie