*Tous les critères remplis sauf 1, soit un symptôme manquant, soit une durée insuffisante
Sévérité
La sévérité des idées peut être associée à un passage à l'acte mais de façon marginale (Odd Ratio 1.05 — 1.16 par rapport à d'autres facteurs comme l'existence d'une impulsivité Odd Ratio 3.10 (1.73 — 5.57)).
La plupart des études ne trouvent pas de lien entre la sévérité symptomatique et l'association d'une tentative aux idées suicidaires Oquendo et col 1999, Mann et col 1999. On peut mettre en évidence un lien avec la sévérité subjective si l'on utilise des questionnaires Beck et al 1961.
Il existe des âges où la survenue d'idées est plus probable. On notera figure 3 que les courbes en fonction de l'âge sont identiques pour les idées et pour les TS, le pic se situe vers 14 — 20 ans.
Le tableau 3 montre l'existence de facteurs socio-démographiques pertinents et les OR correspondants pour le sexe, l'existence d'un mariage antérieur, l'appartenance à une cohorte récente et le niveau d'éducation.
Les mêmes facteurs ont été retrouvés par Weissman et col 1999 dans leur échantillon multinational.
Les troubles psychiatriques sont un facteur de risque connu.
Ils sont présents lors de plus de 90% des suicides et des TS. On peut voir dans le tableau 4 réalisé à partir des données de l'étude O.M.S. en médecine générale que les idées suicidaires sont elles aussi liées à un diagnostique ou à un trouble subliminaire Lecrubier et col 1998. La comparaison entre les tentatives passées et les tentatives récentes (dernier mois) du même tableau montre qu'il existe un biais mémoriel tendant à sous-estimer l'importance de cette variable. Johnsson Fridell et col 1996 avaient montré que 12 sujets sur 42 avaient oublié leur tentative index au cours d'un suivi de 5 ans.
Si l'on essaie d'évaluer quel diagnostic semble lié à la survenue d'idées et au passage à une tentative, tableau 5, l'association est variable selon les diagnostic mais toujours parallèle entre idéation et TS. Le diagnostic semble augmenter le risque de voir apparaître des idées se suicide et le passage à l'acte ultérieur semble "proportionnel" à l'existence d'idées. L'existence ou pas d'un plan ou d'une impulsivité semble peu lié au diagnostic.
Les troubles subliminaires doivent être pris en compte puisque 83% des sujets se présentant consécutivement dans un centre pour une TS, présentent un diagnostic psychiatrique, 78% un diagnostic subliminaire, 10% ne présentent que 1 ou plusieurs diagnostics subliminaires : au total 94% de diagnostics Balazs et al 2000.
La coexistence entre plusieurs troubles est un facteur dont l'importance avait été mise en évidence pour les suicides et les tentatives tableau 6.
L'OR pour la NCS, lorsqu'il existe 3 diagnostics et plus, est de 19.7. Szadoczky et al 2000 trouvent une corrélation linéaire entre la survenue de TS et le nombre de diagnostics.
Le tableau 7 montre que l'association entre troubles anxieux et dépressifs augmente considérablement la proportion des idées suicidaires qui semblent devenir la règle.
Le nombre de tentatives semble augmenter dans des proportions approximativement similaires.
L'association entre deux troubles, même lorsqu'ils sont subliminaires comme le trouble mixte anxiété depression montre le même type d'augmentation Tableau 8.
Les sujets uniquement anxieux présentent des prévalences basses. On peut envisager que l'ensemble des sujets passant à l'acte appartient au spectre des troubles dépressifs et de l'anxiété généralisée. Tableau 2.
Personnalité
Un trait essentiel est l'impulsivité qui représente 64% de la variance associant un trait au comportement suicidaire, le diagnostic (facteur dépression et facteur psychotique) expliquant 75% de la variance associant état et comportement suicidaire, Mann et col 1999.
Si l'on prend ce trait en compte dans un modèle de régression logistique, l'impulsivité est associée au nombre de TS vie entière (O.R 3.3), on ne trouve par contre pas d'influence de la personnalité borderline, d'antécédents familiaux ou de traumatismes dans l'enfance après correction du facteur impulsivité.
Il existe donc de nombreux facteurs qui augmentent le risque d'idéation suicidaire. Leur nombre semble essentiel dans le tableau 9 (nombre de facteurs de risque) qui explore les facteurs de risque sociaux démographiques, ceux liés à la personnalité et ceux liés au diagnostic. La probabilité de présenter une idéation suicidaire devient extrêmement élevée à partir de trois facteurs. Le nombre de facteurs de risque rendant probable un passage à l'acte semble différent selon qu'il existe un plan ou une impulsivité Kessler et col 1999.
Impulsivité et biologie
La sévérité des idées suicidaires reste un facteur pertinent et indépendant, mais marginal, comme nous l'avons déjà signalé. Il paraît vraisemblable que l'alcoolisme souvent associé au passage à l'acte soit lui aussi associé à la variable impulsivité ou au facteur de risque correspondant. A l'inverse, l'impulsivité n'est pas en soi un facteur spécifique. En effet, seule une partie des sujets ayant fait une tentative violente présente une impulsivité tableau 10, ces sujets font partie du spectre de ceux qui présentent des anomalies de la sérotonine, un autre groupe est "mélancolique" Cremniter et col 99.
La même relation entre métabolisme de la sérotonine et l'impulsivité est mise en évidence chez l'adolescent Askenazy et col 2000. Par contre chez des adolescents hospitalisés pour des troubles du comportement, ceux qui sont impulsifs et anxieux comprennent tous les suicides récurrents, ceux qui sont impulsifs mais non anxieux, la majorité des comportements délictueux mais pas de comportements suicidaires récurrents, Askenazy et col 2000 en cours - Tableau 11.
Il semble donc que l'existence d'idées suicidaires soit le plus souvent lié à un diagnostic d'épisode actuel tandis qu'un certain nombre d'autres facteurs (existence d'un plan, existence d'une anxiété aiguë, impulsivité) soit capable de faciliter un passage à l'acte dans le contexte de ces idées. Les facteurs sociaux démographiques identifiés ne paraissent pas nécessairement très spécifiques, ainsi l'existence d'un mariage antérieur, pourrait être lié soit à la présence d'un diagnostic, soit à l'existence d'une mauvaise gestion de l'impulsivité.
Par ailleurs, on considère toujours le suicide comme une entité univoque. Il est clair que pour les sujets bipolaires, le diagnostic est fondamental, un traitement préventif est possible Müller-Oerlinghausen et col 1991. Chez les sujets unipolaires, l'association à l'état dépressif de l'anxiété ou d'une impulsivité est très importante. Chez l'adolescent, l'association anxiété /impulsivité semble fondamentale. On doit donc tenir compte de cette hétérogénéité, ce qui n'empêche pas de proposer un modèle général qui, outre la nécessité d'un motif (idées, situation physique ou psychologique intolérable) et d'une facilitation du passage à l'acte (impulsivité, anxiété) prenne en compte les facteurs protecteurs soit socio-démographiques (mariage), soit personnels, tels que la conservation d'un certain nombre d'investissements Linehan et col 1983 ou leur disparition comme on l'observe chez certains états mélancoliques.
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Dernière mise à jour : dimanche 29 octobre 2000 19:36:11 Monique Thurin
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