Lors de la préparation documentaire de la recherche, il nous est apparu que le thème de la santé en prison n’a pendant longtemps donné lieu qu’à un nombre restreint de publications, et qu’encore jusqu’à une date relativement récente il n’y avait souvent pas d’évidence que le recueil des données avait été opéré avec le plus grand souci de rigueur. Cet état de fait contribue à expliquer pourquoi, par exemple, dans l’ouvrage " Santé publique " de A. Lévy, M. Cazaban et al. (1998), qui compte 220 pages, on ne trouve, dans le chapitre intitulé Santé et précarité, que 8 lignes sur la santé des détenus.

L’histoire de la médecine pénitentiaire a retenu le nom de G. Fully et de quelques autres pionniers, mais le premier livre à faire un tour d’horizon de " la santé incarcérée " est celui, relativement récent, de D. Gonin (1991) - et, bien qu’il s’agisse du compte rendu d’un travail de recherche, l’information reste qualitative.

En miroir, on note que le travail d’I. Grémy (1995) sur le suivi de la toxicomanie et des usagers de drogue en Ile-de-France ne donne aucune information sur la situation en milieu carcéral. De même, dans leur travail descriptif et prospectif sur le schéma départemental de Paris en faveur des personnes handicapées, M.Astorg et I. Bossard (1997) ne mentionnent aucune étude sur la présence de personnes handicapées parmi les détenus.

Dans son rapport au nom du Conseil économique et social (1987) sur la précarité économique et sociale, J.Wresinski souligne (pp.30-31) " qu’une forte proportion des entrants en prison appartiennent aux classes les plus défavorisées, qui y sont nettement surreprésentées ". Or d’autres parties de l’enquête font ressortir les difficultés qui restreignent pour ces personnes l’accès aux soins.

Dans un ouvrage très complet et bien documenté, F.Danzon (1998) examine tous les aspects de la santé des femmes. La pathologie atteignant la population féminine vivant en état de précarité est tout à fait comparable à celle des hommes. Toutefois, les femmes semblent mieux armées contre l’exclusion que ne le sont les hommes, car leur taux de morbidité serait plus faible, et le lien avec la médecine bien meilleur. Quoi qu’il en soit, l’ouvrage n’apporte pas d’information sur l’état de santé des femmes détenues.

Le compte rendu de l’enquête réalisée par la D.G.S. et le S.E.S.I. (1989) à la demande du ministre Cl.Evin montre bien qu’il y a une dizaine d’années la précarité sanitaire et ses liens avec " l’exclusion " étaient encore très imparfaitement étudiés ; on en perçoit néanmoins l’existence à propos des lacunes de la protection sociale. La santé en milieu pénitentiaire était encore moins étudiée ; mais on trouve quelques mots signalant le manque d’informations sur le nombre de personnes poursuivies pour infraction à la législation sur les stupéfiants, ainsi que la mention qu’un tiers des toxicomanes sont concernés par une incarcération.

Quelques publications de la même époque, notamment à l’étranger, entrent plus directement dans le sujet. C’est le cas de la relation que W.R. Breaky, P.J. Fisher et al. (1989) donnent de deux enquêtes conduites à Baltimore auprès de prisonniers et de pensionnaires de centre d’hébergement : chez les S.D.F. hommes et femmes les taux de maladie mentale et de toxicomanie sont très élevés.

Dans l’introduction du recueil documentaire présenté par un collectif sur " Santé et prisons en France " (1997) on trouve ce résumé de la pathologie en milieu carcéral : " Le profil démographique de la population carcérale explique le nombre et le poids des pathologies en prison. Il s’agit d’individus provenant en majorité de milieux défavorisés, exposés à des risques multiples, peu ou mal soignés, souvent sans couverture sociale et peu concernés par les actions de prévention. Ils souffrent d’affections antérieures à l’incarcération, confirmées ou détectées lors des examens médicaux ; certaines sont aggravées par la détention, d’autres sont contractées à l’intérieur de la prison. Les données épidémiologiques sont rares ou inexistantes. Les maladies transmissibles, infections virales (HIV et hépatites), tuberculoses et maladies sexuellement transmissibles sont les plus documentées. Les troubles mentaux font partie des principaux problèmes de santé en prison, mais il existe peu de données précises et publiées sur la question, les principales informations disponibles concernent les toxicomanies ".

La prison est devenue " le cadre d’un véritable observatoire institutionnel de la précarité ", écrit O. Obrecht (1998). Bien qu’en fait devenue pour beaucoup de détenus surtout lieu de soins, voire premier ou même seul lieu de soins, la prison n’est pas un lieu thérapeutique. Contrairement à un présupposé tenace, il existe un risque élevé que l’activité médicale soit perçue par les détenus comme liée à la contrainte carcérale, et soit subie sans adhésion ni persévérance.

La prison est le lieu d’un rassemblement d’individus déjà démunis. Les plus pauvres vont plus souvent en prison que les moins pauvres, et ils s’y appauvrissent encore plus, ils y restent plus longtemps, ils en sortent fragilisés. La précarité de leur situation sociale a contribué à leur entrée, elle fait obstacle à leur libération, elle est accrue à leur sortie.

La prison est le lieu d’une concentration des problèmes de santé publique. Les pathologies observées en prison sont les mêmes que dans le restant de la population, mais, en raison de l’accumulation des facteurs de risque, elles surviennent plus précocement. La mortalité dans la tranche d’âge inférieure à quarante ans est deux à trois fois plus forte que dans la population générale.

Les toxicomanes sont très fortement touchés par le VIH : 12% de ceux qui sont suivis par les antennes toxicomanie se déclarent séropositifs au VIH. Globalement, l’enquête " un jour donné " de la Direction générale de la Santé a montré en 1996 une prévalence du VIH connue des services médicaux de 2,3% pour l’ensemble des prisons françaises (3,3% à Fleury-Mérogis), en diminution lente depuis 1990 (alors 3,8% dans ce même établissement). Pour l’hépatite C, V. Lemaire (1998) cite une étude d’Hédouin et Gosset qui trouve dans une maison d’arrêt lilloise 30% de VHC+ parmi l’ensemble des détenus, et 80% chez les consommateurs de drogues par voie IV. On note par ailleurs que dans cet établissement les UDIV constituent la moitié de l’effectif des détenus. D’autre part, la prévalence du VHC dans cette population semble très proche de son taux dans une population comparable d’UDIV non incarcérés.

On peut en rapprocher l’usage abusif de médicaments psychotropes et la grande fréquence des problèmes liés à l’alcool. La consommation de tabac est très importante : 82% des entrants en prison déclarent fumer plus de 10 cigarettes par jour.

L’état de santé bucco-dentaire est moyen ou mauvais dans 78% des cas. La tuberculose serait dix fois plus fréquente que dans la population générale. Les troubles mentaux ou de la personnalité atteindraient 14 à 80% des détenus. Les pathologies autodestructrices et les tentatives de suicide augmenteraient plus que proportionnellement au nombre des détenus.

Cet article d’O. Obrecht évoque en termes généraux la possibilité d’aggravation ou de décompensation d’états pathologiques antérieurs mais ne fournit pas d’évaluation des pathologies proprement imputables à l’incarcération.

D.Lhuilier, L.Ridel, A.Simonpietri et Cl.Veil (1999) montrent comment la révélation de la gravité de l’épidémie de VIH-sida en prison a conduit à la rénovation profonde du système de santé en milieu carcéral. Mais cela n’a pas été sans difficultés ni résistances ni fausses routes naïves. L’apparition d’un partenariat nouveau entre soignants et gardants a placé les uns et les autres devant l’urgence de remaniements de leurs identités professionnelles respectives. La confidentialité des informations possédées de part et d’autre offre un champ d’élection à la dérive conflictuelle de relations qui peuvent aussi s’articuler positivement dans le sens d’amélioration de la santé des détenus et, plus généralement, dans un développement de la santé publique. Les auteurs font en outre état des difficultés rencontrées dans la démarche de responsabilisation des détenus vis-à-vis de leur prise de médicaments.

Dans le dossier intitulé " Les réformes des services de santé " (1997) publié par les Actualités en santé publique, la réforme du système de santé dans les prisons fait figure de cas particulier d’un courant de réformes beaucoup plus général et qui concerne aussi d’autres pays que la France.

Une enquête du Ministère de l’emploi et de la solidarité (Mouquet et al., 1999) sur la santé des entrants en prison a été conduite de mai à juillet 1997 dans l’ensemble des maisons d’arrêt et des quartiers maisons d’arrêt (soit en fait la très grande majorité des personnes arrivant du milieu libre pendant une période de trois mois). Cette enquête confirme d’autres travaux moins systématiques ; elle permet aussi de nuancer certaines opinions. Elle est donc précieuse. Néanmoins, elle reste incomplète dans la mesure où elle est fondée sur les déclarations des intéressés. Quant à l’examen clinique d’entrée, il a donné lieu à une appréciation par le médecin: l’état général a été estimé mauvais dans 1,6% des cas, moyen dans 21,2% et bon dans 77,1%.

Au moment de leur incarcération, 20% des détenus n’ont pas de domicile stable. D’autre part, 17,5% d’entre eux disent n’avoir pas de protection sociale, et 5,5% bénéficier de l’aide médicale, ce qui est nettement supérieur au taux dans la population générale. La comparaison des entrants en prison avec l’ensemble des personnes non affiliées à la Sécurité sociale fait apparaître de fortes ressemblances. Comme dans la population générale, les femmes ont été auparavant plus souvent que les hommes en contact avec le système de soins.

Pour ce qui est des prises de risques pour la santé, les déclarations des entrants sur leur consommation s’élèvent à

°77% pour le tabac (dont 18% fumeurs de plus de 20 cigarettes par jour)

°33% pour la consommation excessive d’alcool

°32% pour la consommation excessive de drogues.

Parmi les consommateurs de drogues, le cumul de consommations à risques (en ne retenant comme fumeurs que les " gros fumeurs ") est déclaré à hauteur de

°19% des entrants pour 2 types de produits

°9% des entrants pour 3 ou 4 types de produits.

Les entrants déclarant bénéficier d’un traitement de substitution sont au nombre de 7%, et ceux suivant un traitement par psychotropes se comptent 17% - soit nettement plus que la population générale.

Sur 100 entrants, 46 déclarent avoir déjà eu un test sérologique du VIH, et 1,7 disent se savoir séropositifs au VIH (taux 3 à 4 fois supérieur à celui qu’on trouve dans la population générale de même sexe et âge). On trouvera plus loin sous le titre VIH-sida et prison, Etudes épidémiologiques , davantage de données provenant de l’enquête.

Pour l’hépatite B : 25% des entrants ont fait un test du VHB; ils déclarent un taux de séropositivité de 2,3%; 14% disent avoir reçu une vaccination complète.

Pour l’hépatite C : 20% des entrants ont fait un test, 4,4% se disent séropositifs.

Près de 9% des entrants déclarent avoir été régulièrement suivis par un psychiatre, un psychologue ou un infirmier psychiatrique au moins une fois par trimestre, ou avoir été hospitalisés en psychiatrie pendant les 12 mois précédents.

Les différences à l’entrée entre hommes et femmes sont assez faibles : les déclarations des femmes fournissent des pourcentages souvent proches de ceux des hommes, mais elles contrastent bien plus nettement avec ce qu’on sait de la population générale comparable.

Les femmes entrantes se déclarent plus souvent atteintes par le VIH, le VHB ou le VHC (9,6% contre 6,4% chez les hommes). De même, elles sont davantage à déclarer des antécédents psychiatriques récents (13% contre 8,6%).

Quant aux mineurs : à leur arrivée en prison, 79% fument, 16% ont une consommation excessive d’alcool, 9% ont eu récemment un suivi régulier ou une hospitalisation en psychiatrie. Mais ils ne sont que 1,4% à déclarer avoir utilisé au moins une fois de la drogue par voie intraveineuse (contre 12% pour l’ensemble de l’échantillon), et à l’inverse 32% déclarent avoir reçu une vaccination complète contre l’hépatite B (ensemble de l’échantillon : 14%).

" La prison n’est, pour la majorité des détenus, qu’une machine à exclure une population à faible niveau de formation et aux problèmes psychosociaux majeurs, où les difficultés d’intégration tiennent une place essentielle. " (Jean, 1995a). " Le constat d’une exclusion massive donne souvent lieu à un discours politique incantatoire qui ne convaincra pas tant que la prison se confondra avec un dispensaire pénal " (Mongin, 1995).

Dans une génération antérieure, G.Simmel (1998) écrivait : " L’exclusion singulière à laquelle les pauvres sont assujettis par la communauté qui les assiste est caractéristique de la fonction qu’ils remplissent dans la société, en tant que membres de celle-ci dans une situation particulière " (pp.60-61). Plus loin dans le texte, G.Simmel rapproche la pauvreté et le crime en ce sens que ce n’est pas en fonction de leurs caractéristiques intrinsèques que l’une comme l’autre peuvent être définis, mais bien plutôt en fonction des réactions sociales qu’ils suscitent.

L’imprécision du terme n’a pas échappé à S.Paugam (1996), qui écrit que " l’exclusion est devenue, au cours des dix dernières années, une notion familière, presque banale... elle est désormais le paradigme à partir duquel notre société prend conscience d’elle-même et de ses dysfonctionnements ". Mais, explique-t-il, il ne peut en exister de définition absolue. Les frontières entre populations spécifiques ne sont jamais claires. Et il ne peut y avoir de science de l’exclusion indépendante du contexte culturel spécifique de chaque société.

Rapporteur du Conseil économique et social sur l’évaluation des politiques publiques de lutte contre la grande pauvreté, G. de Gaulle-Anthonioz (1995) expose les carences dont souffrent les pauvres tant en matière de connaissance de leurs droits et de moyens d’en obtenir le respect que de protection contre la maladie et d’accès aux soins. C’est au point que, en amont d’un échec éventuel de la demande, il y a une absence : il n’y a même pas de demande.

Parmi les textes rendant compte des travaux préparatoires, on retiendra le rapport de synthèse préparé au nom du Centre d’économie des besoins sociaux (Université de Nantes) par D. Bouget, J. Cadio et al., 1995(a). Soucieux de rigueur conceptuelle, et conscients du poids des mots dans les choix politiques subséquents, les auteurs discutent (pp.7-8) les diverses formulations, non équivalentes entre elles, qui sont actuellement les plus employées : exclusion, perte du lien, désaffiliation (conçue comme ’’mode particulier de dissociation du lien social’’), phénomènes de rupture, etc. Ils remarquent que le terme d’exclusion sociale (ou de ‘’social exclusion’’) est " quasiment incompréhensible " dans certains pays européens (telle la Grande-Bretagne). Ils en concluent que les phénomènes en cause n’existent " qu’à travers les représentations dominantes et contradictoires dans la société à un moment donné ". De fil en aiguille, on est appelé à se demander en quoi le constat de l’état d’exclusion est à distinguer de celui de l’injustice ou de l’inégalité subies.

Dans leur rapport d’enquête (1995b), les mêmes auteurs, après avoir examiné les problèmes de santé des personnes sans domicile fixe, résument (p.50) comme suit la situation sanitaire des détenus. " Le problème de la santé dans les prisons est également critique. C’est souvent un lieu de promiscuité et de contamination. Il n’y a pas de prise en charge sanitaire véritable pour ces populations pour lesquelles la prison est souvent une étape associée à la grande pauvreté. La responsabilité vient d’être donnée par des textes aux hôpitaux mais on a sous-estimé les besoins. "

Th.Lecomte, An. et Ar.Mizrahi (1996) analysent les cumuls de situations sociale et médicale défavorables observés en 1991-92 au cours d’une enquête sur la santé et les soins auprès de 12 649 adultes de 16 à 59 ans. Précarité sociale et vulnérabilité médicale sont très proches et même liées mais sans que soit mise en évidence une relation de causalité.

Pour le groupe de travail réuni par la M.I.R.E. (Billiard et al., 1995) autour des problèmes des nouvelles formes d’emploi et de travail, " la santé n’est pas un capital à entretenir, mais une construction permanente, à la fois psychique et sociale, un équilibre précaire qu’il faut sans cesse défendre : la santé relève de processus qui engagent dans un même mouvement le corps et la pensée, c’est-à-dire une dynamique subjective inscrite dans le champ de la relation aux autres " (pp.75-76).

Les difficultés conceptuelles sont explorées quand elles se présentent. On citera ici : " les termes de ‘’précarité ’’ de l’emploi et de ‘’précarisation’’ des formes de vie sont des concepts incertains qui recouvrent une multiplicité de situations et d’expériences, et ne prennent sens que référés à des trajectoires particulières " (p.48).

Pour M.Huber, la vulnérabilité d’une personne ou d’une population est définie comme l’état d’un individu ou d’un groupe qui, dans une situation à risque donnée, présente, pour un comportement à risque donné, une plus grande probabilité de recevoir le VIH. La même combinaison de comportement à risque et de contexte à risque amène à définir la situation de vulnérabilité comme une situation où un comportement à risque a de plus grandes chances d’induire une contamination par le VIH.

Pour I.Théry, la vulnérabilité sociale accroît le risque, tandis que les politiques sociales échouent à donner une réponse adaptée. La vulnérabilité accroît les difficultés du suivi médical et social, ce qui la rapproche de la situation de handicap.

S.M.Gore et A.G.Bird décrivent la vulnérabilité des détenus à l’infection par voie sanguine, et les risques vitaux auxquels ils sont exposés lors de leur libération, notamment s’ils sont usagers de drogues par voie intraveineuse. Ces auteurs citent d’autres risques méconnus, tel l’effet pervers du dépistage obligatoire intra-muros des consommateurs de stupéfiants - qui conduit ceux-ci à passer du cannabis à l’héroïne.

Travaux de terrain

Th.Lecomte, An. et Ar.Mizrahi (1997) ont publié une étude sur les disparités de morbidité et d’accès aux soins frappant les personnes sans domicile les plus démunies. Les données extraites de l’enquête de l’I.N.E.D. (Institut national d’études démographiques) effectuée en février-mars 1995 dans la région parisienne montrent que le taux d’hospitalisation est considérablement plus important (de l’ordre du double) dans ce groupe que dans le reste de la population, ce qui fait supposer une vulnérabilité plus grande aux accidents et aux maladies (psychiatriques, rhumatologiques, respiratoires). Pour faire face aux dépenses de soins, un nombre important de personnes sans domicile fixe restent insuffisamment ou (pour 17% de l’ensemble) pas du tout protégées.

Dans une étude sur une partie de la population exclue de l’accès normal aux soins, réalisée par la mission France de Médecins du Monde, Cl.Moncorgé et H.Picard (1997) rendent compte de 72 000 consultations médicales données dans les centres de soins gratuits fonctionnant dans 31 villes de France en 1996. Cette population est jeune (la moitié a moins de trente ans) ; près de 65% vivent avec moins de 20 francs par jour. La majorité des pathologies observées sont celles qu’on trouve dans tout centre de soins, mais leur particularité réside dans le fait qu’elles sont vues plus tard, donc sous des formes plus évoluées et plus graves. Quarante pour cent des patients n’ont aucune couverture sociale ; un quart d’entre eux pourraient bénéficier de prestations mais se trouvent dans l’impossibilité soit d’assurer l’avance des frais médicaux soit de supporter la part non remboursable de ces frais.

G.Decrouy, J.Reynaud et al. (1997) tracent un tableau d’ensemble de l’exclusion sociale dans le département des Alpes-Maritimes. La mégapole dite Côte d’Azur connaît des problèmes de marginalité, de précarité, de vulnérabilité d’une ampleur exceptionnelle. Le nombre de personnes toxicomanes parmi les cas de sida déclarés dans la région PACA est deux fois plus élevé que dans le reste de la France (47,8% contre 23,4%). Le nombre d’interpellations d’usagers de drogue âgés de 15 à 35 ans est, pour 100 000 personnes, de 308 dans les Alpes-Maritimes et 284 dans la région PACA contre 222 au niveau national. Quant à la délinquance, dont les indicateurs prêtent à controverse, on retiendra qu’en 1993 la durée du suivi socio-éducatif des ex-détenus a été, dans la juridiction du tribunal de grande instance de Grasse, de 22 mois en moyenne, alors que le taux national est de 17,6 mois.

° économiques : l’impossibilité de faire l’avance des frais médicaux, le coût des déplacements, le poids dissuasif de l’apparence (une crainte se révèle souvent fondée, celle d’être l’objet d’une dynamique d’exclusion à partir d’une tenue vestimentaire révélatrice de l’état de pauvreté)

° administratifs : la complexité des procédures de prise en charge par la Sécurité sociale ou l’Aide sociale

° psychosociaux : le manque d’attention des intéressés à leur corps, la honte de soi, la perception différente de la maladie (considérée comme une agression, ou une punition, ou un répit, et toujours comme un danger), la conception de la santé sous son seul aspect - exceptionnel - de " bonne santé "

° culturels : la " pénalisation " des adultes du Quart-Monde par la faiblesse de leur niveau d’instruction.

En 1993, la Délégation interministérielle à la ville et la Délégation interministérielle au revenu minimum d’insertion ont suscité la création d’un groupe de travail ayant pour mission de les éclairer sur une grave cause d’échecs à laquelle se heurtaient les travailleurs sociaux chargés de l’insertion des personnes en situation de précarité ou d’exclusion : une proportion notable de ces personnes exprimaient une anxiété, ou une agitation, ou un mal-être pesant qui les laissaient démunies. Consultées, les équipes psychiatriques constataient qu’il ne s’agissait pas de malades, et qu’au demeurant les intéressés n’étaient pas demandeurs de soins. Présidé par A.Lazarus, le groupe de travail a rendu son rapport en 1995. Il a identifié une souffrance psychique diffuse, ne correspondant effectivement pas aux cadres institutionnels dits sanitaires ou sociaux, et par surcroît opaque pour les intéressés, donc a fortiori non dite ou réprimée. Les rapporteurs suggéraient de créer les moyens d’une prise de conscience et d’une levée des obstacles à l’expression du désarroi des intéressés et des intervenants.

Dans leur introduction à l’ouvrage collectif sur les inégalités et les trajectoires sociales coordonné par F.Bouchayer (1994) sous l’égide de la M.I.R.E. et de l’I.N.S.E.E., M.Berthod-Wurmser et M.Glaude (1994) présentent ainsi le rebondissement et l’approfondissement de l’étude sur les conditions de vie en situations défavorisées qui avait été effectuée antérieurement par l’I.N.S.E.E. en 1986-1987. " La grande originalité de cette enquête est d’étudier la manière dont les difficultés rencontrées dans divers domaines de l’existence - santé, travail, revenus, logement, patrimoine, sociabilité et insertion culturelle - s’agencent et se cumulent entre elles...L’autre originalité de cette enquête réside dans la prise en compte, non seulement des conditions de vie considérées à un moment donné, mais également des trajectoires sociales des individus. L’enquête s’est donc attachée à relever les données et les événements qui ont caractérisé et ponctué les histoires de vie des personnes interrogées : origine sociale, enfance et adolescence, scolarité et études professionnelles, entrée dans la vie d’adulte, épisodes marquants de la vie familiale et professionnelle, évolution des revenus, etc. ".

C’est bien au développement de l’analyse des trajectoires sociales (objet scientifique assez proche des histoires de vie) qu’est vouée la somme rassemblée par F. Bouchayer, d’où les lignes précédentes sont extraites. On remarque parmi les contributions la présence d’une anthropologue et même d’un psychiatre (Menahem, Bantman, Martin, 1994), qui ajustent leur questionnement sur l’anamnèse individuelle et proposent une lecture psychologique des événements. C’est ainsi que, pour ces auteurs, il existe un lien fort entre d’une part les problèmes affectifs durables vécus dans l’enfance (inter alia, la mésentente des parents), et d’autre part à l’âge adulte les modes de vie à risque, ainsi que la moindre attention aux questions de santé. Le facteur de souffrance psychologique pèserait plus lourdement sur la morbidité ultérieure que les différences de statut social. L’enquête fait en outre ressortir une plus grande fragilité des femmes à cet égard.

Dans le même recueil, F.Bouchayer donne une place (p.114) à la notion, ailleurs ignorée ou controversée, de " capital  " , " comme susceptible de rendre compte des facteurs et processus de divers ordres pouvant avoir des effets sur la santé ". Elle cite ainsi P. Aïach : " Tout semble se passer comme si, à chaque fois qu’un facteur supplémentaire, aggravant au point de vue état de santé, se manifeste, l’effet provoqué était systématiquement plus fort pour les groupes les plus fragiles, les plus démunis ; qu’il s’agisse des hommes par rapport aux femmes ou des ouvriers ou même des employés par rapport aux catégories sociales plus élevées. De la même façon, un bénéfice potentiel paraît toujours plus marqué parmi ceux qui déjà bénéficient d’une situation plus favorable (...). L’analyse de ce type de phénomène pourrait se faire en partant de la notion de capital envisagé sous différentes formes (social, culturel, économique, sanitaire...) donnant lieu à un jeu de multiples combinaisons possibles (compensation, cumul, substitution, multiplication, investissement, etc.). "

D’autres travaux suggèrent qu’il existe une interactivité plus complexe. Une illustration de ce courant est fournie par S. Paugam (1997) lorsqu’il reprend, à propos du processus de disqualification sociale, la description, qu’il avait donnée en 1993-1995 dans " La société et ses pauvres ", d’un parcours qui conduit les victimes du déclassement au découragement, et du découragement à la dépendance, manifestée et aggravée par une dégradation de leur santé.

H. Bretin (1997) estime que " le processus de sélection par la santé est le degré le plus élevé de formes négociées de compromis entre la société et le travail, en témoignent les travailleurs exclus ou en voie d’exclusion... Leurs difficultés éclairent des dysfonctionnements du système de protection sociale ".

On peut être surpris de constater que, dans son ouvrage sur les métamorphoses de la question sociale (1995), R. Castel, pourtant observateur très averti des aspects sociaux de la santé, ne leur accorde qu’une place minimale (les mots de maladie et d’hygiène publique ne font qu’une apparition). Mais mieux vaut cette réserve que la reproduction d’aphorismes qualifiant ex abrupto le malade de " révélateur social " et la maladie d’" amortisseur social " ou d’" agent de la citoyenneté sociale " (Ferro, 1998).

Dans leur commentaire d’une vaste bibliographie française et étrangère sur la santé des jeunes, Ch. Lheureux et V. Halley des Fontaines (Département de médecine préventive et sociale de la Faculté de médecine Saint-Antoine, 1996), attirent l’attention sur l’existence de la catégorie sociale des jeunes (16-25 ans) en difficulté d’insertion, catégorie largement minoritaire, hétérogène, aux contours imprécis, mais ayant en commun un déficit de la sociabilité, voire une déstructuration de la personnalité. Bien connus néanmoins par les observatoires que sont les missions locales, ces jeunes gens sont en mauvais état de santé : troubles sensoriels et instrumentaux, pathologies chroniques non dépistées dans l’enfance, troubles psychiques. Leur accès aux soins est faible, ou même nul. Ce travail met en lumière la gravité de l’erreur des experts et des décideurs qui ont voulu faire de mesures économiques assorties d’un accompagnement socio-économique la réponse unique aux difficultés d’insertion.

- au moins 3 accidents dans l’année : 24% des garçons, 15% des filles

- au moins un problème dentaire : 70%

- notamment la symptomatologie dépressive : 8% des garçons (4%) et 34% des filles (11%)

- agression physique pour 41% des garçons (20%) et 55% des filles (10%)

- violence sexuelle 6% des garçons (2%) et 34% des filles (6%)

Consommations à risques :

- Fument au moins 10 cigarettes par jour 51% des garçons (9%), 61% des filles (8%)

- Boivent régulièrement des boissons alcoolisées 44% des garçons (18%), 34% des filles (7%)

- Ont consommé au moins 10 fois du cannabis 41% des garçons (7%) et 32% des filles (3%)

- Ont consommé de la cocaïne ou de l’héroïne près de 5% des jeunes (moins de 1%)

- Ont consommé de l’ecstasy 12% des garçons et 7% des filles (2% en population générale de moins de 20 ans)

- Ont fugué dans l’année 26% des garçons (4%) et 38% des filles (3%)

- Tentative de suicide : 12% des garçons (5%) et 49% des filles (8%)

- Médecin généraliste : 68% des garçons (72%) et 81% des filles (78%)

- Professionnel " psy " : 56% des garçons et 73% des filles contre 4% en population générale scolaire ; toutefois, chez les uns comme chez les autres, les deux tiers des consultants ont renoncé à une prise en charge régulière.

En résumé, il y a fréquemment cumul des difficultés, des troubles, des conduites à risque. Les troubles du sommeil, de l’alimentation, les plaintes fonctionnelles, la dépression sont particulièrement élevés dans cette population. Or il s’agit de troubles plus difficilement identifiables (" plus subjectifs "), en particulier, dans une institution, où la formation du personnel prépare mieux à l’identification des passages à l’acte qu’à celle des troubles psychologiques. De plus, ces troubles peuvent être largement banalisés, confondant ainsi le processus normal de l’adolescence et les expressions d’un malaise plus persistant.

La violence fait partie de la vie quotidienne des jeunes de la P.J.J. - autant les conduites violentes (racket, vols, bagarres) que les violences subies, physiques ou sexuelles. La tentative de suicide (violence sur soi) est très fréquente, en particulier parmi les filles. Le lien entre violences sexuelles subies et tentatives de suicide est particulièrement fort.

La scolarité est souvent chaotique, et la rupture scolaire souvent précoce. Les relations intra-familiales sont fréquemment conflictuelles ou inexistantes, surtout pour les filles : 54% pour elles, contre 37% pour les garçons. Toutefois, les auteurs de l’enquête signalent que, malgré ces difficultés, force est de constater qu’un jeune sur deux est encore scolarisé, que la majorité vit encore avec ses parents et ses frères et soeurs, et que les parents jouent un rôle de confidents non négligeable (en matière de santé pour 50% de la population P.J.J., à rapprocher de 65% dans la population générale scolaire).

Habituellement, les différences entre les sexes ne sont que secondairement évoquées à l’adolescence, et la pathologie spécifiquement féminine n’est jamais évoquée par les professionnels de la P.J.J. Or, en population générale scolaire, garçons et filles diffèrent quant à leur mode de vie, leurs préoccupations, leurs troubles et leurs conduites. Les filles ne représentent que 22% de la population de la P.J.J. Mais elles sont dans une position nettement plus défavorable que les garçons, en particulier au niveau de la famille. Comparées aux filles scolarisées, les filles de la P.J.J. souffrent de troubles typiques de leur sexe (plaintes " corporalisées ", troubles fonctionnels et psychologiques, tentatives de suicide, symptomatologie dépressive), mais ont aussi des conduites plus typiquement masculines (consommation de produits psychoactifs, conduites violentes). Dans un entretien publié en décembre 1998, M. Choquet conclut encore plus nettement : " Lorsqu’on réalise des enquêtes en population générale, on s’aperçoit qu’il y a des troubles typiquement masculins et d’autres typiquement féminins. Mais lorsque les garçons sont atteints de troubles typiquement féminins, ou l’inverse, on constate qu’ils sont toujours beaucoup plus graves ".

Cette focalisation sur les toxicomanes, en même temps qu’elle redouble la stigmatisation à leur égard (Sueur, 1993), n’est pas sans évoquer les travaux sur les représentations du sida comme maladie " réservée " à des groupes stigmatisés du fait de leur déviance des normes communes (Morin, 1994, par exemple).

Mais la population pénale se caractérise au moins par une forme de déviance, celle de la transgression. D’ailleurs, tout en relevant l’articulation sida-toxicomanie, la littérature insiste aussi sur le fait que la population carcérale, du fait de ses caractéristiques, serait globalement " une population à risques ".

Par ailleurs, et c’est là encore une des causes de la complexité de l’interprétation épidémiologique dans ce contexte, la prévalence est éminemment variable en fonction de la région considérée et de la nature de l’établissement. Pour une prévalence moyenne nationale de 2,8% en juin 1994 pour l’ensemble de la population carcérale, l’amplitude des écarts s’établit de moins de 0,5% en maison centrale en province à plus de 9% dans certaines maisons d’arrêt en Ile-de-France et dans la région PACA; ces deux régions accueillent à elles seules 68% des cas recensés (soit 1101 cas sur 1620).

Pour M. Rotily, Y. Obadia et al. (1997), c’est surtout en maison d’arrêt et chez les condamnés à de courtes peines que les maladies transmissibles prennent toute leur importance et justifient le renforcement des moyens de prévention, de dépistage et de traitement.

Selon V. Vasseur (1997), on compte à la prison de la Santé à Paris en permanence 5 à 6% de détenus porteurs du VIH, dont un tiers ont été diagnostiqués en prison.

O. Obrecht (1998) décompte 3,3% de détenus séropositifs à la Maison d’arrêt de Fleury-Mérogis.

On observe une diminution de la proportion des détenus connus comme porteurs de VIH : 5.8% en 1990, 3.2% en 1993 , 2.8% en 1994, puis 2,3% en 1995, 1,9% en 1996 et 1,6% en 1997 (Obrecht, 1998 ; Wcislo et Bonnevie, 1997). Mais elle reste plus de dix fois supérieure à celle observée dans la population générale. La proportion de malades détenus atteints du sida en 1997 après avoir augmenté de façon régulière : 0.38% en 1994 contre 0.12% en 1988 (Bourdillon, Parpillon et Bonnevie, 1994) a amorcé une diminution : 221 cas en 1994, 156 cas en 1995, 84 cas en 1996 (Wcislo et Bonnevie, 1997).

Le rapprochement de ces données peut surprendre puisqu’il fait apparaître deux tendances de sens inverse. L’interprétation qu’en donnent la plupart des auteurs peut être résumée ainsi : la diminution de la prévalence de l’infection à VIH est à attribuer aux effets de la prévention ; l’augmentation de la prévalence du sida est à attribuer pour une part à l’arrivée progressive au stade sida des " générations " antérieures, nombreuses, de patients séropositifs non-sidéens, et pour une autre part aux effets du traitement des patients sidéens, dont la vie s’allonge. Mais d’autres facteurs sont susceptibles d’intervenir, comme par exemple, les hospitalisations.

En 1996, M.C. Bonnevie et M. Wcislo ont présenté les résultats de l’enquête " un jour donné " effectuée en juin 1996 par l’ensemble des équipes médicales intervenant en milieu pénitentiaire. " Le jour de l’enquête, en juin 1996, 58.378 personnes étaient incarcérées en France, réparties dans 172 établissements pénitentiaires. Parmi ces détenus, 1.113 personnes atteintes par le VIH étaient connues des équipes médicales hospitalières et des équipes médicales du programme 13 000, soit 1,9% en 1996 ". Pour 1997, on a compté 56 251 personnes incarcérées, dont 906 étaient connues des équipes médicales pour être porteuses du VIH (Wcislo et Bonnevie, 1997).

" Si l’on compare la situation au sein de la population pénitentiaire à la population générale équivalente (c’est-à-dire pratiquement exclusivement masculine avec une très forte proportion d’individus jeunes ou d’âge moyen), le taux de séropositivité connu dans la population pénitentiaire apparaît trois à quatre fois supérieur ".

On prendra garde ici au fait que la population générale équivalente est construite selon des critères qui caractérisent une catégorie de population particulièrement vulnérable à l’infection par le VIH-sida ; il va de soi que cette sous-population présente une prévalence de la séropositivité supérieure à celle de la population générale largo sensu — mais dont le taux reste quand même inférieur à celui qu’il atteint en prison.

En 1996, parmi les 1113 détenus atteints par le VIH, 149 étaient au stade sida (13%), 278 (25%) présentaient une forme symptomatique, et 686 (62%) présentaient une forme asymptomatique de l’infection. La proportion de détenus malades au stade sida est en diminution : elle a été de 0,26% en 1996 (contre 0,38% en 1994). Le jour de l’enquête, 35 personnes détenues atteintes par le VIH étaient hospitalisées. A cette date, les régions Ile-de-France et PACA regroupaient à elles seules 61% des détenus porteurs de VIH (pour seulement 34% des détenus en France entière).

Pour 100 entrants en prison, 46 déclarent avoir eu un test sérologique du VIH, et 1,7 se savoir séropositifs (Mouquet, Dumont et Bonnevie, 1999). Ce taux est 3 à 4 fois supérieur à celui qu’on trouve dans la population générale de mêmes sexe et âge. L’enquête ne permet pas de savoir combien de cas de séropositivité ont été découverts lors des examens biologiques proposés aux entrants. Toutefois on peut effectuer un rapprochement avec le résultat de l’enquête de 1997 sur l’infection par VIH en maison d’arrêt pour un jour donné : 1,6%. Sous réserve de nouvelles vérifications, et sachant que le cours de l’épidémie dans la population générale a lui aussi varié, on est appelé à envisager une révision des proportions couramment admises (cf Obrecht 1998, qui attire l’attention sur la diminution des taux de référence, et ci-dessus le sous-chapitre intitulé " Etudes d’ensemble... ").

M.C. Mouquet et al. (1999) notent que, parmi les détenus séropositifs au VIH, 38% ont à leur entrée en prison un traitement en cours par antirétroviraux.

Il faut rappeler que, du fait que le sérodiagnostic n’est pas obligatoire en France (ni en prison ni à l’extérieur), toutes ces données numériques sont affectées par un biais de recueil, et que l’ampleur de la sous-évaluation de la prévalence de la séropositivité reste indéterminée. Néanmoins, comme l’a montré le séminaire de Marseille (Rotily, 1997), les études comparatives conduites avec prudence sont recevables.

Une enquête pilote auprès des entrants pendant la période du 16 novembre 1992 au 21 décembre suivant a enregistré une prévalence de la séropositivité au VIH dans 9,03% des cas (39 sur 432). L’enquête ayant été très bien acceptée par les intéressés (il n’y a eu que 4% de refus), une analyse plus fine a pu être pratiquée. Si la force du lien entre toxicomanie par voie IV et contamination par le VIH est une fois de plus confirmée, l’étude révèle également d’autres facteurs de risque.

Les résultats indiquent l’existence d’une prévalence différente selon le sexe : 7,1% chez les hommes contre 13,1% chez les femmes. De même, la prise en considération de l’usage des drogues par injection IV (on écrit souvent DIV et UDIV), ce qui est le cas de 20% de la population observée, montre de façon frappante une autre différence liée au sexe. En effet, les taux de prévalence de la séropositivité s’établissent à 40% pour les hommes UDIV contre 0,6% pour les hommes non-UDIV, alors que ces taux sont pour les femmes de respectivement 41% chez les UDIV contre 4,1% chez les non-UDIV.

Les femmes sont plus souvent des UDIV que les hommes (24.8% contre 17.3%) et elles déclarent plus souvent partager leur seringue (16.1% contre 7.8%). Elles disent aussi avoir moins fréquemment plusieurs partenaires sexuels mais plus souvent un partenaire UDIV durant les cinq dernières années. Elles sont également beaucoup plus nombreuses que les hommes à déclarer avoir déjà pratiqué un test de dépistage du VIH. Notons au passage que nous n’avons pas d’éléments de comparaison hommes-femmes relatifs aux pourcentages de refus du test réalisé pour l’enquête.

Ces données présentent au moins un double intérêt : celui d’une perspective comparative autour de la variable sexe, rarement exploitée lors des études épidémiologiques, et celui d’une investigation plus exhaustive des " facteurs de risque " potentiels, usage de drogues par injection IV certes mais aussi pratiques sexuelles, prostitution.

Cette enquête prolonge et approfondit celle de P. Espinoza, M.N. Balal et F. Facy réalisée en 1992 sur la séroprévalence VIH et les facteurs de risques chez les femmes en maisons d’arrêt. Les 12 établissements pour femmes hébergent à cette date 1009 détenues âgées de 30 ans en moyenne, avec un usage antérieur de drogues de 45% en Ile-de-France et 30% en province. La fréquence du multi-partenariat sexuel est peu élevée et l’on note un antécédent de MST dans 10% des cas. Les taux de séropositivité relevés sont de 10 à 12%, " une séropositivité significativement liée à un antécédent d’usage de drogue (94%) et à une notion de prostitution (29%). "

" L’inégalité des sexes des détenus face à la séropositivité, les femmes à âge égal et à toxicomanie égale étant plus souvent séropositives " (Rotily, 1995), ouvre de nouvelles perspectives pour la recherche et l’action de santé publique en prison.

C. Vernet-Vaïsse, A. Galinier-Pujol, A. Messiah et M. Rotily (1997) ont réalisé à la prison des Baumettes une étude épidémiologique anonymisée, basée sur l’activité du Centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit. (CIDAG). Cette étude a été conduite au long des années 1994 et 1995 auprès des personnes arrivant en détention en venant de l’extérieur. Elle comportait un sérodiagnostic (Elisa et Western-Blot). Les 4761 personnes interviewées sont des hommes à 90,3% et des femmes à 9,7%. Parmi cette population, 13,8% des hommes et 18,8% des femmes ont déclaré faire usage de drogues par voie intra-veineuse; 4,9% des hommes et 7,3% des femmes se déclarent ex-usagers. Entre autres observations, les auteurs constatent que

- 35 nouveaux cas de séropositivité ont été dépistés

- parmi les UDIV actifs au cours des douze derniers mois, 28,9% des hommes et 33,3% des femmes déclarent avoir partagé une seringue ou davantage

- chez les séropositifs, 24% des hommes déclarent avoir pratiqué ce partage, mais aucune femme

- plus de 46% des hommes UDIV et plus de 47% des femmes disent avoir partagé leur cuillère

- le taux de séropositivité chez les détenus reste élevé: 7,3% chez les hommes et 10,6% chez les femmes

- l’utilisation du préservatif est rare chez les sujets monopartenaires de statut sérologique inconnu, même s’ils ont des antécédents de toxicomanie

- cette utilisation est peu fréquente chez les sujets ayant plusieurs partenaires de statut sérologique inconnu, qu’ils soient ou non toxicomanes

- les femmes décrivent une prise de risque plus importante sur le plan sexuel et sanguin que ne le font les hommes.

On doit à F. Lot, J. Pillonel et al. (1997) la révélation du fait nouveau enregistré par le Réseau national de santé publique : la diminution " brutale " en 1996 du nombre de nouveaux cas de sida en France. A une décroissance lente, autour de 5%, de l’incidence semestrielle depuis 1994 s’est substituée une chute de 21% entre le premier et le second semestre de 1996 - chute encore plus forte chez les usagers de drogue (23%). Ce changement a été imputé, à juste titre, à l’essor des multithérapies. Répercutée par les médias, l’information a été perçue par l’opinion publique. Elle a, selon toute vraisemblance, contribué à infléchir la représentation sociale de la maladie et des malades.

Depuis, la décroissance a continué à se manifester. C’est ainsi que, au cours du premier semestre de 1998 (Réseau national de santé publique, 1998)

° le nombre de cas de sida nouvellement diagnostiqués dans la France entière a été de 523 (contre 5724 pour l’année 1994 et 2092 pour l’année 1997)

° le nombre de sidéens décédés a été de 222 (contre 4139 pour l’année 1994 et 1033 pour l’année 1997)

° le nombre de sidéens vivants connus à la fin de cette période a été de 19 213 (contre 14 954 pour l’année 1994 et 18 577 pour l’année 1997).

° grâce à l’efficacité des nouveaux traitements le nombre de sidéens vivants continue à augmenter

° la diminution du nombre de nouveaux cas est plus marquée chez les homosexuels et bisexuels

° pour la première fois depuis le début de l’épidémie, ce sont les hétérosexuels qui constituent la plus grande part des nouveaux cas : 35% au premier semestre de 1998, contre 29% d’homosexuels et bisexuels, tandis que les usagers de drogues injectables représentent 21%.

I. Grémy (1997) relate une enquête rétro- et prospective conduite dans les dix maisons d’arrêt d’Ile-de-France du 1.7.94 au 30.6.95. On trouve qu’au moins 85% des détenus tuberculeux connaissent leur statut sérologique pour le VIH, et que parmi ceux-ci 36% sont séropositifs. Le pourcentage de personnes séropositives est plus élevé que celui observé parmi les cas de tuberculose déclarés en France en 1994, qui est de 26% parmi les sérologies connues mais qui est inférieur à 10% sur l’ensemble des cas.

Le rapport à l’entretien du corps et à la santé des personnes incarcérées est perceptible à travers ces quelques données qui indiquent la rareté du recours aux soins : 80% des détenus n’ont jamais ou presque jamais bénéficié d’un suivi médical antérieur à l’incarcération; de même, un toxicomane sur deux n’a jamais eu de contact avec un intervenant social.

D’après M. Guilloneau et A. Kensey (1997), pour la période 1993-1995, le sida représente 29 cas de décès, soit 13,7% des causes de décès en prison (hors suicide) contre 1,4% seulement dans la population générale. L’analyse des décès par âge pour cette cause met en évidence une sur-représentation des détenus âgés de 30 à 39 ans : 49 pour 100 000 contre 32 dans la population générale de sexe masculin.

Aussi, si l’exploration de l’infection à VIH en prison conduit inévitablement sur la piste de la toxicomanie et des déficits sanitaires afférents, elle révèle, au-delà de sa visée initiale, divers problèmes de santé dont certains majeurs. Le sida apparaît ici comme un révélateur (Emmanuelli et Espinoza, 1991), non seulement des carences des systèmes de santé du monde carcéral, mais aussi de l’accroissement de la charge sanitaire liée à la toxicomanie.

L’usage de drogue influence directement la prise en charge somatique des patients : le toxicomane réclame en prison les soins qu’il ne recherche pas dehors, et la demande de médicaments psychotropes s’accroît sur un fond de poly-intoxication médicamenteuse (Espinoza, 1991).

Par contre, on doit noter l’absence d’interrogation sur les atteintes somatiques diverses liées à l’incarcération, comme si cette dernière n’était pas susceptible d’avoir des effets sur la santé. L’image donnée par ces différents travaux est celle d’une institution accueillant des populations carencées sur le plan sanitaire et qui doivent être " restaurées " avec le concours des services de soins.

Si l’on admet que " l’enfermement est une souffrance " (Monceau, Jaeger et al., 1994) on doit faire l’hypothèse, à partir d’une conception de la santé qui articule le psychique et le somatique, que la charge sanitaire en question n’est pas à attribuer aux seuls déficits de santé des entrants mais aussi aux effets de l’incarcération sur l’état de santé des détenus.

Plusieurs travaux s’interrogent sur les éventuelles spécificités du vécu du sida en prison et soulignent que celui-ci est perçu comme une punition, une sanction dans l’univers carcéral. " La prison est l’endroit où l’on punit et on punit parce qu’une faute a été commise. D’où une sorte de confusion collective dans laquelle la peine, la faute et la maladie sont intriquées. " (Emmanuelli et Espinoza, 1991).

L’idée que " on est malade parce qu’on a péché, parce qu’on a failli " tend à faire penser que " si on est malade en prison, ce n’est que justice : il faut bien expier dans son corps, son crime et ses délits " (Emmanuelli, 1992). D’où la manifestation de processus de rejet, de stigmatisation à l’égard des sujets séropositifs ou malades. C.Sueur (1993) souligne lui aussi l’interaction symbolique en prison des notions de faute et de culpabilité qui conduit à une amplification du mythe de la maladie-châtiment. Ainsi " on retrouve surplombant l’ensemble des représentations de la maladie cette fonction symbolique si particulière du sida comme punition divine par opposition à la prison comme punition humaine. " (Taleghani, 1995).

Les représentations et le vécu de la maladie sont aussi marqués par les spécificités du rapport au temps dans le monde carcéral, un temps suspendu dans l’attente, comme pour en annuler les effets, comme pour tenter d’être à la sortie ce que l’on a été avant d’entrer (Pauchet, 1984). Se retenir de vivre au-dedans et au présent constitue une dimension essentielle du rapport des détenus au temps. Or " il y a quelque chose de très particulier dans l’attente des prisonniers qui sont séropositifs : c’est que chaque jour qui passe et qui les rapproche de leur libération les rapproche aussi du pire à venir dans leur maladie et de leur mort " (Tabone, 1991). L’intolérance aux malades et aux séropositifs ne renverrait pas seulement à la crainte de la contamination mais aussi au refus de supporter la présence quotidienne d’individus en sursis (Sueur,1993).

Si ces remarques d’ordre général éclairent la conflictualité de la relation au temps en prison (attente de la libération / avancée vers la maladie, la mort ; préparation à la vie au dehors / accompagnement vers la mort...) elles auront à être approfondies et nuancées en fonction du moment du parcours judiciaire. Ainsi cette problématique est susceptible de formes d’expression différentes pour un prévenu et pour un condamné, en maison d’arrêt et en établissement pour peines.

Face à la question d’une éventuelle spécificité des troubles psychiques associés à l’annonce de la séropositivité en prison, d’autres auteurs considèrent qu’elle " est surtout quantitative, intensité elle-même liée au choc émotionnel, aux réactions et conduites de l’entourage direct et social " (Benezech et al., 1988). Si la dépression est l’une de ces réactions, elle peut se manifester sous une forme déplacée, à travers une hétéro-agressivité : le virus devient alors " une arme de vengeance ". Ainsi par exemple, certains détenus " refusent d’envisager de prendre des précautions lors de relations sexuelles, ils se disent prêts à se prostituer pour gagner de l’argent; dans les cas extrêmes, ils peuvent faire un chantage au risque de contagion, par exemple en menaçant de mordre lorsqu’ils sont frustrés et furieux ". (Harding, 1989).

° la surpopulation carcérale et l’accroissement de la charge sanitaire liée à la fois à la " dérive sanitaire " des populations incarcérées et aux politiques pénales (envers le toxicomane en particulier) (Espinoza, 1991)

° l’insuffisance des moyens et de la présence médicale, d’où la délégation d’actes médicaux aux infirmières, voire à l’auxiliaire sanitaire (un surveillant ayant reçu une formation) et ce en particulier dans les petits établissements (Denis, 1988)

° la prépondérance d’une logique sécuritaire qui fait obstacle à la prévention et aux soins (Fabre, 1995)

° l’absence d’organisation de la continuité des interventions de santé, les différents intervenants et experts en soins travaillant de manière peu coordonnée (Karsenty, 1992, cité par Fabre, 1995)

° l’absence de modalité concrète de préparation de la sortie et donc de continuité des soins (Fabre, 1995 ; Touzé et Bouhnik, 1995).

Toutefois, il serait inexact et imprudent de tout imputer aux carences et dysfonctionnements institutionnels. C’est ainsi que P.Bouhnik et S.Touzé (1995) se sont intéressées aux usagers de drogues dures touchés pas le VIH. A cette fin, elles ont suivi pendant une année une vingtaine de personnes incarcérées à Marseille et en Seine-Saint-Denis. La majorité des usagers adoptaient des comportements très distants de la base de référence des institutions de contrôle et de soins. Leur système de vie les éloignait des démarches de la médicalisation. Ceux qui étaient porteurs du VIH se détournaient des relations amoureuses, ceux qui étaient séronégatifs vivaient comme des rescapés, se percevaient comme des survivants et non pas comme des malades, et, s’ils envisageaient la possibilité de se libérer de la consommation, refusaient les offres de substitution ou, au moins, les contestaient.

La description d’une " médecine à la chaîne bâclée " (Denis, 1988), d’une approche qui vise plus à faire taire le symptôme qu’à engager une thérapie au long cours (Monceau et Jaeger, 1994), ou le fait avéré que la prison n’a pas pour mission de guérir des malades mais seulement de ne pas remettre en liberté des personnes dans un état de santé moindre qu’à leur arrivée, n’empêchent pas par ailleurs d’affirmer que " la prison soigne ".

Les examens de santé réalisés à l’entrée, comme l’accès aux diverses spécialités médicales représentées à travers les consultations organisées, et la présence d’infirmeries dans chaque détention, permettent d’établir des bilans de santé et une prise en charge des individus incarcérés qui " n’auraient sans doute pas eu l’idée, les moyens ou la possibilité de consulter les institutions médicales s’ils n’avaient pas été emprisonnés " (Emmanuelli et Espinoza, 1991). Ceci est en particulier souligné pour les toxicomanes pour lesquels " la prison va être intégrée comme un moyen contraint d’accès aux soins et à la remise en forme. C’est là qu’on fait l’apprentissage du sevrage contrôlé (usage de la fiole puis de divers substituts) ; que se trouvent réintroduits des rythmes de sommeil et d’alimentation ; que s’effectuent des bilans, des analyses et souvent la découverte de la séropositivité " (Touzé et Bouhnik, 1995).

L’épidémie de sida aurait pour de nombreux auteurs joué un rôle essentiel dans la volonté de réformer le système sanitaire carcéral, en particulier dans le transfert des compétences du Ministère de la Justice à celui des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville (loi du 18 janvier 1994). Or, comme le soulignent P. Bouhnik et S.Touzé, " la conception de ce transfert n’est pas sans conséquences sur la prise en charge de la santé et donc sur l’organisation du milieu carcéral. " L’intérêt de leur approche est ici de situer la question de la réforme dans une perspective globale et systémique, ce changement concernant de nombreux acteurs au sein de l’institution carcérale et à sa périphérie. De la même manière, la recherche de M. Monceau, M. Jaeger et al. sur la consommation des médicaments dans les prisons reconnaît au médicament une fonction d’analyseur social. L’analyse des pratiques observées autour de l’offre et de la demande suppose de prendre en compte la place et les relations des différents groupes humains ou corporations en présence. La perspective sociologique, voire psychosociologique, permet ou devrait permettre d’explorer la coexistence, la confrontation, l’ajustement entre la logique carcérale et la logique sanitaire. D’autant que l’institution pénitentiaire se doit d’assurer non seulement sa mission sécuritaire mais aussi une mission d’entretien qui s’étend partiellement à la santé des détenus. Cette dernière mission occupe la majeure partie du temps de travail des surveillants en détention, et ceux-ci ont un rôle d’intermédiaire entre les personnes incarcérées et les services d’infirmerie dans les prisons.

Aussi, la place de la santé et les modalités de mise en oeuvre de la réforme de l’organisation des soins en prison ne concernent pas uniquement les systèmes de santé intra et extra-muros : " la fonction santé étant externalisée en direction de l’hôpital, l’Administration pénitentiaire n’est pas pour autant dispensée d’adhérer à ces modèles puisqu’elle continue à accueillir et à héberger des détenus malades. " (Fabre, 1995).

Cette question nous semble devoir être articulée à un constat souvent retrouvé dans la littérature: la résistance à la reconnaissance du sida en prison. Cette résistance trouverait ses origines dans la peur d’une exploitation médiatique, les difficultés de suivi des détenus séropositifs ou malades vu la mobilité institutionnelle, les problèmes financiers créés par les examens médicaux (Beylot et al., 1988), le déni de transgression des interdits, en particulier des relations sexuelles en prison (Gravier et Lamothe, 1989), l’ombre de la mort portée par l’épidémie (Sueur, 1993), et, ajouterons-nous, l‘étroitesse de la réflexion sur les effets de l’incarcération sur la santé.

On relèvera le caractère passionnel du débat opposant deux points de vue : ceux qui affirment que " le chiffre élevé de séropositifs et de sidéens correspondant au chiffre élevé de toxicomanes par voie intraveineuse... la prison n’est donc pas sidatogène " (Emmanuelli et Espinoza, 1991) et ceux qui voient là " l’action visible du refoulement, un mouvement de déni collectif dont les conséquences à terme risquent bien d’être dramatiques " (Sueur, 1993).

De plus en plus fréquemment cependant, et souvent en s’appuyant sur des études réalisées à l’étranger, les travaux insistent sur la nécessité d’une mesure plus rigoureuse du facteur de risque de contamination par le VIH en milieu carcéral.

S.Hefez (1995) souligne que les périodes les plus à risque de contamination sont celle de la détention préventive et celle suivant immédiatement la libération. J.-P. Jean (1995b) souligne que les détenus sont exposés au risque VIH et au risque d’hépatites du fait d’injections intraveineuses et de rapports homosexuels. M. Rotily (1995) fait état d’une étude réalisée par Taylor et al. à la prison de Glenochil en Ecosse, étude mettant en évidence l’association entre prise de drogues par injection en prison et séropositivité : " la survenue d’épidémies d’hépatites B a constitué un signe avant-coureur des risques de transmission du VIH en milieu carcéral. "

L’enquête réalisée dans le cadre de l’ORS-PACA a révélé un fait qui n’est pas définitivement élucidé. Le taux de séroprévalence au VIH est beaucoup plus élevé chez les détenus réincarcérés (20%) que chez les détenus incarcérés pour la première fois (4.4%). Deux principales hypothèses restent à vérifier : les sujets réincarcérés pourraient avoir plus de pratiques à risque VIH, et ils pourraient s’être infectés au cours d’une incarcération antérieure.

A. Messiah, N. Escaffe et M. Rotily (1997) publient les premiers résultats d’une enquête, par questionnaire anonyme auto-administré, auprès des détenus de la maison d’arrêt des Baumettes (Marseille), sur leurs comportements sexuels. Les données déjà rassemblées font ressortir une liaison triangulaire entre toxicomanie, séropositivité au VIH et incarcérations multiples. Elles contribuent à la discussion de la validité du recueil d’informations " indicibles " (séropositivité, partenaires de même sexe, rapports sexuels imposés) auprès de sujets en situation difficile.

On remarquera au passage la disparité des données bibliographiques relevées par M. Rotily à propos d’une part des pratiques sexuelles, et d’autre part des pratiques toxicomaniaques durant l’incarcération.

Rassemblés par M. Rotily (1997), les textes présentés le 20 juin 1996 au premier séminaire du réseau européen sur la prévention de l’infection à VIH et des hépatites virales en milieu carcéral tracent ensemble (Allemagne, Ecosse, France, Italie, Pays-Bas, Suède, plus Etats-Unis et Suisse) un tableau fortement contrasté. Nombre d’auteurs insistent sur la diversité des situations selon les établissements, sur les exigences et contraintes contradictoires qu’il est en règle générale très difficile de concilier. Les conclusions qu’ils en tirent se trouvent différer parfois par plus que des nuances. Par exemple, certains auteurs préconisent de ne distribuer de préservatifs que dans les services médicaux, alors que pour d’autres cette mesure n’est d’aucune efficacité. Les divergences sont encore plus marquées en matière de traitements de substitution, et surtout quant à l’opportunité de mettre à la disposition des détenus des seringues stériles. A ce propos, plusieurs insistent sur le fait que ce type d’action pose aux membres du personnel de surveillance un problème déontologique et un problème " de conscience " particulièrement graves, qu’on ne peut esquiver. On citera ici J.P.Jean qui écrit que " rien ne se fera contre ou sans les personnels pénitentiaires " (p.127). Partant de la différence des logiques en présence, il remarque que " les médecins qui interviennent maintenant dans les établissements croient qu’ils sont dans un endroit comme un autre, qu’ils vont soigner les gens de la même façon qu’à l’extérieur ", et qu’en cela ils se trompent. Ils n’ont pas, dit-il, à transiger sur les principes, mais il insiste sur l’interdépendance des actes de chaque partie (par exemple: plus on contrôle la drogue et sa circulation, plus la demande de drogue se transforme en une demande de médicaments). Seul un travail interdisciplinaire pourra aboutir à faire évoluer la situation. Et, à cette fin, il énonce " le préalable nécessaire " qu’est la reconnaissance de la réalité de la circulation de la drogue en prison (p.126).

Si les pratiques toxicomaniaques semblent témoigner d’une certaine (re)connaissance, les pratiques sexuelles semblent bien être l’objet d’un tabou que vient signer l’écart des résultats obtenus par ces différentes études. Encore convient-il de ne pas réduire cette dernière question à celle des rapports homosexuels, comme si l’univers carcéral était une île radicalement séparée du monde extérieur. Les parloirs peuvent être le lieu de relations hétérosexuelles. C’est pourquoi nous ne suivrons pas C. Sueur quand il affirme qu’aucune mesure préventive (telle la distribution de préservatifs) n’est prise dans les maisons d’arrêt de femmes parce que le risque de transmission semble quasiment nul. L’explication paraît réductrice si l’on veut bien considérer que les femmes incarcérées ont, elles aussi, des visites.

La recherche de M. Plaza (1992) sur " Femmes, gynécologues et sida" explore la place des femmes dans les représentations du sida. A partir d’une analyse critique du discours médical international relatif au sida des femmes, elle met en évidence " une stratégie dénégatoire, dont la finalité est de conserver le modèle homosexualisant de la maladie et de tenir l’hétérosexualité éloignée de l’épidémie ". Les images de la femme que ce discours véhicule sont celle de la femme victime-passive-contaminée et celle de la femme coupable-séductrice-contaminante (dont l’épure est la prostituée). " Le sida des femmes a représenté un tel enjeu (pour l’hétérosexualité, la reproduction) que sa prise en compte a été - et reste encore aujourd’hui - difficile. L’image de "la femme" a occulté la réalité des femmes. " Cette recherche met clairement en évidence une représentation androcentrée de la maladie, mais elle ne permet pas de repérer si la catégorie " sexe " détermine des modalités de représentations et de pratiques différenciées.

La focalisation sur la transmission mère-enfant tient certes aux conditions de dépistage systématique anonyme que facilite le suivi de la grossesse. Mais F. Fontenay (1994) remarque que " la motivation actuelle du dépistage prénatal demeure liée à la volonté de diminuer la transmission verticale du virus ". Les femmes qui subissent une I.V.G. sont moins souvent dépistées pour le VIH et moins informées de ce dépistage que celles qui mènent leur grossesse à terme, alors que les taux de prévalence trouvés montrent qu’elles ont un plus grand risque d’être contaminées par le VIH.

Par ailleurs, la comparaison des données relatives à la contamination des femmes et des enfants fait état de " 500 cas de sida pédiatriques déclarés en France, où les mères contaminées par voie hétérosexuelle sont désormais plus nombreuses que les toxicomanes " (comparaison des résultats 1987/1991-92). Présentés par C. Semaille et A. Laporte (1994), ces résultats ne sont pas sans rappeler les remarques faites par M. Rotily à propos de la comparaison de la séroprévalence en prison pour femmes et pour hommes. Il indique " la nécessité d’une investigation attentive des comportements sexuels au sein de cette population - les non UDIV " (Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 1994).

C. Brigaudiot (1992) remarque elle aussi que l’infection à VIH a longtemps été appréhendée essentiellement sur le versant de l’atteinte masculine. Aujourd’hui encore, ajoute-t-elle, " les campagnes de prévention restent orientées surtout sur l’usage des préservatifs, tenant compte quasi exclusivement des particularités de la sexualité masculine ".

Alors que la féminisation de l’épidémie est grandissante, le sida tend à réactualiser " le fantasme archaïque de la femme " polluée ", de la mauvaise mère dispensatrice de mort ". (Guérin, 1994).

M. Plaza (1993) démontre comment " la femme fantasmée " submerge tout et fait entrave au traitement et à la compréhension de la maladie.

A. Ruffiot (1987), dans un article d’orientation psychanalytique, s’attachait déjà à analyser l’émergence du fantasme de la mère porteuse potentielle de mort : " toute femme est assimilée à une mère salie, déchue, dangereuse, coupable d’une relation inavouable, engendrant la maladie, le monstre, la mort ". La femme toxicomane comme la femme enceinte séropositive aviveraient cette représentation inconsciente de la mauvaise mère, de la " femme de mauvaise vie " semant la mort. L’auteur soulignait, à propos des mécanismes de défense face à la crainte du sida, la réactivation de défenses obsessionnelles et hystéro-phobiques : les rituels de purification prennent sens en référence aux fantasmes de pollution.

Le constat du manque d’études prenant explicitement en compte la catégorie de sexe afin de repérer, à travers une approche comparative, les différences et les spécifications des constructions sociales et psychiques relatives au sida, comme celui du poids des représentations de la féminité, viennent à l’appui du projet d’une recherche comparative dans un milieu qui, contrairement à l’évolution de la société vers une mixité croissante dans la plupart des domaines, paraît peu touché par ces transformations.

Les origines géographiques sont peu diversifiées : Etats-Unis (28), Europe occidentale (14), Canada (9), Amérique latine (7), Asie (4), Afrique (2), Australie (1). L'Europe de l'Est, la Chine, le Japon ne sont pas représentés.

Prévalence du VIH en milieu carcéral

Une équipe de l'université Yale et du CDC d'Atlanta recueille sous anonymat des données biomédicales sur toutes les entrantes dans une prison pour femmes ; pour 1759 échantillons de sérum testés en 11 mois, la prévalence du VIH est de 8,3%; elle s'élève à 25% pour le sous-échantillon de consommatrices de drogues IV (TuC2653).

Une équipe française, émanant notamment de l'Observatoire régional de la santé, rend compte d'une enquête pluridimensionnelle (TuC2632) conduite à la prison des Baumettes (Marseille) de janvier 1994 à décembre 1995. Tous les entrants ont été invités à une consultation au CIDAG (centre interne de dépistage anonyme et gratuit du sida); une forte majorité d'entre eux ont accepté les tests sérologiques. On a constaté sur l'ensemble un taux de séroprévalence au VIH de 7,5% chez les hommes (268/3559) et de 10,6% chez les femmes (42/395) - chez les non-toxicomanes il a été respectivement de 1,3 et 2,9, et chez les toxicomanes de 29,9 et 28,8.

Par ailleurs, plusieurs études des facteurs de risque chez les personnes porteuses de VIH (PVIH) suivies dans le milieu extérieur insistent sur la fréquence des antécédents d'incarcération dans leur biographie. La comparaison de deux populations de patients vus pour la première fois dans un centre canadien de soins spécialisés montre que le nombre de CD4 et de CD8 est significativement plus élevé chez les patients emprisonnés que chez les patients libres, ce qui donne à penser que le diagnostic est plus précoce en prison qu'à l'extérieur (TuC2625).

Plusieurs auteurs soulignent que les détenus acceptent d'autant mieux (ou sollicitent) l'examen sérologique que l'offre de soins est mieux perçue comme concomitante.

De même, il est affirmé que les détenus acceptent d'autant mieux (ou sollicitent) l'examen sérologique qu'ils sont plus assurés du respect des droits de l'homme, et en premier lieu de la confidentialité.

L'infection à HTVL-II, fréquemment associée au VIH chez les UDIV, se répand en Espagne ; sa prévalence est 5 fois supérieure dans la population carcérale (MoC1677).

Une recherche récapitule sur 10 ans les maladies opportunistes constatées chez 1017 PVIH hospitalisés à Txagorritsu (Espagne). Le taux de tuberculose a été, chez les patients incarcérés, le double de ce qu'il a été chez les patients libres (80% contre 41%). La pathologie à cytomégalovirus a été pratiquement absente chez les détenus, contre 9% chez les patients libres, ce qui est interprété comme l'indication d'une forte mortalité des sidéens incarcérés (WeD3662).

On estime de 47 à 85% des UDIV présents dans les prisons d'Ecosse ceux qui ont (à des taux fortement différents suivant les établissements) pu pratiquer pendant leur détention; la majeure partie d'entre eux sont hétérosexuels, et une proportion variable mais non négligeable ont pratiqué en prison leur première injection (MoC1539).

Séjournant dans la prison de Glenochil, 13 détenus UDIV ayant partagé leur matériel d'injection ont été victimes en quelques semaines de la contamination par une même variante du VIH (MoC1532). Cette identité d'agent ne s'est pas traduite par une identité d'évolution ultérieure (TuC431).

A Amsterdam, une enquête auprès de 467 UDIV, dont 35% sont VIH+ et dont 41% ont subi une incarcération dans les trois années précédentes, révèle que ces derniers ont en grand nombre consommé en prison des drogues illégales (et/ou de la méthadone) mais que cela n'a eu lieu que très rarement par voie IV. Le risque de contamination in situ a donc été très faible, mais il faut tenir compte du fait qu'aux Pays-Bas le régime de détention est strictement cellulaire (un seul occupant par cellule) (TuC2549).

Les pratiques sexuelles des détenus, avant et pendant leur incarcération, les exposent considérablement au risque de contamination. Et le fait que leur niveau de connaissances sur le VIH-sida mesuré par une enquête "KABP" (knowledge-attitudes-beliefs-practices = connaissances-attitudes-croyances-pratiques) soit relativement élevé n'y change rien (ThC4649).

Au-delà de l'épidémiologie descriptive et en amont des programmes d'intervention, plusieurs équipes se sont mises à l'écoute des détenus. C'est ainsi qu'une étude psychologique suffisamment approfondie conduit à mieux apprécier l'influence qu'exerce sur l'acceptation des traitements par les PVIH détenues la confiance que ces dernières accordent, respectivement, aux médecins, à leurs co-détenus, à la société globale (ThD5189).

Une enquête d'opinion auprès d'ex-détenus séropositifs sur leur vécu des examens sérologiques systématiques (obligatoires dans le Rhode Island) révèle que 72% des intéressés y sont favorables dans la mesure où ces examens s'inscrivent dans un continuum de soins et d'assistance (WeD3665).

Des chercheurs canadiens ont entrepris récemment des discussions de groupe et des entretiens avec des détenus pour mesurer leur niveau d'information, mieux connaître leurs pratiques et recueillir leurs opinions sur les moyens (disponibles ou non, autorisés ou interdits) propres à réduire les risques de contamination par le VIH. Il s'en dégage déjà des aperçus plus ou moins prévisibles (par exemple le constat du partage de matériel d'injection souillé) mais il est certain qu'aucune solution n'est viable si elle ne procède pas d'une compréhension en profondeur de la culture carcérale (MoD1845).

En Floride, la population pénale à haut risque VIH commence à bénéficier d'une éducation sanitaire préparatoire à la libération, qui fait appel en priorité à la collaboration des pairs, et implique le personnel de surveillance et le personnel sanitaire.

Nonobstant, le ton d'autres communications est moins optimiste. Une étude cofinancée par le CDC d'Atlanta et le Ministère de la Justice des Etats-Unis met en lumière la carence du dispositif de prise en charge des délinquants juvéniles quant à la prévention de l'épidémie à VIH, alors qu'il s'agit d'une population à très haut risque (WeD351).

Une ONG a observé dans 12 prisons brésiliennes des rapports sexuels non protégés entre détenus et avec des visiteurs; les autorités sanitaires se montrent sceptiques, refusent les préservatifs, et stoppent toute intervention (WeD3814).

Des auteurs indiens font part d'une certaine amélioration imputable, en dépit des difficultés, à l'éducation sanitaire (WeD3660). Mais un de leurs compatriotes s'en tient à la dénonciation vigoureuse de deux obstacles à la mise à disposition de préservatifs : le déni culturel de l'homosexualité et la loi de 1860 qui criminalise la sodomie (WeD3661).

Un rapprochement avec la situation en Zambie s'impose. Les principaux risques de transmission carcérale du VIH y sont la sodomie, le partage des rasoirs, le tatouage. L'aide a été apportée sous de multiples formes (y compris la formation et l'encadrement de 53 pairs-éducateurs), à l'exception toutefois de la distribution de préservatifs car elle reste illégale; c'est pourquoi en prison la prévalence et vraisemblablement l'incidence de l'infection à VIH restent supérieures à la moyenne nationale (WeD355).

L'Office fédéral suisse de santé publique a construit une stratégie non dogmatique de prévention du sida et de la toxicomanie, qui repose sur trois piliers :

- échange d'informations, évaluation des actions, transparence vis-à-vis des médias

- recherche sur des points précis (par exemple: accessibilité des soins en milieu carcéral) et des situations particulières (par exemple les gardes à vue de brève durée)

- mise en route et soutien de programmes spécifiques. Par exemple :

° distribution d'aiguilles stériles à la prison pour femmes de Hindelbank

° prescription médicale d'héroïne à la prison d'Oberschöngrün

°programme souple de délivrance de méthadone dans les prisons du canton de Bâle (WeD353).

Le programme de réduction des risques mis en oeuvre à la prison d'Hindelbank en faveur des détenues UDIV en activité est largement pluridimensionnel. Il comporte, inter alia, l'installation de distributeurs automatiques assurant l'obtention d'aiguilles neuves en échange d'aiguilles souillées. Confiée à une instance extérieure, l'évaluation a montré une effective réduction des risques infectieux sans qu'augmente le risque toxicomaniaque. Néanmoins, la prise de risque lors des relations sexuelles n'est pas modifiée. On note d'autre part que le personnel pénitentiaire est (encore ?) divisé sur l'opportunité de mettre des aiguilles en circulation dans une prison (MoD362).

Au projet pilote du canton suisse de St Gall collaborent notamment des détenus UDIV; ce programme comporte des discussions sur le VIH et le "safer sex" ainsi que la distribution de trousses de prévention (WeD3550). On en rapprochera également le programme du Nouveau-Brunswick (WeD354).

La participation de bénévoles séropositives, dont certaines avaient été antérieurement incarcérées, a nettement accru la confiance que les détenues accordent au service médical spécialisé (ThB4122).

On peut lutter contre un climat de conflits et d'isolation interne et externe, et améliorer les relations entre les surveillants et les détenus séropositifs (ThC4636).

Une communication décrit le rôle auprès des détenus et des ex-détenus PVIH d'une association de professionnels de la justice criminelle (WeD3664).

Les communications relatives à la prévention et aux interventions en prison manifestent un malaise du même ordre. Tantôt discret, ou transparaissant dans la discordance entre un titre et un texte, tantôt clairement énoncé, et à mainte reprise éclatant dans les échanges oraux, un objectif pragmatique est visé ; cela peut avoir l'allure d'une plaidoirie pour stimuler la fourniture de préservatifs ou d'aiguilles ; il est clairement apparu à Vancouver qu'il s'agit, non pas d'un débat rationnel, mais d'un affrontement idéologique. On a pu le vérifier dans les stands de l'exposition, et aussi dans les réactions de la salle lors de certains exposés.

L'ensemble des communications a accordé une attention particulière aux problèmes des femmes détenues. Bien qu'encore peu répandu géographiquement, le développement du rôle assigné aux pairs a été très sensible. Le personnel pénitentiaire n'a pas été oublié. Ces inflexions de l'intérêt sont certainement sincères; certains participants, cependant, se sont demandé s'il n'y avait pas là un effet de mode, une ombre de politiquement correct.

Présent à titre secondaire dans bon nombre de travaux (notamment dans plusieurs de ceux de chercheurs d’Europe de l’Est), l’intérêt pour la population carcérale a été plus précisément affirmé dans un atelier (Wo8) et une séance de synthèse (Sy11).

Les deux autres termes s’entendent d’eux-mêmes : on peut décrire la négociation entre une prostituée et son client au sujet du port d’un préservatif comme un moment et un type d’interaction - le contexte social peut consister, par exemple, dans la participation à un événement festif tel qu’un concert public. Naturellement, les trois termes peuvent se combiner entre eux de diverses manières.

Pour I. Théry, la vulnérabilité sociale accroît le risque, et les politiques sociales sont généralement inaptes à donner une réponse idoine. On peut tenter de donner une approche transversale des différents groupes à risque. Il reste difficile de fixer le seuil de la vulnérabilité. Ces considérations incitent à interroger la pertinence des critères sociaux usuels, et, en réduisant l’attention apportée au recensement des attributs des individus, elles orientent la recherche vers l’analyse des processus. Il y a un continuum entre l’intégration sociale et la désaffiliation. On attachera de l’importance à l’étude de l’autonomie, qui s’apprécie en fonction de la conjonction des appartenances, tant socioprofessionnelles que relationnelles.

On note que le VIH-sida, pathologie nouvelle et complexe, est difficile à comprendre. Or la maîtrise de la prévention passe par une appropriation intellectuelle des connaissances sur la maladie; le niveau d’études y contribue. En ce sens, l’échec scolaire est un facteur de vulnérabilité.

La vulnérabilité accroît les difficultés du suivi médical et social des personnes atteintes. La situation de vulnérabilité sociale est, en ce sens, à rapprocher de la situation de handicap.

S.M. Gore et A.G. Bird (Sy11.3) décrivent la vulnérabilité des détenus à l’infection par voie sanguine et les inégalités dont ils souffrent dans la protection de leur santé, dans l’information, la prévention et les soins, tant en prison qu’au-dehors. Les auteurs rappellent des fait connus mais insuffisamment présents à l’esprit :

° la prison est un lieu d’initiation à la toxicomanie

° la prévalence en milieu carcéral du VIH, de l’hépatite B et de l’hépatite C est la plupart du temps fortement sous-évaluée

° à la sortie de prison, on compte un décès pour mille jours de libération

° pour les usagers de drogues par voie intra-veineuse, le risque de mort par surdose est multiplié par huit dans les quinze jours qui suivent une sortie de prison.

D’autres faits sont beaucoup moins souvent cités, tel un effet pervers du dépistage intra-muros des consommateurs de stupéfiants. Le cannabis reste décelable dans les urines pendant trois semaines, mais l’héroïne n’est décelable que pendant trois jours. Les campagnes de dépistage obligatoire répétitives au hasard, telles qu’elles sont pratiquées au Royaume-Uni depuis février 1995, fonctionnent comme incitation à passer du premier à la seconde, d’autant plus qu’en choisissant judicieusement la date de l’injection les détenus parviennent à réduire considérablement le risque d’être pris.

A l’inverse, dans la prison de Glenochil (connue pour avoir été le lieu d’une contamination indubitable), les détenus reçoivent maintenant, outre des comprimés pour stériliser leur matériel d’injection, une brochure qui en précise le mode d’emploi. Pour ce qui est de la surveillance du VIH, les auteurs décrivent une méthodologie non répressive. Les tests de diagnostic sont pratiqués, sans atteinte corporelle, sur des échantillons de salive, dans des conditions assurant l’anonymat. En dépit du fait qu’une forte proportion des détenus porteurs du virus sont asymptomatiques (et donc peu motivés), les tests ne sont pas obligatoires - mais les volontaires pour l’examen sont nombreux.

M. Moers (Sy9.3) étudie l’impact du sida sur les infirmiers et sur les soins infirmiers. Rétrospectivement, le sida apparaît comme une mise à l’épreuve quasi-expérimentale de l’ensemble des systèmes de santé. Le bilan est mitigé. En particulier, la maladie a suscité en Allemagne un certain développement de l’hospitalisation à domicile. Mais les soins n’ont pu être assurés correctement - surtout dans la phase terminale de la maladie - ailleurs qu’en milieu hospitalier spécialisé. Alors que la charge de travail pesant sur les exécutants s’alourdissait, les responsables tardaient à prendre la mesure des besoins des malades.

L’avenir s’annonce-t-il différent ? Pour l’auteur, la nouvelle allure de la maladie, à la fois aiguë et chronique, et les exigences des nouveaux schémas thérapeutiques, ne diminuent pas les tâches de soins (care) mais augmentent les charges de traitement (cure). En matière de soins à domicile, le fossé entre besoins et ressources n’est pas comblé ; il est nécessaire que les acteurs, aux différents niveaux du système de santé, se positionnent à nouveau en agents de l’innovation.

P. Beau, D. Velche, M. Duroussy, A. Georgieff et al. (Wo10.1) rendent compte d’une enquête auprès du personnel de structures de soins psychiatriques. L’enquête, par questionnaires anonymes, a été réalisée dans cinq sites (quatre en région parisienne, un dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur) en deux temps (antérieurs à la récente évolution des prises en charge thérapeutiques): en 1995 au sein des structures intra-hospitalières, en 1996 au sein des structures extra-hospitalières.

L’objectif était de recueillir les opinions et de préciser la connaissance des représentations des membres des différentes professions intervenant dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale quant aux risques de transmission du VIH encourus par les patients et quant aux modalités de la prévention.

Le taux de retour des questionnaires a été très élevé. Ont répondu : 1067 personnes travaillant en intra-hospitalier et 1020 en extra-hospitalier. Les professionnels les plus fortement représentés dans l’ensemble de l’échantillon sont les infirmiers et infirmières ; les médecins et psychologues sont plus nombreux en extra- qu’en intra-hospitalier.

A part les secrétaires, les ressortissants de toutes les catégories professionnelles estiment que la prévention de la transmission du VIH fait partie de leur rôle. La majorité des répondants déclarent avoir rencontré des (ou au moins un) patients séropositifs durant l’année précédant l’enquête; cette réponse était attendue, puisque les sites étudiés sont localisés dans deux régions où la prévalence du VIH-sida est élevée. On peut s’interroger sur la signification des autres réponses: la fréquence non négligeable des réponses négatives (" aucun "), la faible fréquence des réponses dubitatives (" je ne sais pas ").

Lorsqu’on interroge les professionnels sur l’opportunité de faire connaître le statut sérologique des patients à l’ensemble du personnel du service ou de la structure où ils travaillent, la nécessité de cette information est ressentie comme beaucoup plus légitime en milieu intra- qu’en extra-hospitalier. Lorsqu’on les interroge sur l’opportunité de communiquer l’information aux seuls membres du personnel en relation de proximité avec les patients, c’est également davantage en milieu intra- qu’en milieu extra-hospitalier que cette éventualité est considérée comme légitime. Dans tous les cas, ce sont les médecins, les psychologues et les travailleurs sociaux qui sont les plus hostiles au partage du secret professionnel.

Parmi les nombreuses autres questions, on notera que la plupart des répondants se sont déclarés favorables à la mise à disposition anonyme et gratuite de préservatifs dans les lieux de soins. On sait par ailleurs que la réalité est plus complexe, ne serait-ce qu’en raison de l’interdit de faire et même de dire, qui, dans les institutions psychiatriques, pèse sur la vie sexuelle (comme sur la toxicophilie) des patients.

M. Rotily, A. Messiah, C. Delorme, N. Escaffre et al. (Wo8.4) ont conduit, auprès de détenus incarcérés depuis trois mois, une enquête par questionnaires anonymes auto-administrés. Treize pour cent des détenus ayant consommé des drogues par voie intra-veineuse au cours des douze derniers mois ont continué à le faire depuis qu’ils sont en prison. Le matériel d’injection est fréquemment partagé, y compris par des personnes qui se savent porteuses du VIH. Il en va de même pour le tatouage. Ces données confirment les résultats des travaux antérieurs de la même équipe.

A. Messiah, M. Rotily, C. Delorme, N. Escaffre et al. (Po9.14) décrivent les caractéristiques socio-démographiques, ainsi que leurs comportements sexuels avant leur incarcération, de 504 détenus (520 hommes et 54 femmes) en les comparant à la population générale. Au regard de plusieurs critères, leur adaptation sociale, leur statut professionnel, scolaire, familial, sexuel, sont inférieurs à ceux qu’a mis en évidence l’enquête nationale française sur le comportement sexuel (ACSF). Par exemple, ils ont été cinq fois plus souvent victimes d’abus sexuels. On en conclut qu’ils sont hautement vulnérables vis-à-vis de l’infection à VIH et de sa transmission.

C. Delorme, M. Rotily, A. Galinier-Pujol, A. Messiah et J.P. Moatti (Po9.7) rendent compte d’une enquête " KABP " (connaissances, attitudes, croyances, pratiques) en milieu carcéral au sujet du VIH-sida. Dans des proportions significatives, les détenus ont un niveau de connaissances des risques de transmission du VIH moins bon que celui de la population générale. Dans l’ensemble, les détenus sont moins tolérants que la population générale à l’égard des porteurs du VIH ; parmi eux les non-consommateurs de drogues par voie intraveineuse (non-UDIV) sont encore moins tolérants que les UDIV.

Une étude multicentrique, commencée en 1996 dans six prisons d’autant de pays européens par M. Rotily, C. Weilandt, S. Gore, K.Kall et al. (Po9.10), et élargie en 1997 à deux autres pays, vise à évaluer la prévalence des comportements à risque chez les détenus UDIV. Le questionnaire et le test salivaire anonymes sont bien acceptés. Selon un rapport intérimaire, 30% des détenus UDIV sont séropositifs, et 10% déclarent avoir commencé leurs injections pendant leur incarcération. D’autres résultats sont attendus.

Dans le cadre du même réseau européen, C. Weilandt, M. Rotily, S. Gore, K. Kall et al. (Wo8.5) mettent en lumière l’insuffisance et l’hétérogénéité des études épidémiologiques portant sur le VIH et sur les VH.

Ph. Hofman (Wo8.1) rapporte le fonctionnement de groupes de parole aux fins de prévention, réunissant, à la prison de Fleury-Mérogis, de jeunes détenus autour d’un psychologue.

D. Welzer-Lang et L. Mathieu (Wo8.6) se proposent de définir l’homophobie et d’en évaluer les conséquences pour la prévention. L’investigation sociologique, qualitative, a porté sur les abus dits sexuels en milieu carcéral.

Les auteurs définissent l’homophobie comme la discrimination à l’encontrre des pratiques et personnes homosexuelles et la rapprochent de l’oppression des femmes par les hommes. La comparaison de l’oppression " intra-genre " et de l’oppression " inter-genres " les conduit à une nouvelle définition de l’homophobie, comme la discrimination à l’égard des personnes possédant certains attributs caractéristiques de l’autre genre sexuel.

Dans les prisons pour hommes, monde unisexué, la production et la consolidation de l’identité virile sont l’enjeu d’une forte compétition. L’homophobie pourrait contribuer à la régulation des relations entre " surhommes " et " sous-hommes "

G. Kouliierakis, K.G.Power et D. Agrafiotis (Wo8.2) donnent les premiers résultats d’une enquête sociologique et psychologique sur les comportements à risque dans les prisons grecques. Sur un échantillon représentatif (n=1000) de la population carcérale, 33,6%des détenus sont UDIV; parmi eux 60% continuent leurs injections en prison et 50,3% partagent leur matériel d’injection. Le motif de l’incarcération est lié à la drogue chez 6,5% des non-UDIV et chez 58,3% des UDIV. En revanche, la valeur de la prévalence du VIH trouvée dans l’échantillon n’est que de 0,002%.

C’est l’usage d’amphétamines qu’a étudié K. Käll (Wo13.4) chez 200 UDIV à leur entrée dans une prison suédoise. Parmi eux, 74 hommes et 41 femmes énoncent une préférence pour l’injection d’amphétamines ; dans ce groupe, 51% des hommes (mais seulement 20% des femmes) l’associent à une activité sexuelle. Cette association est significativement corrélée avec la séropositivité au VIH.

D. Lhuilier, L. Ridel, A. Simonpietri et Cl. Veil (Wo8.3) étudient les effets révélateurs du sida en prison, les résistances et les changements qu’il suscite. Le sida apparaît comme un révélateur de problématiques et processus préexistant à son "entrée" en prison. Il en accroît la visibilité, ce qui à la fois favorise des changements et mobilise des processus défensifs visant à résister aux effets potentiels de ce révélateur.

Parmi les résultats déjà obtenus, on citera :

° L'évolution des représentations du VIH-sida et leur dilution dans les représentations du risque infectieux (hépatites, tuberculose).

° Les modalités de transmission du VIH-sida : le sang et le sexe désignent d'emblée deux zones d'ombre, voire deux interdits majeurs des pratiques carcérales, la toxicomanie et la sexualité, qui sont l'objet de dénégations ou dénis contrariant les visées préventives.

° Révélateur de la dégradation de l'état sanitaire des populations incarcérées, le VIH-sida s'inscrit dans l'association déviance-déchéance-morbidité-nocivité (menace de la souillure et rituels d'isolation et de purification).

° La mise en place de la réforme du système de soins en prison (loi du 18 janvier 1994) met en scène la conflictualité des logiques sanitaire et pénitentiaire et impose aux surveillants comme aux soignants des repositionnements et des remaniements identitaires.

Cette recherche a permis d'identifier les fonctions implicites des dénégations et dénis partagés. Elle informe également sur la façon dont, progressivement, les professionnels du soin et de la surveillance dialectisent par leurs relations et pratiques effectives ces logiques a priori contradictoires. Elle éclaire comment la connaissance des représentations est un outil d'analyse essentiel pour identifier les résistances et les facteurs favorisant la prévention.

Rapportant une interview de S. Kingma, expert de l’Onusida, H.Delmotte (1998) dénonce les risques de propagation du VIH dans la plupart des prisons d’Europe. Cela tient aux conditions de détention actuelles (surpeuplement, climat de violence, manque d’informations sur la maladie et sur sa prévention, absence ou insuffisance des équipements sanitaires) et aux conduites à risque (injection de drogues par voie intra-veineuse, rapports sexuels non protégés et viols entre hommes, tatouage et rites de fraternité). L’Onusida pose comme préalables à une amélioration " l’évolution des mentalités du personnel pénitentiaire et la nécessité de combattre les a priori qui assimilent la prévention à un encouragement à avoir des rapports sexuels à risque ou à consommer de la drogue ".

B. Gravier a posé clairement dès 1990 les problèmes de la révélation de sa séropositivité VIH à un toxicomane incarcéré. Il décrivait les réactions à distance : le déni, la revendication, la proclamation, et, toujours, le fond dépressif. " La mort est là qui rôde, mais pas nécessairement ressentie comme une occurrence ".

Quant à la conduite à tenir, l’essentiel peut s’en résumer en deux termes, dont chacun exige une vigilance constante :

° l’importance du respect de la confidentialité, dont on sait qu’elle est difficile à respecter en prison, difficile à y faire respecter

° la nocivité et l’illégitimité de toute attitude ou mesure d’exclusion.

L’auteur reprenait à son compte quatre principes d’action définis par T.W. Harding:

" - Tous les prisonniers doivent avoir le droit de bénéficier de soins curatifs et préventifs identiques à ceux prodigués dans la communauté.

- Tous les prisonniers doivent pouvoir bénéficier d’une information adéquate et pouvoir être libres de refuser ou demander le test HIV après avoir été informés. Ils doivent pouvoir bénéficier d’une éducation et d’une guidance avant leur libération.

- Les détenus séropositifs doivent recevoir des supports psychosociaux appropriés, être logés et traités comme les autres prisonniers, et bénéficier de procédure de libération conditionnelle comme les autres.

- Les personnes souffrant du sida doivent recevoir les soins adéquats et pouvoir éventuellement bénéficier d’une libération anticipée. Ils doivent pouvoir mourir dans la dignité. "

Rendant compte de la XIIème Conférence internationale sur le sida qui venait de se réunir à Genève, P.O. Hanzberg (1998) dessine un tableau de la situation en prison peu modifié par rapport à celui de la XIème Conférence (Vancouver). Il cite les travaux de P.Bollini et al. qui ont visité 23 prisons en Europe. D’après ceux-ci, les traitements du sida sont loin d’être accessibles dans toutes. " Les maladies mentales y sont considérées comme un grave problème non contrôlé tandis que le sida est considéré comme un problème mineur ou contrôlé ". Il est proposé de considérer les prisons comme un système ouvert au sein d’autres systèmes sociaux, sachant que " le séjour en prison n’est dans la grande majorité des cas qu’un court passage dans un de ces systèmes ".

Sous la présidence d’A. Sobel, le Conseil national du sida a remis en 1998 un rapport sur le suivi des traitements du VIH-sida dans les lieux de restriction de la liberté individuelle. Le rapport constate qu’en prison la loi du 18 janvier 1994 a largement amélioré la situation médicale des personnes détenues mais que des difficultés subsistent, qui incluent notamment le risque d’interruption ou d’inobservance du traitement de l’infection à VIH. Il attire de même l’attention sur le suivi des traitements de substitution prescrits aux usagers de drogues ; il évoque des cas de sevrage brutal lors de l’arrivée dans un établissement. Il mentionne les espoirs suscités par l’élaboration d’un schéma national d’hospitalisation en unités interrégionales implantées dans des CHU. Deux aspects sont particulièrement préoccupants : l’insuffisance des actions de prévention et la rupture du suivi médical lors des départs des détenus, que ce soit pour un transfert vers un autre établissement ou pour une libération ; ces problèmes se posent sensiblement dans les mêmes termes dans les prisons traditionnelles et dans les prisons du programme 13000.

Par ailleurs, des médecins s’interrogent sur les dangers pour la santé que crée le détournement des produits de substitution et qu’aggravent les trafics internes. On citera, par exemple, l’article de A.Groussin et al. (1998) ; ces auteurs donnent le texte du contrat de soins proposé aux détenus " substitués " ou qui demandent à l’être.

Afin de préparer à moyen et long terme les décisions à prendre en matière de lutte contre le VIH-sida, un groupe d’experts réuni en 1994-1995 par le Secrétariat d’Etat à la santé et l’Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS) avait élaboré une étude prospective, Sida 2000, Puis les années 1996-1997 ont apporté les bouleversements qu’on sait (mise au point des multithérapies, mesure de la charge virale, recul consécutif de la mortalité, de l’invalidation, du besoin d’hospitalisation), tout au moins en France et dans les pays les plus développés. Il est donc devenu nécessaire de réexaminer les scénarios construits antérieurement. Réuni en 1997-1998, le même groupe d’experts a tiré les conclusions de cette dernière enquête, publiées sous le titre Les scénarios VIH-sida 2010 revisités .

Six scénarios sont retenus. Les trois jugés les plus réalistes sont l’épidémie assumée, le traitement stabilisant, l’échec des traitements. En voici une présentation schématique.

Une épidémie assumée . Selon ce scénario, on dispose en 2010 d’une large palette de traitements non curatifs, et de moyens de protection vaginale, mais pas d’un vaccin. L’hospitalisation n’est nécessaire que dans un nombre limité de cas, qui bénéficient d’une haute qualité de soins. L’accession au diagnostic et aux traitements est plus précoce et meilleure qu’auparavant ; elle est facilitée par une offre diversifiée. La qualité de vie des malades est sensiblement améliorée, la solidarité nationale et internationale s’est développée, le soutien social est efficace. En France, l’épidémie décroît dans l’ensemble, tandis qu’elle affecte davantage les hétérosexuels, les femmes, les migrants. Les enfants sont de moins en moins atteints. Les pratiques sexuelles ont évolué vers une plus grande sécurité, et la toxicomanie par voie intra-veineuse a régressé.

Le traitement stabilisant (un espoir confirmé). Ce scénario admet qu’on est parvenu à prolonger quasi indéfiniment la phase asymptomatique de la maladie pour une grande majorité des porteurs du VIH. En France, on constate une diminution de l’incidence et une stabilisation de la prévalence. Le centre de gravité de l’activité hospitalière, toujours importante, a basculé de l’alitement vers les soins ambulatoires, mais, en dépit de progrès appréciables dans le dépistage, l’accessibilité aux soins reste insuffisante, surtout pour les petites parties de la population qui restent, involontairement ou volontairement, en marge du dispositif officiel. Les pratiques sexuelles et addictives ont évolué dans l’ensemble vers des comportements à moindre risque, mais il subsiste des poches de relâchement. Le VIH-sida prend de plus en plus l’allure d’une maladie chronique suscitant un handicap relativement limité, et le fait d’être séropositif est tout à fait compatible avec une insertion sociale et professionnelle - à condition toutefois que la société globale accepte cette banalisation, c’est-à-dire que s’y développent la solidarité active et la tolérance vis-à-vis des minorités ; à défaut, ce seraient les processus de stigmatisation et d’exclusion qui se manifesteraient.

L’échec des traitements (la désillusion). Les traitements stabilisants, après avoir suscité de grands espoirs, se sont en 2010 révélés partiellement inefficaces, notamment du fait de la multiplication de résistances. L’infection a repris de la vigueur, mais son expansion est contenue par le développement des comportements de prévention. Les stratégies de traitement précoce et intensif en faveur à la fin du XXème siècle sont remises fortement en cause. Un séropositif sur deux est en mesure de mener la vie sensiblement normale d’un malade chronique bien équilibré ; l’autre moitié subit une dégradation de son état de santé et de la qualité de sa vie. Si les valeurs dominantes dans la société s’affirment d’ici une dizaine d’années dans le sens de la solidarité, l’acceptabilité de la maladie et des malades ne sera pas détruite par la ruine des espoirs mis dans la thérapeutique ; mais, si c’est " une montée des individualismes " qui l’emporte, des réactions de rejet pourraient prendre de l’importance, et compromettre non seulement le soutien aux malades mais encore la réinsertion des malades " guéris ".

Il est fort probable que les experts qui ont construit ces trois scénarios n’ont pas eu en vue la situation particulière des détenus atteints par le VIH. Mais il est non moins plausible que la microsociété de la prison continuera en 2010 - comme elle l’a fait pendant la décennie écoulée - à refléter à sa manière l’évolution de la société globale vis-à-vis de l’épidémie.

P.Bouhnik et S.Touzé (1996) ont étudié les trajectoires, le système de vie et le rapport aux risques des usagers d’héroïne incarcérés à Marseille et en Seine-Saint-Denis. Les auteures constatent que les soins médicaux, et plus précisément la substitution par la méthadone, suscitent chez les ex-consommateurs de drogues dures des réactions oscillant entre l’indifférence et la contestation. Les auteures estiment donc assez faible la probabilité du maintien d’une abstinence au-delà de la mise en liberté ; la confrontation au vide social viendra alors encore aggraver la situation. Elles suggèrent de développer la connaissance de la reproduction cyclique des récidives, des prises de risque, des contraintes institutionnelles - au profit d’un développement des alternatives à l’incarcération et des étayages sociaux.

F.Facy (1997a) fait état des nombreux biais susceptibles d’affecter les études épidémiologiques en milieu carcéral des toxicophilies, quel que soit le statut légal du produit, qu’il s’agisse de l’alcool, du chanvre, des opiacés, des médicaments psychotropes - d’autant plus que les pratiques médicales varient considérablement selon les établissements. Sous cette réserve, on trouve des indications clairement présentées dans l’ouvrage élaboré avec les données recueillies dans les " antennes toxicomanie " en 1994 (Facy, 1997b). On note que le nombre moyen d’incarcérations est de 4 par patient, ce qui donne une idée du degré de marginalisation atteint par cette population. Le principal produit en cause est l’héroïne pour 78% des sujets ; la voie d’absorption est intraveineuse chez 62%.

Il y a eu antérieurement au moins une tentative de suicide chez 20% des hommes et 39% des femmes.

Les femmes sont 222 sur un échantillon de 2147 consultants (soit 10%), ce qui constitue une surreprésentation, du double environ de leur poids dans la population carcérale. Pour 100 femmes, 69 ont un partenaire sexuel toxicomane (contre 18 pour 100 hommes).

Plusieurs publications (voir Clément et al., 1999) signalent les dangers, parfois mortels, encourus par les détenus qui absorbent simultanément, à l’insu du personnel soignant, des produits incompatibles entre eux, comme, dans l’exemple cité, de la buprénorphine et une benzodiazépine.

Dans son récent rapport sur le suivi des traitements en prison (Sobel, 1998), le Conseil national du sida prend acte des importants progrès accomplis dans le suivi médical et l’observance des traitements de l’infection à VIH et des addictions grâce à l’action des U.C.S.A. créées par la loi de janvier 1994; peut-être sont-ils moins bien assurés dans certains établissements à gestion privée. La circulaire DGS/DH du 3 avril 1996, suivie par celle du 5 décembre 1996, a amélioré la mise en place et la dispensation des traitements de substitution. Néanmoins, des suspensions et même des ruptures interviennent encore lors des changements d’établissement.

D’autre part, le rapport observe que " paradoxalement, la sortie de prison est un moment de très grande fragilité et présente, si elle n’est pas bien préparée, des risques majeurs s’agissant du suivi des traitements. La prison peut être très protectrice sur certains aspects (telle la santé), et la sortie de prison constitue une perte de repères dans un environnement souvent hostile. " C’est pourquoi le Conseil insiste pour que la préparation du retour à la vie en liberté soit mieux assurée. Dans l’intérêt des détenus, il y aurait lieu à un rapprochement entre les services médicaux, sociaux et administratifs à l’intérieur même de la prison, et à une plus grande ouverture sur le travail en réseau à l’extérieur. Le rapport cite en exemple le succès du programme d’intégration dans la vie mis en oeuvre, à la maison d’arrêt de Fresnes, dans le Q.I.S. (Quartier intermédiaire sortants).

Présidé par G. Darcourt (1999), le jury de la Conférence de consensus sur les modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendant des opiacés insiste sur l’inefficacité à moyen terme et sur les dangers (y compris celui de décès) des sevrages forcés. Il " recommande qu’une attention particulière soit apportée aux personnes dépendant de substances psychoactives incarcérées. L’offre d’un sevrage médicalisé ou de toute autre modalité de soins doit pouvoir faire l’objet d’un choix et être intégrée dans un suivi médical effectif qui permette une réévaluation régulière de l’attitude adoptée. "

Pour Ch. Benqué (1995), la création des antennes pour toxicomanes a été une erreur, car elles sélectionnent ceux-ci comme population-cible " et ne font que renforcer le symptôme ". Mieux aurait valu, pense-t-il, permettre aux toxicomanes d’exprimer leur souffrance autrement.

Relatant son expérience de traitement de substitution à la maison d’arrêt de Fleury-Mérogis, B. Brahmy (1999) décrit la diversité des stratégies adoptées par les différents acteurs du système de santé, à l’extérieur ou dans les lieux de soins en prison (notamment les UCSA, SMPR et CSST). La liberté de prescription a été étendue par la circulaire 739 DGS/DH/DAP du 5 décembre 1996 relative à la lutte contre le VIH en milieu pénitentiaire. B. Brahmy insiste d’une part sur l’importance d’envisager d’emblée l’organisation des soins après la sortie, donc de prendre aussi tôt que possible tous les contacts utiles à l’extérieur, et d’autre part sur l’opportunité d’inscrire l’action dans une réflexion globale sur la prise en charge des toxicomanes incarcérés.

Près d’un entrant en prison sur dix (13% des femmes, 8,6% des hommes) déclare avoir été régulièrement suivi par un psychiatre, un psychologue ou un infirmier psychiatrique au moins une fois par trimestre ou avoir été hospitalisé en psychiatrie dans les douze mois précédant son incarcération. Parmi eux, près de six sur dix ont un traitement en cours par psychotropes (26% des femmes, 17% des hommes).

Les médecins qui procèdent à l’examen médical d’entrée en prison prescrivent une consultation spécialisée en psychiatrie dans 8,8% des cas (16% des femmes, 8,5% des hommes), mais seulement pour environ 40% de ceux qui déclarent un suivi psychiatrique dans les 12 mois précédents et pour un quart de ceux qui ont en cours un traitement par psychotropes. En outre, une consultation spécialisée est prescrite pour toxicomanie à 6,7% des entrants, et pour alcoolisme à 4% des entrants.

Quant à eux, les mineurs, bien que moins atteints que les majeurs, encourent des risques importants. La consommation excessive d’alcool est notée chez 16% d’entre eux. Les consommateurs habituels d’héroïne, morphine ou opium sont 4,5% (ceux de cannabis sont 24%). Une consultation en psychiatrie (hors alcoolisme ou toxicomanie) a été prescrite à 9,4% des mineurs entrants.

Jusqu’à une époque assez récente - deux à trois décennies - les relations entre institution judiciaire, institution pénitentiaire et institution psychiatrique n’ont guère été agies, vécues, conceptualisées, qu’à travers le canal étroit et controversé de l’expertise médico-légale. Mais " l’homme n’est réductible ni à son comportement ni à son statut de citoyen " (Dormoy, 1995, p.17), ni, ajouterons-nous, à sa santé corporelle. En 1994, les sixièmes rencontres nationales des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire et unités pour malades difficiles ont donné au débat un nouveau relief, que résume bien en forme d’aporie " Soigner et/ou punir " le titre sous lequel il a été publié en 1995 par O. Dormoy.

Le point avait été fait en 1990 par deux articles substantiels de M. Bénézech et al.. L’état de la question a été récemment actualisé par deux publications de J.-L. Senon. Dans son historique du développement de la psychiatrie en milieu pénitentiaire (1998b), l’auteur rappelle que c’est dans un même mouvement des idées républicaines que la Révolution française a créé à la fois la peine privative de liberté (code pénal de 1791), origine de la prison actuelle, et libéré les aliénés de leurs chaînes, fondant ainsi symboliquement la psychiatrie. Le cloisonnement entre psychiatrie, justice et prison était dès lors institué pour longtemps. La première annexe psychiatrique est installée à Fresnes en 1950. Les C.M.P.R. (centres médico-psychologiques régionaux) commencent à fonctionner dans les années suivantes, puis sont développés, à partir de la circulaire du 28 mars 1977, en unité de vues entre ministères de la Santé et de la Justice. Le décret du 14 mars 1986 crée les secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire et le sigle S.M.P.R. (arrêté du 14.12.1986 et circulaire du 5.12.1988). Les S.M.P.R. constitueront ensuite l’un des modèles dont s’inspirera la loi du 18 janvier 1994 réformant l’ensemble du dispositif sanitaire en milieu carcéral).

Une autre publication de J.-L. Senon (1998a) fait le point des développements récents de la psychiatrie en milieu carcéral, forme particulière de la psychiatrie " chez les autres ". C’est-à-dire concrètement dans la prison, mais aussi en quelque sorte à l’hôpital, du fait de contacts multiples avec les somaticiens des U.C.S.A. (bien que les locaux soient généralement distincts). Il y a là nécessité d’imaginer, de mettre en oeuvre et d’évaluer des stratégies thérapeutiques opérantes dans ces conditions, et aussi d’entreprendre un patient travail de liaison, innovant, parfois déroutant pour ceux qui le découvrent. De plus, comme bon nombre d’autres auteurs, J.-L. Senon met l’accent sur une caractéristique essentielle du travail du psychiatre. Alors que le somaticien peut vouloir tout ignorer du motif de l’incarcération et même de son contexte, l‘intervention psychiatrique ne saurait se réduire à la seule dimension d’un diagnostic et traitement des symptômes : ceux-ci ont un sens, ils s’enracinent dans une souffrance qui les dépasse, et tout comme l’infraction à la loi ils s’inscrivent dans l’histoire d’une vie dont tout thérapeute conséquent se refuse à admettre que l’avenir soit fixé une fois pour toutes.

La difficulté n’est pas moindre au niveau des actes suicidaires, c’est-à-dire de l’ensemble constitué par les suicides et les tentatives de suicide. Les travaux de N. Bourgoin (1994, sqq) ont apporté une importante contribution à la méthodologie de telles études. On a constaté récemment une forte augmentation du risque en milieu carcéral ; dans l’attente de nouvelles publications, l’interprétation du phénomène doit rester prudente, d’autant plus qu’il y a lieu d’introduire des facteurs de correction pour tenir compte des conditions de recueil de l’information, des fluctuations de la population pénale, et de l’incidence des actes suicidaires dans la population générale (notamment à classe d’âge équivalente).

Dans une circulaire en date du 29 mai 1998, la ministre de la Justice reconsidère les mesures prises dans les établissements pénitentiaires en vue de prévenir les suicides. Elle s’appuie sur le rapport d’un groupe de travail (Zientana-Logeay, 1996), dans l’attente de l’évaluation d’actions expérimentales entreprises dans dix établissements en 1997-1998.

° Le premier accueil des détenus dans l’établissement pénitentiaire. Il incombe aux agents du greffe et de la surveillance qui interviennent d’être vigilants vis-à-vis des signes de détresse, et d’en informer l’équipe médicale. La circulaire précise les mesures d’hygiène indispensables, y compris la fourniture éventuelle de sous-vêtements, de vêtements, de nécessaires de toilette. Il faut également veiller à ne pas interrompre, ou à rétablir, les liens des détenus avec leurs proches.

° Pendant la détention, il y a lieu de poursuivre l’observation, surtout lors des périodes difficiles (mauvaises nouvelles, moments précédant ou suivant un passage en jugement, etc.). Une grande vigilance est nécessaire lors des séjours en quartier disciplinaire, en liaison avec les services médicaux, qui doivent être tenus informés (éventuellement en urgence). Il est désormais généralement interdit de priver de vêtements les suicidants.

° La prise en charge individualisée et rapide des auteurs de tentatives de suicide et, plus généralement, des détenus auto-agressifs est préconisée, sous tous ses aspects (médicaux, sociaux, psychologiques, associatifs).

° Une information et une aide psychologique doivent être fournies à toutes les personnes (co-détenus, famille, personnel pénitentiaire et sanitaire) concernées par le suicide d’un détenu, ou par une tentative grave.

On écrit souvent que l’accès des détenus aux soins a été réglé par le décret du 27 octobre 1994, qui a organisé les soins médicaux aux détenus et a garanti leur protection sociale, ainsi que la situation professionnelle du personnel infirmier déjà employé par l’administration pénitentiaire. Mais, si réaliste et bien mis au point soit-il, un texte ne saurait tout prévoir. Et il laisse toujours subsister une marge dans son application. C’est pourquoi, outre les gloses proprement juridiques, on trouve dans la littérature des commentaires ressortissant à la psychologie. C’est ainsi que E. Proux et C. Benqué, en 1994 (c’est-à-dire au tournant inaugural de la réforme) expriment leur crainte de voir arriver en prison des médecins, venant directement de l’hôpital, tomber dans le piège de la normalisation sociale. Cette crainte, vive et assez répandue alors, a laissé peu de traces imprimées, seulement de rares résurgences, et encore pas au premier plan, mais elle n’a pas disparu partout; elle reste une composante des réserves sensibles, ici ou là, de part et d’autre.

Pour E. Proux et C. Benqué, l’objectif à atteindre est d’installer en prison un système de soins dont l’identité soit fortement affirmée. Ce voeu a émergé localement en beaucoup de lieux sous des formulations (dans la littérature grise : rapports d’activité notamment) plus ou moins voisines, plus ou moins vigoureuses, plus ou moins rigides.

Ces mêmes auteurs restent fort réservés vis-à-vis du traitement en milieu pénitentiaire des " délinquants sexuels ", et concluent sur la nécessité de développer des solutions alternatives à l’incarcération. Ce sont là deux thèmes qui ont été souvent repris par la suite, et qui restent d’actualité.

Pour D. Lhuilier et Cl. Veil (1998), la rénovation du système de santé des prisons a réactualisé plusieurs thèmes intéressant la psychiatrie en milieu carcéral : la multiplicité des sources et des motifs de la demande de soins psychiatriques, ses connexions avec la demande de soins somatiques, la demande de médicaments psychotropes, la situation d’exception des malades mentaux emprisonnés, l’opportunité ou l’inopportunité de soigner en prison comme en milieu libre, les courants de pensée attribuant à la prison une fonction de lieu de soins sous contrainte, et les courants de pensée attentifs à la construction et à la reconstruction de la citoyenneté chez les condamnés, etc.

Les auteurs s’intéressent aux stratégies déployées par les détenus pour échapper autant que faire se peut aux contraintes de la microsociété carcérale et à la perte d’identité qui les menace. Ils décrivent les bénéfices secondaires découlant du fait d’être reconnu comme relevant de soins psychiatriques, d’être stigmatisé comme " fêlé ". Ces phénomènes paradoxaux, rarement décrits mais dont la fréquence paraît croître, contribuent à une évolution de la fonction sociale de la prison, évolution qui la rapproche de ce que fut, à l’âge classique, la fonction de " l’hôpital général ".

Dans une perspective de sociologie de la santé, N. de Laëk (1998) étudie les mécanismes, les succès et les échecs des " stratégies paradoxales " des détenus face aux systèmes de soins. Il fait ressortir les traits communs à toutes les études médico-sanitaires sur la prison, et la pluralité des modes de fonctionnement in situ. Il analyse les logiques différentielles et les interactions entre les acteurs intervenant dans la demande de soins des détenus. Il décrit l’équilibre instable situant cette demande de soins entre la confiance et la méfiance, et les modifications entraînées par la réforme de 1994.

Quelques observateurs font état d’une évolution des relations entre médecins et patients, traditionnellement asymétriques. On n’est pas surpris de trouver dans la position d’aile marchante les thérapeutes du sida, sensibilisés par la conscience de l’inconfort des traitements et les abandons qui en résultent. Un bon exemple de cette évolution est donné par E.Hirsch, G.Pialoux et Y.Souteyrand qui notent en 1998 que le terme d’adhésion au traitement se substitue progressivement à celui de compliance (en français : observance ).

Dans le protocole relatif à l’unité de consultations et de soins ambulatoires de la maison d’arrêt de N., on lit que " les actions d’éducation sanitaire sont essentiellement axées sur la toxicomanie, l’alcoolisme, le tabagisme, l’hygiène bucco-dentaire et la responsabilisation des détenus à l’observance et à la gestion des traitements ". Cette liste comporte des omissions (par exemple les maladies sexuellement transmissibles, l’hygiène alimentaire). En ce qui concerne l’éducation à la responsabilisation, elle appellerait un approfondissement de la réflexion sur des pratiques telles que la remise express, sans commentaires (voire un simple dépôt sans contact visuel ni verbal), d’un lot de médicaments.

Dans le même texte, un autre article, intitulé " de la bonne information réciproque ", stipule que " l’administration pénitentiaire est tenue informée des exigences de santé susceptibles d’avoir une influence sur le régime de détention de la personne concernée ou de l’ensemble de la population pénale ". On remarque que cette prescription pourrait être assez souvent méconnue, ou mésinterprétée (comme une atteinte au secret professionnel ou à la défense des opprimés).

Le rapport remis en 1993 par G. Chodorge et G. Nicolas au nom du Haut Comité de la Santé publique a eu une importance décisive dans la réorganisation des services médicaux en milieu carcéral. Du fait même des réformes qu’il a inspirées, son intérêt pourrait sembler désormais surtout historique. Néanmoins, les objectifs fixés ne sont pas encore tous atteints, et l’on peut s’interroger sur la pertinence, dans cette perspective, des critères à retenir au moment de choisir une stratégie ou une priorité.

La question est réactivée dans l’avis que le Haut Comité a donné en 1998 (pp.266-267) dans les termes que voici. " Compte tenu des menaces qui pèsent sur une population majoritairement jeune, généralement sous-qualifiée et souvent psychiquement fragile, il est fondamental de poursuivre l’effort entrepris pour que la population carcérale puisse bénéficier d’une politique de santé publique de qualité. Il s’agit à la fois d’une nécessité de santé publique et d’une exigence éthique ".

Ces questions ont, somme toute, suscité plus de débats internes que d’études et recherches systématiques. L. Carrère (1997) expose clairement les problèmes de " choc des cultures " à résoudre pour instituer une coopération (non pas seulement une coexistence) entre soignants et gardants, au plus grand bénéfice des gardés-patients. L’auteure souligne l’ambiguïté et l’ambivalence des changements intervenus en vertu de la loi du 18 janvier 1994. Décrivant " certains médecins découvrant le monde carcéral ", elle écrit qu’" ils éprouvent un réel intérêt pour leurs interventions auprès de la population carcérale, même si ces interventions restent essentiellement curatives, la mise en place d’actions pour la santé n’étant pas encore effective ".

Parfois dénoncée comme propre au milieu carcéral, la faiblesse du poids de la pensée de santé publique est pour une grande part un simple cas particulier d’une spécificité nationale. Dans l’ouvrage consacré à la santé des Français, le Haut Comité de la Santé publique (1995) écrit que " la santé publique française souffre d’abord d’un problème d’image. Mal connue, elle est surtout mal perçue : en particulier souvent confondue par l’opinion publique et singulièrement médicale avec les structures publiques de santé ", " elle se retrouve souvent cantonnée à une vision étroite de la ‘‘sécurité sanitaire’’ ". La résistance à une vision positive de la santé publique pourrait recevoir quatre types d’explications :

° d’ordre structurel (la pensée en termes de santé publique est difficile à comprendre car elle exige la maîtrise d’un corps étendu et complexe de connaissances)

° d’ordre sociologique (car la démarche de santé publique va à l’encontre de l’abord individualiste de la maladie, pourtant lui-même nécessaire)

° d’ordre historique (car le modèle hygiéniste, longtemps prédominant, a perdu tout crédit)

° d’ordre philosophique (car les décisions concrètes nécessitent souvent des arbitrages entre des impératifs moraux, ce dont il n’est guère plaisant d’avoir à débattre clairement).

Sous réserve de vérifications ultérieures, on peut admettre que ce qui est observé hors de la prison a cours aussi entre ses murs.

Dans le même ouvrage, le Haut Comité cite une enquête du CREDOC qui a analysé la vision que les Français ont de la " bonne santé ". En résumé, six profils types sont ainsi recensés :

° l’hédoniste (30,6% de la population), qui assimile bonne santé à qualité de vie et rejette le médecin avec la maladie

° le pragmatique (30,1%), qui lui ressemble, en plus tolérant

° le rationaliste (17,3%), qui possède la même représentation de la bonne santé, mais qui recherche des conseils sans pour autant se considérer comme malade

° le fataliste (10,4%),qui est moins exigeant

° le nihiliste (8,6%), qui refuse toute assimilation de la bonne santé à l’absence de maladie

° l’indécis du grand âge (3%), lui-même lourdement handicapé, éventuellement dépendant.

Il nous paraîtrait intéressant de pouvoir comparer à cette étude une enquête analogue conduite en milieu carcéral, tant auprès des détenus qu’auprès du personnel soignant et qu’auprès du personnel de surveillance.

L‘éducation pour la santé en milieu carcéral est souvent envisagée en termes de technique didactique, prescriptifs, sans références scientifiques, ou bien en termes généraux, moralisateurs, réflexifs, sans références à des réalisations. C’est donc avec intérêt qu’on prend connaissance de travaux étrangers, dont certains font preuve d’un important effort d’étaiement. S. Taylor (1994b) présente les résultats d’une étude pilote des conduites à risque vis-à-vis du VIH chez les détenus de Nouvelles Galles du Sud (Australie). Il montre qu’on peut obtenir une très bonne coopération des détenus pour de telles enquêtes, et constituer une bonne base de départ pour une politique de réduction des risques.

Le même S.Taylor (1994a) publie l’évaluation détaillée d’un programme d’éducation sur le VIH par les pairs dans l’ensemble des prisons en Nouvelles Galles du Sud. Cette étude bénéficie d’un certain recul, puisque le programme a débuté en 1991 (et même 1987). Au regard de la plupart des 13 critères discutés, les résultats sont nettement favorables, ou, sinon, très instructifs quant aux améliorations possibles. En tout cas, l’expérience s’avère tout à fait positive quant à la possibilité de confier à des détenus de réelles responsabilités dans les actions d’éducation pour la santé.

Dans son volumineux rapport sur les questions d’ordre juridique et éthique que pose la présence du VIH-sida dans les prisons du Canada, R. Jürgens (1996) passe en revue les risques constants d’atteinte aux droits de l’homme. Il rend compte des travaux accomplis dans le cadre du programme de promotion de la santé par les pairs, qui comporte notamment la nomination de détenus comme coordonnateurs et superviseurs de projets (d’ailleurs la liste des noms et adresses des personnes ayant participé à la préparation du rapport situe14% d’entre elles comme détenus). A noter: l’auteur reproduit en annexe le texte intégral des directives de 1993 de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

Parvenu à ce point, on se demande si une greffe méthodologique est à envisager dans les prisons françaises. La question mérite d’être posée. On se gardera néanmoins de transposer sans précautions les conclusions de S. Taylor ou R. Jürgens. En effet, il convient d’être très attentifs aux différences considérables des références culturelles et légales entre la France et tel pays non européen, à commencer par ce qui est admis ou pas, à l’extérieur de la prison (et pas seulement à l’intérieur), en matière de pratiques sexuelles et d‘usage de drogues. A cet égard, on tirera grand profit de la consultation de documents provenant de sources au contact de la société globale, comme celui d’un groupe d’O.N.G. australiennes rapporté par J. Cregan et al. (1995). C’est pourquoi on attachera de l’importance aux travaux d’auteurs français qui, sans avoir voulu aller aussi loin, on creusé leur propre sillon dans le même sens.

F. Guibourgé (1995) rend compte de quatre ans (1990-1993) d’éducation pour la santé au centre pénitentiaire pour femmes de Rennes. Le public potentiel est constitué en moyenne par deux centaines de condamnées à de moyennes et longues peines. La plupart d’entre elles sont issues de milieux défavorisés. Leur niveau scolaire est faible. Leur isolement social est important. Les trois quarts d’entre elles ont participé à un projet " sida ", un peu moins à un projet " dépendance ".

" Les femmes du centre pénitentiaire de Rennes sont marquées par leur délit qui souvent est une cassure dans leur vie. Elles ont souffert de carences affectives et éducatives et pour certaines sont issues d’un milieu de grande pauvreté. Le milieu fermé, la nature du délit, l’éloignement de leur famille font qu’elles souffrent énormément. Peut-être parce qu’elles sont des femmes, leur souffrance va s’exprimer par le corps sous forme de plainte (mal à la tête, mal de dos, mal au ventre, fatigue). "

" Dès leur arrivée, elles vont très vite ressentir dans leur corps leur incarcération. Il va se transformer, témoigner de leurs souffrances ".

" Une partie d’entre elles ont une très mauvaise connaissance de leur schéma corporel. Au-delà de la nécessité d’apporter pour chaque projet des informations justes et adaptées permettant une dédramatisation, il s’agissait aussi de répondre à des demandes de prise de responsabilités au niveau de l’institution et également de leur permettre de se sentir utile. "

Les détenues n’ont pas été seules concernées, puisqu’ont été impliqués les travailleurs sociaux, les infirmières, les surveillantes, le personnel administratif.

" En milieu carcéral comme ailleurs, la santé est un support de travail intéressant, une référence à la fois personnelle et collective. Elle concerne tout le monde et chacun en a une expérience, chacun a des croyances, des peurs, des informations.

Dans son rapport au Premier ministre (1997) le Haut Conseil à l’intégration constate qu’en prison peuvent se reconstituer " les ségrégations et les conflits qui ont lieu à l’extérieur ". La politique pénitentiaire dite de peuplement (regroupement par nationalité ou ethnie ou religion) allège la gestion de ces problèmes mais en contrepartie renforce les mainmises et les clivages au sein de la population pénale.

Peu sensibles à l’autorité légitime, les jeunes détenus ne comprennent souvent pas le motif de leur incarcération, font volontiers étalage de comportements consuméristes vis-à-vis des activités socio-éducatives, et entrent d’autant moins dans une dynamique d’insertion sociale.

Plus généralement, tant les conditions d’exécution des peines et l’organisation des établissements que l’échec des apprentissages sociaux antérieurs à l’incarcération sont peu propices à l’intégration ultérieure. Le défaut de coordination entre institutions, établissements, instances et professionnels s’efforçant de concourir à la préparation à la sortie vient encore aggraver ces difficultés.

C.N. Robert (1997) examine la loi du 22 juin 1987 relative au service public pénitentiaire, qui a organisé la gestion mixte des prisons du programme 13 000. Il écrit que la loi " affirme, de façon incantatoire, que le service public favorise la réinsertion sociale des détenus et assure l’individualisation des peines (article 1). La loi ne dit en revanche rien de ce qui incomberait substantiellement à ce qu’elle nomme ‘’personnes de droit privé’’, ni n’évoque de façon précise la délégation à celles-ci des objectifs proclamés de la peine... Or, sur des prestations aussi sensibles que toutes celles qui peuvent leur être assurées par des groupements privés en prison, il ressort à l’évidence que leur contrôle est hypothéqué par la nature même du contrat et de ses partenaires... "

Dernière mise à jour : lundi 20 septembre 1999 17:23:50