Risque suicidaire, crise familiale ; réfléxions générales et modalités d'intervention

Dr Serge Kannas

CHS Charcot - Plaisir

A — Réflexions générales

Nous sommes partis de deux hypothèses principales, sachant que  nous parlons de la propension à l’agir extrême ou dangereux, dont le suicide est un des aspects, mais non le seul.

B — Quelques brèves définitions

Pour développer plus avant et nous faire bien comprendre, nous voudrions donner deux définitions :

C — Les conséquences

Le modèle d’intervention de crise, thérapeutique et de prévention du risque suicidaire que nous proposons, est centré principalement sur l’implication active de l’entourage. Nous entendons par là la famille, même élargie ou très élargie, voire distante géographiquement, et le réseau micro-social du patient (amis, collègues, professionnels de l’aide éventuellement déjà impliqués ou à susciter). Cette approche suppose de solliciter activement et expressément l’accord du patient pour obtenir une telle participation. Plusieurs objectifs sont à rechercher :

1. Promouvoir l’alliance thérapeutique et créer un contexte de coopération psychothérapique plutôt que de contrôle, source d’escalade, elle-même amplifiant le risque de relancer le passage à l’acte. Cet objectif doit être recherché en tout premier lieu avec le patient. Mais il n’est pas rare de rencontrer un patient suicidaire présentant une demande paradoxale, qui dénie le risque, banalise son acte ou encore refuse toute coopération, voire toute discussion. Dans ce cas, le fait de recevoir la famille peut permettre d’obtenir un soutien, une participation et une demande de certains proches, qui peuvent aider le thérapeute en le soutenant dans ses préoccupations, et aussi pousser le patient à s’assouplir et coopérer. Cela peut éviter aux professionnels d’être confrontés à une demande en "tout ou rien" : soit la demande est "parfaite", soit il existe une "non-demande" qui oblige le professionnel à choisir entre abandonner le patient, au nom de sa liberté, ou le contrôler totalement, au nom de sa sécurité, contrôle non dénué de risque.

Par ailleurs, l'engagement du thérapeute en direction du patient et de ses proches (appels téléphoniques, proposition de rendez-vous…) favorise la compliance aux soins qui est un des aspects de l'alliance thérapeutique.

2. Recueillir des informations sur la situation, son contexte et les éléments de gravité que le patient ne livre pas toujours : degré d’isolement, événement déclenchant, notion de consommation de toxique ou d’alcool, d’abus sexuel ou de violence intra-familiale, existence d'une pathologie mentale, d'antécédents suicidaire, etc.
3. Tester et analyser les enjeux relationnels, source fréquente d’escalade liée à la crise familiale, souvent méconnue lorsque le patient est reçu individuellement. Il s'agit de parler plutôt que d'agir. L’exemple classique est celui du patient calme, banalisateur et asymptomatique, qui va se montrer en quelques minutes, lors de l’entretien familial, membre d’une famille chaotique et explosive ou tout le monde exprime sauvagement des reproches vis-à-vis de tout le monde. L’entretien familial est donc révélateur des tensions qui sont susceptibles d’exister au sein de la famille, de leur intensité, des enjeux qu’il recèle. Ce type d’entretien permet ainsi de commencer à en parler en tentant de s’allier à l’ensemble des protagonistes, ce qui peut déjà en soi réduire notablement les tensions et le risque, préparer des pistes pour des discussions plus répétées sur une période courte si cela s’avère nécessaire, voire préparer les intéressés à une prise en charge de plus longue durée à des conditions adaptées.
4. Tester et analyser les hiérarchies (inversées, confuses) l’organisation et la structure de la famille, en relation avec la situation du patient suicidaire : est-ce qu’un adolescent, par son comportement extrême, paralyse ses parents et les rend incapables d’intervenir de façon fonctionnelle ? Existe-t-il un conflit de couple, un risque de séparation ou une rupture en cours, existe-t-il des conflits latents ou explicites entre une partie de la famille et la famille élargie ? Existe-t-il des coalitions cachées entre un membre de la famille et un autre contre un troisième, etc. ? L’entretien familial révèle ces aspects ou permet de les retrouver, et donne ainsi la possibilité de commencer à entreprendre une aide, si elle est acceptée ou demandée, portant sur ce type d’enjeu. Cela aussi peut contribuer à réduire notablement la pression et donc le risque immédiat ou celui de récidive.
5. Vérifier la qualité du support social et familial : impliquer le réseau social et familial du patient peut permettre de vérifier s’il en existe un, si le patient est irrémédiablement isolé, ou si l’on gagne à lui en créer un, artificiel et temporaire (professionnels du sanitaire, du social ou autre) par exemple. Si le réseau existe, le rencontrer permet de se faire une idée de son implication, de sa disponibilité, de sa fiabilité, de son aptitude à porter dans la situation. Là aussi, ce bilan où l’entourage apparaît davantage comme une ressource qu’un problème, peut permettre une réponse thérapeutique graduée et ajustée qui n’est ni le tout hospitalier, parfois excessif et stigmatisant, ni le tout ambulatoire individuel et isolé, la réponse appropriée devenant un partenariat intensif "sur-mesure" entre professionnels, patients et entourage. L’alliance avec ce dernier lui permet enfin de jouer un rôle de soutien et d’alerte en cas de nécessité, au-delà de la crise, même si le patient n’est pas directement demandeur, ce qui peut jouer un rôle dans la prévention ultérieure du risque.
6. Développer la compétence des familles, promouvoir leurs capacités auto-curatives et d’apprentissage : l’expérience des entretiens familiaux de crise tend à montrer que les familles "apprennent" à davantage se parler des enjeux relationnels critiques, à découvrir et faire l’expérience de leurs propres capacités positives et de leurs ressources pour se soutenir mutuellement et traverser la crise ensemble, ce qui est moins dur qu’isolément. Lorsque cela se passe, la famille en sort valorisée et cela crée un cercle vertueux qui les aide à se confronter plus positivement, le cas échéant, à d’autres situations ultérieures analogues (Ausloos, 1995).

Une expérience de recherche a été effectuée au sein du groupe ERIC à propos d’une population de patients arrivés pour la première fois à l’hôpital psychiatrique pour une admission (Kannas et al., 1998b). Un groupe faisait l’objet d’une prise en charge alternative de crise impliquant la famille au moment de l’arrivée, dont les résultats étaient comparés à celle, classique, d’un groupe témoin apparié. L’expérience a montré 50 % d’hospitalisation de moins dans le groupe "crise" immédiatement, et 45 % de moins à deux ans. De même, les patients du groupe "crise" étaient deux fois moins hospitalisés et deux fois moins longtemps que ceux du groupe témoin, pendant la même période. Tout s’est passé comme si certaines familles avaient "appris" à utiliser d'autres ressources, plutôt que l’hospitalisation, ou à en limiter le risque et la durée. Il convient toutefois de remarquer que cette recherche concernait l’ensemble des pathologies psychiatriques menant à l’hospitalisation, ce qui incluait la crise suicidaire mais ne s’y réduisait pas, et que d’autre part l’intervention de crise durait au maximum un mois.

D — La question de l'hospitalisation

Elle est souvent posée en termes de partisans et d’adversaires irréductibles, quoique peu discutable pour des patients à haut risque de passage à l'acte suicidaire immédiat. Ayant développé un outil pour créer des alternatives, nous sommes plutôt enclins à en limiter les indications et la durée, pour plusieurs raisons :

E - Conclusion

Au total, dans notre expérience, des indices semblent montrer que notre modèle thérapeutique, centré sur l’évitement de l’hospitalisation et l’implication active de l’entourage, pourrait exercer des effets bénéfiques y compris à long terme, sans augmenter le risque suicidaire immédiat.

Toutefois, il est juste de considérer que notre intervention dure au maximum un mois et que notre étude sur le long terme ne porte pas spécifiquement sur le suicide, même si elle l’inclut. Enfin nous manquons d’argent et de temps pour effectuer des recherches comparatives rigoureuses, permettant de vérifier si notre modèle, le cas échéant, réduit le risque de récidive suicidaire par rapport à d’autres modèles d’intervention.

F - Bibliographie