Quelles sont les relations entre crise suicidaire et alcool ?

Pr. Jean Adès, Pr. Michel Lejoyeux.

Service de psychiatrie. Hôpital Louis Mourier. 92700 Colombes

Les liens entre la crise suicidaire et la consommation d'alcool sont multiples : 20 à 60 % des suicidants présentent une dépendance alcoolique et 30 à 50 % des tentatives de suicide sont immédiatement d'une consommation d'alcool. La consommation d’alcool peut favoriser l’émergence d’idées de suicide, même chez des personnes qui ne sont pas déprimés. Elle confère aux tentatives de suicide médicamenteuse une gravité supplémentaire : potentialisation des effets toxiques des médicaments ingérés à visée suicidaire.

1/ Crise suicidaire et alcoolo-dépendance

La prévalence des tentatives de suicide est particulièrement élevée parmi les patients présentant un trouble psychiatrique. Suominen et coll (1996) ont étudié la prévalence des troubles psychiatriques (critères du DSM III R) chez 114 patients hospitalisés pour tentatives de suicide répétées à Helsinski en 1990. Un trouble psychiatrique a été retrouvé chez 98 % d'entre eux. Les pathologies dépressives étaient plus fréquentes chez les femmes (85 %) que chez les hommes (64%). La dépendance alcoolique était plus fréquente chez les hommes (64 %) que chez les femmes (21 %). 82 % des suicidants présentaient plusieurs troubles psychiatriques associés.

Inskip et coll (1998) ont comparé le risque de suicide sur la vie entière en fonction du diagnostic psychiatrique. Ils ont pour cela regroupé les principaux résultats des études de 37 études de mortalité chez les déprimés, 27 chez les alcooliques et 29 chez les schizophrènes. Il apparaît que le risque de mort par suicide est de 6% en cas de trouble de l'humeur, de 7 % en cas d'alcoolo-dépendance et de 4 % chez les schizophrènes. Les études récentes (Ferreira et coll.,1998) ont confirmé le lien entre risque suicidaire, dépression et consommation d'alcool.

Les patients alcoolo-dépendants sont exposés à un risque majeur de crise suicidaire et de mort par suicide

Rossow et Amundsen ont évalué la mortalité par suicide chez les alcooliques norvégiens. Ils ont montré, à partir de l'étude de 40.000 conscrits suivis pendant 40 ans que le risque suicidaire relatif chez les sujets présentant un abus d'alcool est de 6,9. Le risque est plus élevé chez les sujets de plus de 40 ans comparés aux sujets les plus jeunes (RR = 12,8 et 4,5). Le risque de suicide sur la vie entière est de 0,63 % chez les sujets non alcooliques et de 4,76 % chez les alcooliques. L’abus d’alcool ou la dépendance multiplient donc par huit le risque de crise suicidaire.

Rossow et coll (1999) ont poursuivi l’étude de leur cohorte de conscrits norvégiens. Ils ont montré que l’abus d’alcool exposait plus aux tentatives de suicide (risque relative de 27,1) qu’aux suicides accomplis (risque relatif de 4,7). L’abus d’alcool se retrouve dans un tiers des tentatives de suicide et seulement 10 % des suicides accomplis. Rossow et coll ont par ailleurs montré que les tentatives de suicide chez les alcooliques étaient moins corrélées au risque de mort par suicide accomplis que chez les non alcooliques.

Un travail suédois récent de Sjogren et coll. (2000) a recensé 23.132 cas de morts " non naturelles " en Suède entre 1992 et 1996. Il est apparu que 28 % de ces morts pouvaient être attribuées à l’alcool. Une consommation abusive d’alcool ou une dépendance étaient fréquemment retrouvées (36%) dans les morts par suicide. Là encore, la surreprésentation masculine est confirmée.

Les crises suicidaires chez les sujets alcoolo-dépendants sont plus impulsives et moins liées au niveau d'intention suicidaire

Les principaux facteurs de risque de survenue d’une crise suicidaire chez l’alcoolique sont la dépression, le chômage, les séparations et les maladies somatiques. Chez les femmes alcooliques, le désespoir, les séparations et les antécédents de traumatismes dans l’enfance sont associés à un risque suicidaire accru (Kingree et coll, 1999). Un tiers des alcooliques qui se suicident, le font dans les six semaines suivant une séparation.

D’autres études montrent que les alcooliques les plus exposés aux crises suicidaires sont ceux dont la conduite de dépendance a commencé tôt et qui présentent le plus de troubles de la personnalité. Les alcoolismes sévères, imposant une hospitalisation, s'accompagnent d'un risque suicidaire accru (Roy, 1990). Une étude personnelle (Lejoyeux et coll, 2000) a porté sur 104 patients examinés aux urgences de l’hôpital Bichat dans les suites d’une tentative de suicide médicmanteuse. La prévalence de la dépendance alcoolique était de 37,5%. L’alcoolisme était plus fréquent chez les hommes et chez les chômeurs. Les alcooliques présentaient plus souvent une dépression névrotique chronique de type dysthymique et une personnalité antisociale.

L’association alcoolisme dépression expose au risque suicidaire

L'association entre alcoolisme et dépression est une donnée clinique d'observation courante: 98% des alcooliques (Miller, 1995) présentent à un moment de leur existence des symptômes dépressifs. La survenue d'une dépression majeure peut majorer la sévérité et les conséquences de la conduite alcoolique. Les chiffres de prévalence de la dépression chez les alcooliques sont variables d'une étude à l'autre. Ces variations tiennent à l'hétérogénéité des populations étudiées (consommateurs excessifs, sujets alcoolo-dépendants, patients sevrés ou non au moment de l'évaluation, ancienneté et importance variables de l'abus d'alcool) et à la diversité des méthodes d'évaluation de la dépression (échelles, questionnaires...).

La National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES) (42.862 sujets en population générale) (Grant, Harford, 1995) a porté sur la dépression et l’alcoolisme. Les investigateurs ont utilisé des entretiens semi-structurés pour établir les diagnostics selon les critères du DSM IV. La prévalence de la dépression était de 3,3 % sur l'année précédant l'évaluation et de 9,86 % sur la vie entière (8,64% chez les hommes et 10,99 % chez les femmes). La prévalence de l'abus ou de la dépendance alcooliques était, sur l'année, de 20,5% chez les hommes et de 9,1 % chez les femmes et la prévalence sur la vie entière de 25,5 % chez les hommes et de 11,3 % chez les femmes. Chez les patients présentant un abus ou une dépendance alcooliques, la prévalence de la dépression était de 36,3% sur l'année et de 40 % sur la vie entière.

La différence entre l'abus et la dépendance alcooliques en terme de risque de dépression était sensible. Le taux de dépression sur la vie entière était de 32,5 % en cas de dépendance et seulement de 7,5 % en cas d'abus d'alcool. Chez l'homme, l'augmentation du risque de dépression associée à l'abus d'alcool (exprimée sous forme d'odd ratio) était de 2,12 et le risque associé à la dépendance de 4,58. Chez la femme l'augmentation du risque de dépression était de 3,28 en cas d'abus d'alcool et de 3,78 en cas de dépendance.

La principale complication de l'association alcoolisme-dépression est le risque suicidaire. L'Etude de San Diego, qui a analysé 283 cas de suicide à San Diego entre 1981 et 1983, a retrouvé 58 % d'alcooliques et de toxicomanes. Même si l'alcoolisme était souvent associé à un autre trouble mental, il représentait le diagnostic principal dans 39 % des cas. L'alcoolisme et la toxicomanie sont donc significativement plus fréquents chez les sujets morts par suicide que dans la population générale (Rich et coll, 1989).

Le taux de mortalité par suicide varie entre 7 et 27 % chez l'alcoolique. Le risque de mort par suicide chez l'alcoolique est ainsi comparable au risque suicidaire chez les patients présentant un trouble de l'humeur (Lejoyeux et coll., 1994). Il se majore encore chez l'alcoolique déprimé. Cornelius et coll. (1995) ont évalué la prévalence des idées et tentatives de suicide chez 107 alcooliques déprimés consultant en psychiatrie, 497 alcooliques non déprimés et 5625 déprimés non alcooliques. Les idées et tentatives de suicide étaient plus fréquentes (59 % d'augmentation) chez les alcooliques déprimés que chez les déprimés non alcooliques.

Cornelius et coll (1995) ont étudié le risque suicidaire chez les alcooliques déprimés. Ils ont montré que 40 % de ces sujets avaient fait une tentative de suicide dans la semaine précédant leur hospitalisation et que 70 % d'entre eux avaient fait au moins une tentative de suicide dans leur vie. Les tentatives de suicide chez les alcooliques étaient le plus souvent impulsives, peu préméditées ou préparées. La plupart des sujets avaient consommé plus d'alcool dans la semaine précédant la tentative de suicide (jusqu'à 70 verres d'alcool par semaine).

2/ Consommation d'alcool et crise suicidaire

Les crises suicidaires s’accompagnent fréquemment d’une consommation d’alcool. 35 à 60 % des patients examinés en urgence dans les suites d'une tentative de suicide ont consommé de l’alcool. Suokas et Lonqvist (1995) ont étudié la consommation d'alcool chez les sujets examinés aux urgences dans les suites d'une tentative de suicide. Ils ont montré que 62 % des 1018 sujets pris en charge aux urgences dans les suites d'une tentative de suicide avaient consommé de l'alcool récemment (46% de femmes et 54% d'hommes). Une prise d'alcool juste avant ou au moment de la tentative de suicide était fréquente chez les hommes vivant seuls, chez les sujets jeunes et chez ceux qui avaient plusieurs antécédents de tentatives de suicide.

Staikowsky et coll. (1995) ont montré, à partir de l'étude de 727 patients examinés aux urgences dans les suites d'une tentative de suicide médicamenteuse de juillet 1992 à juin 1993, que 36 % des sujets avaient consommé de l'alcool au moment de la tentative de suicide. Borges et Rosovsky (1996) ont étudié la consommation d'alcool de 40 sujets (21 hommes) examinés aux urgences dans les suites d'une tentative de suicide. Ils ont comparé ces patients à un groupe de 372 sujets consultant aux urgences pour un autre trouble (morsures d'animal, accidents lors d'activité sportive…). La consommation d'alcool a été évaluée à l'aide d'un questionnaire standardisé et d'un dosage systématique par éthylomètre. Le risque relatif de consommation habituelle ou de consommation abusive était supérieur chez les sujets ayant fait une tentative de suicide. Le risque de tentative de suicide est multiplié par 90 chez les sujets consommant plus de 100 grammes d'alcool par jour comparés aux sujets ne consommant pas d'alcool .

Merrill et coll (1992) ont eux aussi étudié la consommation d'alcool de 250 sujets admis dans les suites d'une tentative de suicide. 51 % des hommes et 31 % des femmes consommaient de l'alcool de manière abusive. 22,5 % des hommes suicidaires buvaient plus de 50 unités d'alcool par semaine et 9,5 % des femmes plus de 35 unités d'alcool par semaine. Un abus d'alcool ou une dépendance ont été retrouvés chez 34 % des hommes et 15,5 % des femmes.

Sibthorpe et coll (1995) ont montré que les adolescents sans domicile fixe (12 à 17 ans) étaient particulièrement exposés au risque de consommation abusive d'alcool ou de drogue. Ces sujets avaient subi plus souvent que les autres des agressions physiques (54 % des cas) et des agressions sexuelles (28 %). 45 % d'entre eux avaient commis une tentative de suicide. Le risque suicidaire était particulièrement élevé chez les adolescentes consommant de l'alcool de manière paroxystique et étant confrontées à des situations de maltraitance.

L’évaluation post-mortem de la consommation d’alcool des sujets morts par suicide confirme les liens entre suicide et alcoolisation. Hayward et coll. (1992) ont évalué l'alcoolémie de 515 sujets décédés par suicide en Australie. 35,8 % d’entre eux avaient une alcoolémie positive. Les sujets ayant consommé de l'alcool avant de se suicider étaient plus jeunes, plus souvent des hommes. Ils avaient été plus souvent confrontés à une perte relationnelle (deuil ou séparation) récente. Skog et al. (1995) ont par ailleurs montré dans 18 régions du Portugal, entre 1931 et 1989, une corrélation entre la consommation moyenne d'alcool par habitant et le risque suicidaire. Une augmentation de la consommation moyenne d'alcool d'un litre par semaine s'accompagne d'une augmentation de 1,9 % du taux de mortalité par suicide.

La consommation d’alcool augmente la gravité médicale du geste suicidaire

Nielsen et coll. (1993) ont évalué chez 139 sujets hospitalisés dans les suites d'une tentative de suicide les liens entre le niveau d'intention suicidaire, la gravité ou la léthalité de la tentative de suicide et la consommation d'alcool. Ils ont distingué les gestes suicidaires à faible léthalité comme les phlébotomies et les tentatives de suicies à plus forte léthalité (défenestration, pendaison…). Parmi les patients non alcoolisés, ceux qui présentaient un niveau moins élevé d'intention suicidaire commettaient plus souvent des phlébotomies. Une corrélation entre le niveau d'intention suicidaire et le niveau de létalité de la tentative de suicide a donc été retrouvée chez les sujets ne présentant pas d'alcoolo-dépendance.

Chez les sujets consommant de l'alcool au moment du geste suicidaire, la sévérité de la tentative de suicide ou son niveau de létalité n'étaient pas corrélés à l'importance de l'intention suicidaire. L'alcool, probablement par un effet de désinhibition, favorise la réalisation de gestes suicidaires à haute létalité même chez des sujets qui n’ont pas un niveau très élevé de désespoir. En cas de phlébotomies ou d’autres gestes hétéro-agressifs, l’alcool est pris " pour se donner du courage " et aussi pour ses propriétés antalgiques.

Une augmentation récente de la consommation d'alcool a été souvent retrouvée chez les sujets ayant commis une tentative de suicide (Cornelius et coll., 1996). L'augmentation de la consommation d'alcool pourrait, là encore, faciliter la mise en acte des idées de suicide. Aucun lien, par ailleurs, n'a été montré entre l'augmentation de la consommation d'alcool et l'augmentation de la fréquence des idées de suicide. L'alcool ne provoque donc pas une recrudescence des idées de suicide mais facilite plutôt les passages à l'acte suicidaires. Il augmente l’impulsivité et réduit les possibilités de contrôle comportemental.

Alcool et évolution de la crise suicidaire

Les sujets consommant de l'alcool au moment de la tentative de suicide sont moins souvent adressés à un psychiatre (Suokas et Lonqvist, 1995). Ils sont par ailleurs exposés à un risque majoré de récidive suicidaire. Après un suivi de 5 ans et demi, 3,3 % des sujets ayant consommé de l'alcool au moment de la tentative de suicide étaient morts par suicide. Dans l'année suivant leur tentative de suicide, leur risque de mortalité par suicide était de 1809/100.000, soit 51 fois plus élevé que dans l'ensemble de la population d'Helsinski. Les sujets consommant de l'alcool au moment de la tentative de suicide pourraient constituer un groupe particulièrement exposé au décès par suicide et à la non-compliance.

Ces données sont contredites par les résultats de Spirito et coll (1994) qui ont étudié 623 adolescents hospitalisés en urgence après une tentative de suicide. Ils ont évalué à trois mois le suivi et les éventuelles récidives. Après trois mois, aucun des adolescents n'était mort par suicide, 7% avaient fait une autre tentative de suicide, 16% n'étaient pas du tout suivis en consultation, 15% n'étaient allés qu'à une consultation, 21% à deux consultations. Les sujets les plus compliants étaient ceux qui avaient fait plus d'une tentative de suicide, qui avaient le plus prévu ou organisé leur tentative de suicide et qui avaient consommé de l'alcool au moment de la tentative de suicide.

3/ Conclusion et recommandations

La crise suicidaire est fréquente chez les alcoolo-dépendants. Elle constitue l’un des principaux risques évolutifs de la conduite de dépendance. L’abus d’alcool ou la dépendance multiplient par huit le risque de crise suicidaire. Un tiers des crises suicidaires sont le fait de patients alcoolo-dépendants ou abusant de l’alcool. Les crises suicidaires chez l’alcooliques sont impulsives. Leur niveau de léthalité (gravité du geste) n’est pas corrélé au niveau de désespoir comme chez le déprimé.

Les principaux facteurs de risque de crise suicidaire chez l’alcoolique sont :