Il est d’ailleurs observé que la communication d’idées suicidaires à des tiers est retrouvée dans 60% des suicides (Ladame F et col 1995 p14), mais le plus souvent peu de réponses adaptées ont été proposées par ces tiers.
Si le patient a présenté des symptômes de dépression, en particulier de désespoir, il est capital d’évaluer l’intentionnalité suicidaire (Gliatto 1997). Il importe notamment de rechercher la présence d’un projet suicidaire, et de préciser la fréquence, l’intensité, la durée des idées suicidaires, ainsi que leur caractère éventuellement envahissant. Il a été observé parmi un groupe de patients ayant réalisé des TS graves, que 14% d’entre eux avaient un plan suicidaire (Hall Ri. et col 1999).
Une stratégie d’évaluation a été adaptée d’après par Gliatto et col (1999)et le " Suicide Guideline " développé par le Harvard Medical Institution (1996), elle peut être proposée pour une utilisation systématisée.
Evaluation en présence d’une idéation suicidaire :
(La présence d’armes à feu au domicile augmente significativement le risque de mort par suicide, en particulier pour les adolescent (Choquet 1999).
(Doyle 1990, Hirschfeld 1997)
I - 4. Troubles du comportement
Parmi les troubles du comportement, un certain nombre sont plus fréquents dans une population de suicidants que parmi des sujets non suicidants. Il est utile de les explorer. Un étude analysant la présence des troubles du comportement parmi une population de 954 élèves âgés de 12 à 19 ans est présentée au tableau (1).
Tableau 1 : troubles du comportement : différence entre sujets ayant rapporté une tentative de suicide (TS) et ceux n’ayant pas présenté de TS (Non TS), d’après Garnefski Nadia et Diekstra René 1995
|
TS N=477 |
Non TS N= 477 |
|||||
|
Variables |
% |
% |
Chi2 |
df |
P |
R2 |
|
Comportement à risque addictif Comportement agressif / criminel |
40,3 21,7 30.2 30,6
35,2 29,7 36,7 27,7,9 |
18,4% 13.2 12.6 10,0
14,2 11,6 33.8 10,7 |
52,61 11,61 42,84 62,31
55,89 29,19 48,94 44,61 |
1 1 1 1
1 1 1 1 |
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
<0.001 <0.001 <0.01 <0.01 |
0.06 0.01 0.05 0.07
0.06 0.03 0.05 0.05 |
I - 5. Vie affective
Des événements éprouvants de la vie affective sont fréquemment associés à la survenue de suicide. Hall et col (1999) rapportent parmi 100 patients qui ont réalisé des tentatives de suicide graves, que 78% vivaient à ce moment une situation de conflit relationnel important avec leur conjoint (32%), avec une personne dont ils étaient amoureux (21%), ou un membre de leur famille (parents 11%, fratrie 9%, enfants 8%) ou un collaborateur (3%).
Il convient donc en particulier utile de rechercher ;
Le contexte social du suicidant doit faire partie de l’évaluation clinique.
Le statut marital :
L’évolution des relations entre le patient et sa famille doit faire aussi partie de l’évaluation précoce du suicidant. La dégradation des relations familiales, notamment de la communication au sein de la famille, constitue un facteur de risque de passage à l’acte suicidaire surtout parmi les adolescents.
De plus, la répétition des tentatives de suicide induit fréquemment la banalisation par la famille du risque suicidaire et contribue à isoler la personne et à majorer son pessimisme.
L’exploration du clinicien doit être centrée sur la perception du degré de satisfaction, ou d’insatisfaction ressenti par le patient à l’égard de son environnement familial.
Le clinicien doit explorer les ressources dont l’individu dispose pour faire face à une situation de crise. Un affaiblissement des stratégies d’ajustement dont dispose le suicidant constitue un facteur important dans l’évolution de la crise suicidaire altérant sa capacité à résoudre les problèmes auxquels il est confronté, ainsi que son aptitude à contrôler son agressivité.
Cette capacité d’ajustement peut être explorée par les questions suivantes (d’après " Suicide Guideline " développé par Harvard Medical Institution 1996).
1 Les facteurs de stress sont-ils récents dans la vie du patient ?
2- Quelles sont les capacités d’autorégulation du patient ?
- Le patient a-t-il des antécédents de comportement impulsif ?
- La patient a-t-il besoin d’un soutien externe pour réguler son estime de soi ?
3. Le patient est-il capable de collaborer au traitement ?
Plusieurs auteurs observent que certaines pathologies somatiques augmentent le risque de suicide. C’est le cas de pathologies graves ou chroniques, comme un cancer, un traumatisme crânien ou un ulcère gastrique (Mackenzie 1987). C’est également le cas pour l’infection par le VIH lors de la découverte du diagnostic et de l’entrée dans la phase de SIDA (Marzuk 1991). A cette dernière phase on note selon les études une augmentation de la fréquence des morts par suicide de 16 à 36 fois par rapport à la population générale. Cependant parmi la population de personnes atteintes de maladie somatique, y compris le VIH, le suicide survient rarement en l’absence d’une comorbidité psychiatrique (d’après le même auteur).
D’autres pathologies somatiques sont rapportées comme augmentant le risque de suicide, c’est le cas des lésions médullaires et de la sclérose en plaques (Dannenberg 1996).
Parmi les troubles psychiatriques, certains auteurs insistent sur le trouble de l’adaptation qui est retrouvé pour 30% des garçons et 39,6% des filles de 15-19 ans (Bille-Brahe 1993).
La recherche d’un syndrome dépressif est là d’autant plus importante dans cette population qu’il a été observé que les adolescents déprimés ont une idéation suicidaire plus fréquente et un nombre de TS plus élevé que ceux qui présentent d’autres troubles psychiatriques (Larsson 1998). Pour cet auteur, les TS sont le plus souvent réalisées pendant un épisode dépressif et sont très influencées par le comportement suicidaire des pairs et de la famille. Il convient par conséquent d’explorer systématiquement ces facteurs dans l’évaluation clinique de la crise suicidaire chez de jeunes suicidants.
Les troubles du comportement doivent être aussi recherchés, notamment les troubles scolaires (King 1996) ainsi que la consommation de drogue (Choquet 1994) qui sont aussi des marqueurs de gravité de la crise suicidaire.
L’évaluation de l’intensité suicidaire dans cette population est présentée au tableau (2).
Tableau (2):
Intensité de l’idéation suicidaire parmi des adolescents hospitalisés en psychiatrie (Larsson 1998)
Idéation suicidaire Nulle à faible Modérée à sévère Sexe - Filles 46 (46%) 54 (54%) - Garçons 43 (81%) 10(19%) Age - 11-15 ans 47 (63%) 28 (37%) - 16-18 ans 42 (54%) 36 (46%) Diagnostic - Autres troubles psychiatriques 73 (64%) 41 (36%) - trouble dépressif 16 (41%) Dans cette catégorie de la population l’évaluation de l’intensité de la crise peut s’appuyer sur l’exploration des facteurs de risque présentée au tableau (3).
Tableau .(3).. : Facteurs de risque de suicide selon l’âge, d’après Klerman GL. (1987)
Moins de 30 ans Plus de 30 ans La fréquence des suicides aboutis augmente en France jusqu’à 54 ans (29/100 000) puis décroît pour croître de nouveau et atteindre 61/100 000 pour les sujets de 85 ans et plus, alors qu’elle est de 9,7/100 000 pour les moins de 24 ans.
D’autre part, les taux de mortalité masculine par suicide, quelle que soit la tranche d’âge étudiée, restent toujours supérieurs à ceux des femmes (Bourgeois 1997), ce qui souligne l’importance d’une évaluation attentive parmi cette population à très haut risque, parmi les personnes âgées de sexe masculin. Cette évaluation doit être d’autant plus précise que la personne âgée a le plus souvent recours a des moyens létaux pour se suicider.
Dans cette population, la tristesse et l’inhibition psychomotrice ne peuvent apparaître qu’au second plan. Il convient donc de dépister les dépressions à masque somatique caractérisées par des algies diverses résistant aux traitements habituels et des troubles du comportement alimentaire de type anorexique.
Les questions spécifiques à explorer concernent les points suivants :
L’évaluation des pensées suicidaires ne doit pas être réservée aux professionnels de santé mentale. Il a été rapporté (Hirshfeld 1997) que les deux tiers de personnes suicidées avaient rencontré leur médecin le mois qui a précédé leur mort. De plus, de nombreux patients utilisent les prescriptions des médecins pour se suicider : c’est le médecin lui-même qui met ainsi à leur disposition le moyen de se suicider (Murphy GE 1975).
Le patient exprime rarement spontanément ses pensées suicidaires et le médecin doit savoir identifier des signaux d’alerte.
Le médecin généraliste, qui est donc souvent sollicité, doit avoir comme objectif de repérer un risque imminent de suicide et des critères pour choisir une stratégie de soins adaptée.
Les axes de cette évaluation doivent être centrés sur les points suivants, en utilisant les critères précisés au chapitre I.
Points que le médecin doit évaluer sans délai :
Les recommandations de l’ANAES (1998) insistent sur la nécessité d’une évaluation aux urgences de tous les adolescents ayant réalisé une TS.
Toute personne suicidaire se présentant aux urgences doit bénéficier d’une évaluation clinique rigoureuse du risque suicidaire, qu’il y ait eu ou pas de geste suicidaire et quelle qu’en soit la gravité. Il faut être averti du risque d’une évaluation inexacte, lorsque le patient présente au réveil après une intoxication médicamenteuse, un état d’euphorie ou d’oubli des faits récents.
L’évaluation du clinicien doit être systématique et peut s’appuyer sur le modèle suivant, adapté d’après Press BR (1997), qui peut être utilisé par l’ensemble des médecins aux urgences.
Evaluation d’un suicidant aux urgences :
Après cette évaluation, le médecin doit s’informer auprès de l’entourage du patient pour déterminer son état de santé mental. Il faut aussi évaluer le niveau d’hostilité de la famille à l’égard du patient. L’on tentera alors de proposer un diagnostic préliminaire.
Le médecin aux urgences doit pouvoir distinguer : un trouble de l’humeur, un trouble du cours de la pensée, un trouble anxieux, un trouble des conduites, des troubles oppositionnels. Il faut être particulièrement vigilant, lors de l’abus de substance, car cela peut masquer les symptômes psychiatriques et cela peut être le seul symptôme apparent de la crise suicidaire.
L’intervention immédiate peut permettre au patient d’exprimer certaines émotions qui permettront aussi d’envisager une thérapie que l’on proposera si le diagnostic de dépression est porté.
L’évaluation d’un adolescent suicidaire aux urgences peut suivre les recommandations de Press (1997) présentée figure (1).
La décision la plus difficile à prendre concerne les cas où le patient veut sortir de l’hôpital. Pour faciliter une telle décision il est recommandable de pouvoir s’appuyer sur un ensemble de critères.
Si ces critères ne peuvent être assurés , il est recommandé de :
Les patients hospitalisés en psychiatrie présentent un risque plus élevé de décéder par suicide. Le suicide est la conséquence la plus grave des troubles psychiatriques et tous les troubles psychiatriques majeurs peuvent conduire au suicide (Appleby 1992). Il a été observé (King & Barraclough 1990) que le risque relatif de mort par suicide pour mes patients qui avaient eu un contact avec la psychiatrie était de 26. Un ajustement des stratégies de soins pourrait contribuer à diminuer ce risque.
Les patients souffrant de schizophrénie présentent un haut risque de suicide, en particulier les hommes jeunes, avec une maladie récente, des antécédents de parasuicide, des symptômes de troubles affectifs et un sentiment de désespoir.
Parmi ceux qui ont fait une TS, ceux qui présentent une idéation suicidaire, ou qui ont une personne proche qui a déjà réalisé une TS, sont caractérisés par un risque de TS plus élevée.
Dans un tel groupe, 88% de ceux qui ont fait une ts avaient un haut niveau d’idéation suicidaire avant leur admission. En effet 72 % de ceux qui ont fait plusieurs ts ont un membre de leur famille ou un proche qui a fait une ts.
On peut distinguer deux types de facteurs prédicteurs : ceux qui caractérisent les patients et ceux qui font intervenir les soins apportés par les équipes médicales.
Parmi les facteurs concernant le patient, il faut rechercher les signes de dépression, l’intensité de l’idéation suicidaire, mais aussi l’apparition récente d’un trouble psychotique.
- Les entretiens cliniques habituels ignorent jusqu’à 60% des diagnostics d’épisode dépressif majeur (Carlson GA 1980). L’utilisation de procédure systématisée pourrait diminuer ce chiffre.
Stratégie d’évaluation :
Les évaluations cliniques proposées nécessitent de recueillir d’un grand nombre d’informations précises et pour cela le praticien doit disposer d’un temps suffisant. Au cours de cet entretien clinique, le praticien peut utiliser des questionnaires psychométriques validés qui permettent de compléter son jugement.
Ils peuvent être centrées sur l’évaluation des troubles psychiatriques et celle de l’intention suicidaire .
Il faut distinguer des facteurs de risque à court terme et des facteurs à plus long terme. Une étude menée par Fawcett (1990) pendant 10 ans sur 954 sujets déprimés indiquait l’importance de les distinguer. Les symptômes associés à un risque à court terme seraient l’anxiété sévère, l’existence d’attaques de panique, les troubles de la concentration, l’insomnie, les excès d’alcool, l’anhédonie. Les autres symptômes, les antécédents de tentatives de suicide, les facteurs psychosociaux seraient des facteurs de risque à plus long terme qui peuvent être évalués secondairement..
Un des éléments essentiels en effet de l’évaluation est de juger du délai disponible pour intervenir. On peut considérer que le risque est imminent :
Ce risque est augmenté s’il y a une association de symptômes dépressifs et anxieux (en particulier attaque de panique) ou des antécédents personnels ou familiaux de TS ou de suicide.
Les données de la littérature précitées insistent sur le fait que parmi les personnes qui réalisent un suicide, le plus grand nombre présente un trouble psychiatrique lors de leur mort. Etant donné que ces personnes sont vues plus fréquemment par un médecin généraliste qu’un psychiatre, l’ensemble des praticiens qui sont amenés à évaluer des patients suicidaires ou suicidant doivent évaluer de façon prioritaire trois axes : les symptômes de dépression, les signes cliniques d’alcoolisme et l’existence d’un plan suicidaire. Ces trois axes permettent de prendre une décision immédiate sur l’organisation des soins du patient. Si une exploration complémentaire est nécessaire, elle doit être réalisée dans un second temps, par un psychiatre en consultation ou lors d’une hospitalisation qui est décidée sur les arguments des trois axes de l’évaluation clinique initiale.
Avery D Winokur G. Suicide attempted and relapse rates in depression occurrence after ECT and antidepressant therapy. Arch Gen Psychiatr, 1978, 35 : 749 753
Barraclough BM. The suicide rate of epilepsy . Acta psy chiatrica scandinavica 1987 ; 76 ; 339-45
Bille-Brahe et al The Who /Euro multicentre study on parasuicide. Facts and figures. Who/OMS, Copenhague, 1993
Etude OMS/Europe 1993
Bille-Brahe U. et al. The Who /Euro multicentre study on parasuicide. Facts and figures. Who/OMS, Copenhague, 1993
Bille-Brahe U. Schmidtke A " Conduites suicidaires des adolescents, la situation en Europe " in Adolescence et Suicide Ladame F. Ottino J. Pawlak C. 1995 :18-38
Buchbaum D. Buchanan R.G. Centor R.M. Schnoll S.H. Lawton M.J. Screening for alcohol abuse using CAGE scores and likelihood ratios. Ann intern Med 1991; 115: 774-7
Carlson GA Cantwell DP, Survey of depressive symptoms , syndrome and disorder in a child psychiatric population. J. Child Psychol. Psychiatry, 1, 19-25, 1980
Choquet M. Communication orale, Hospitalisation des jeunes suicidants, pratiques et enjeux, Paris, UNESCO, 3 déc. 1999
Choquet M. L’acte suicidaire: approche épidémiologique. Act Med Inter, Psychiatrie 1989; 6: 4-7
Choquet M. Ledoux S. 1994. Adolescents: enquête nationale. Paris: la Documentation Française / INSERM, 346p
Dannenberg AL. McNeil JG. Brundage JF. Brookmeyer R. Suicide and HIV infections : mortality follow-up of 4417 HIV seropositive military service applicants. JAMA 1996 : 276 : 1743-6
Diekstra, RFW, The prevention of suicidal behavior : evidence for the efficacy of clinical and community-based programs. Int L Ment Health 1992 ; 21 69-87.
Doyle B.B. Crisis management of the suicidal patient. In: Blumenthal S.J. Kupfer D.J., eds. Suicide over the life cycle: risk factors, assessment and treatment of suicidal patients. Washington , D.C.: American Press, 1990: 381-423
Fawcett J. Clark D.C. Busch K.A. Assessing and treating the patient at risk for suicide. Psychiatr Ann 1993; 23: 244-55
Gliatto M.F. RAI A.K. Evaluation and Treatment of patients with Suicidal Ideation. American Family Physician 1999; 3; 15
Goodwin F.K. Brown G.L. Risk factors for youth suicide. In: report of the secretary’s task Force on Youth Suicide. Vol 2. Washington , D.C. Dept of Health and Human Services, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, 1989; DHHS publication n) (ADM) 89-1621
Hall Ri. C. Platt D. E. Hall Ry. C. Suicide Risk Assessment: a review of Risk Factors for Suicide in 100 Patients Who Made Severe Suicide Attempts. Evaluation of suicide Risk in a Time of Managed Care. Psychosomatics 1999; 40;1:8-27
Hawton K. Assessment of suicide risk. Br J Psychiatry 1987, 150: 145-53
Hirschfeld RMA, Russel JM. Assessment and Treatment of Suicidal Patients, New Engl Journ of Med ; 1997, 25, 910-915
Hirschfeld RMA. Algorithm for the evaluation and treatment of suicidal patients. Prim Psychiatry 1996 ; 3 ; 26-9
King C.A. Ghaziuddin N. McGovern L. Brand E. Hill E. Naylor M. Predictors of comorbid alcohol and substance abuse in depressed adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1996; 35: 743-751
Klerman GL. Clinical Epidemiology of suicide. Journal of Clinical Psychiatry. 1987 ; 48 : 33-38
Larsson B. Ivarsson T. Clinical characteristics of adolescent psychiatric inpatients who have attempted suicide. European Child & Adolescent Psychiatry; 1998; 7,4 : 201-208
Lewinsohn P.M. Rohde P. Seeley J.R. Psychosocial characteristics of adolescents with a story of suicide attempt. J. M. Acad Child Adolesc. Psychiatry, 32, 60-68, 1993
Mackenzie T.B. Popkin M.K. Suicide in the medical patient. Int J Psychiatry Med 1987; 17:3-22
Marzuk P.M. Suicidal Behavior and HIV Illness. Int Rev Psychiatry 1991;3 : 365-371
Moscicki EK. Identification of suicide risk factors using epidemiological studies. Psychiatr Clin North Am. 1997; 20: 499-517
Murphy GE The Physician’s responsibility for suicide . An error of commission. An Intern med 1975 ; 82 : 301-4
Rich C.L. Young D. Fowler R.C. San Diego suicide Study. I. Young vs old subjects. Arch Gen Psycshiatry 1986; 43: 577-82
Rich CL. Runeson BS. Similarities in diagnostic comorbidity between suicide among young people in Sweden and the United States. Acta psychiatr Scand 1992 ; 86 ; 335-9)
Simon RI. Psychiatry and Law for Clinicians. Washington DC. : American Psychiatric Press, 1992
Walter M, Cremniter D, Bleton L, Subileau B, Evaluation de la prise en charge de suicidants . Ann Med Psychol 1997, 155, 6 , 413-7
Dernière mise à jour : dimanche 29 octobre 2000 19:36:11
Monique Thurin
I - 6. Contexte social
I - 7. relations avec la famille
I - 8. Capacités d'ajustement
I - 9. Autres facteurs majorant le risque de suicide
II - Cas spécifiques
II - 1. Les adolescents
II - 2. Adulte jeune
II - 3. Sujet âgé
III - Contexte de l’evaluation
III - 1. La consultation du médecin en dehors du service d’urgence
III - 2. Dans le services des urgences
III - 3. Au cours d’une hospitalisation en psychiatrie
IV - Techniques et stratégies d’évaluation
V/ Les instruments de l'évaluation
Conclusions
Bibliographie
Appleby L. Suicide in Psychiatric Patients : Risk and Prevention. British Journal of Psychiatry 1992, 161, 749-758
