1 - L’organisation sanitaire

Dès l’Ancien Régime, et afin que la santé des détenus ne soit pas affectée par l’incarcération, une ordonnance du 30 août 1780 prévoyait la création d’infirmeries. Plus tard, un arrêté du 25 décembre 1819 préconisait la mise en place d’une infirmerie par prison départementale. Enfin, le Code de procédure pénale de 1959 prévoyait dans chaque établissement un service médical et une infirmerie.

L’infirmerie a ainsi représenté pendant longtemps le lieu effectif et symbolique de la dispensation des soins, et ceci malgré la précarité de son installation puisqu’il s’agissait souvent de cellules réaménagées à cet effet.

Jusqu’à une période récente, la majorité des médecins qui exerçaient dans les prisons n’étaient que vacataires, sous contrat individuel, et n’avaient pas, de ce fait, la qualité d’agents permanents. Leur recrutement était effectué par le directeur de la prison après accord du médecin inspecteur général de l’administration pénitentiaire.

Les examens se faisaient avec des moyens limités, ceux qu’utilise en général le médecin qui se rend à domicile et, s’il était besoin d ‘examens complémentaires, le médecin faisait appel à des spécialistes qui se rendaient en détention.

Si l’état des patients nécessitait une consultation hospitalière, une demande était transmise à l’administration et, par elle, aux services concernés de l’hôpital, lesquels manifestaient souvent des réticences à cause des menottes et de la présence des policiers.

Les médicaments prescrits étaient obtenus par l’intermédiaire du surveillant d’infirmerie qui centralisait les commandes. La distribution des médicaments donnait lieu à toutes sortes d’arrangements ainsi que leur dosage qui pouvait être modifié. Leur absorption se faisait sous une forme liquide, dans des " fioles " sans que le détenu ne puisse en vérifier le contenu.

En plus des soins aux détenus, ce même médecin devait faire un rapport sur l’état sanitaire et l’hygiène de la prison. Dans les petits établissements, il était également le médecin du personnel en tant que médecin traitant. C’est lui qui établissait un bon pour qu’une consultation, éventuellement effectuée en dehors, puisse être remboursée par la caisse complémentaire. Ce médecin était aussi médecin-conseil pour valider des arrêts de travail (Gonin, 1991).

Les infirmières étaient recrutées par l’administration pénitentiaire, certaines d’entre elles par l’intermédiaire de la Croix-Rouge. La faible présence des médecins justifiait le fait que, assurant la continuité des soins, elles soient conduites à déborder leur rôle, et donc d’une certaine manière à prescrire, en les distribuant, des médicaments, dans certains cas à partir d’un protocole validé par le médecin.

La littérature consultée concernant le système de soins en prison traite des carences et des difficultés de l’organisation des soins, l’épidémie du sida étant évaluée comme " le révélateur des dysfonctionnements du système de santé en prison " (Espinoza, Rotily, Fabre).

Les principaux freins inventoriés sont les suivants :

- La surpopulation carcérale et l’accroissement de la charge sanitaire liée à la fois à la " dérive sanitaire " des populations incarcérées et aux politiques pénales (envers le toxicomane en particulier) (Espinoza, 1991b).

- L’insuffisance des moyens et de la présence médicale, d’où la délégation d’actes médicaux aux infirmières, voire à l’auxiliaire sanitaire (un surveillant ayant reçu une formation) et ce, en particulier, dans les petits établissements (Denis, 1988).

- La prévalence d’une logique sécuritaire qui fait obstacle à la prévention et aux soins (Fabre, 1995).

- L’absence d’organisation de la continuité des interventions de santé, les différents intervenants et experts en soins travaillant de manière peu coordonnée (Karsenty, 1992, cité par Fabre, 1995).

- L’absence de modalité concrète de préparation de la sortie et donc de continuité des soins (Fabre, 1995 ; Touzé et Bouhnik, 1995).

La description d’une " médecine à la chaîne bâclée " (Denis, 1988), d’une approche qui vise plus à faire taire le symptôme qu’à engager une thérapie au long cours (Monceau et Jaeger, 1994) ou le constat suivant lequel la prison n’a pas pour mission de guérir mais seulement de ne pas remettre en liberté des personnes dans un état de santé moindre qu’à leur arrivée n’empêchent pas, par ailleurs, l’affirmation selon laquelle " la prison soigne ".

Les examens de santé réalisés à l’entrée comme les diverses spécialités médicales représentées à travers les consultations organisées, la présence d’infirmeries dans chaque détention permettent l’établissement de bilans de santé et une prise en charge des individus incarcérés qui " n’auraient sans doute pas eu l’idée, les moyens ou la possibilité de consulter les institutions médicales s’ils n’avaient pas été emprisonnés " (Emmanuelli et Espinoza, 1991). Ceci est en particulier souligné pour les toxicomanes pour lesquels " la prison va être intégrée comme un moyen contraint d’accès aux soins et à la remise en forme. C’est là que se fait l’apprentissage d’un sevrage contrôlé (usage de la fiole puis de divers substituts) ; que se trouvent réintroduits des rythmes de sommeil et d’alimentation ; que s’effectuent des bilans, des analyses et souvent la découverte de la séropositivité " (Touzé et Bouhnik, 1995).

L’épidémie de sida aurait, pour de nombreux auteurs, joué un rôle essentiel dans la volonté de réforme du système sanitaire carcéral, en particulier dans le transfert des compétences du Ministère de la Justice à celui des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville. Or, comme le soulignent P. Bouhnik et S. Touzé " la conception de ce transfert n’est pas sans conséquences sur la prise en charge de la santé et donc sur l’organisation du milieu carcéral ". L’intérêt de leur approche est ici de situer la question de la réforme dans une perspective globale et systémique, ce changement concernant de nombreux acteurs au sein de l’institution carcérale et à sa périphérie.

Si le dispositif est formellement en place, cette réforme continue de poser des questions récurrentes sur le niveau des soins requis. S’agit-il de maintenir un état de santé en limitant l’intervention des soignants aux maladies intercurrentes ou aux pathologies réactionnelles à l’incarcération dont les troubles du sommeil, l’agitation ou l’anxiété ? S’agit-il plutôt, dans l’esprit de la réforme d’une offre de soins plus large, visant à intégrer des préoccupations de prévention au-delà de ce qui est obligatoire, consistant en un meilleur dépistage des maladies transmissibles (sida, M.S.T., hépatites) ou dans l’attention portée aux soins dentaires dont dépendent d’autres affections.

Précisant les implications conventionnelles et pratiques des décrets d’application consécutifs à la loi du 18 janvier 1994, une circulaire datée du 8 décembre 1994, relative à la prise en charge sanitaire des détenus et à leur protection sociale, accompagnée d’un guide méthodologique, précise les conditions du transfert de la prise en charge sanitaire des détenus au service public hospitalier. Ce transfert, souligne le texte, a été dicté par des impératifs de santé publique, et par une expérience antérieure de collaboration positive entre l’hôpital et la prison, reposant sur une conception globale de la santé.

L’établissement de santé, chargé désormais des soins somatiques, a pour missions :

• De dispenser, en milieu pénitentiaire (d’où la création des U.C.S.A.) des soins aux détenus dont l’état de santé ne nécessite ni hospitalisation, ni consultation ou investigations en milieu hospitalier. Il lui revient donc d’assurer sur place l’ensemble des prestations relevant de la médecine générale, les soins dentaires, des consultations spécialisées et de mettre en place une permanence de soins.

• D’assurer l’accueil et la prise en charge hospitalière pour des consultations, des examens ou des hospitalisations des détenus dont l’état de santé nécessite le recours à un plateau technique ou à des moyens de surveillance médicale qui ne peuvent être assurés en milieu pénitentiaire.

• De veiller à la continuité des soins en interne et au suivi médical au-delà de la détention, suivi facilité par des actions d’éducation pour la santé développées pendant l’incarcération.

• Enfin, et compte tenu des caractéristiques de la population pénale, souvent jeune et fragilisée, il s’agit pour l’établissement de santé de faire bénéficier d’actions de prévention et d’éducation pour la santé susceptibles d’amener les personnes détenues à une meilleure prise en charge de leur propre santé.

Les décrets d’application prévoyaient la signature de protocoles entre l’établissement de santé chargé des soins somatiques et l’établissement pénitentiaire. Ceux-ci stipulent que :

• L’établissement de santé crée au sein de la prison une Unité de consultations et de soins ambulatoires (U.C.S.A.) assurée par une équipe composée de personnel hospitalier. Il fournit l’équipement et les prestations nécessaires au fonctionnement de cette unité médicale.

• L’établissement met à disposition et aménage des locaux adaptés pour l’implantation de l’unité médicale.

Ce nouveau système de prise en charge sanitaire s’est traduit dans de nombreux cas par la création de locaux, par l’augmentation des moyens existants en personnel ou en matériel, et par une répartition plus rigoureuse des différents rôles professionnels. Les anciennes infirmeries ont été agrandies ou rénovées, de nouveaux locaux construits ou aménagés à proximité des détenus, matérialisant ainsi la rupture avec la situation antérieure où les soins pouvaient être prodigués dans des cellules sommairement aménagées.

Le nombre de médecins et d’infirmiers, calculé selon de nouveaux quotas, a généralement doublé, mais les disparités existent, qui tiennent à la façon dont ont pu être négociés les protocoles. De nouveaux spécialistes : dermatologues, cardiologues, spécialistes des maladies contagieuses, etc. assurent désormais une activité régulière de consultation. La situation des infirmières s’est modifiée : celles qui relevaient de l’administration pénitentiaire ou de la Croix-Rouge sont mises à disposition des établissements publics de santé et ont la possibilité de demander leur intégration à la condition d’abandonner leur ancien statut au profit de celui de la fonction publique hospitalière.

Les premières évaluations évoquent une nette amélioration de la qualité des soins et indiquent que la réforme a surtout profité aux petits établissements car les plus importants, déjà équipés, en ont moins ressenti les bénéfices, voire même déplorent des pertes en effectifs.

Après divers essais de création d’annexes médico-psychologiques dans certaines maisons d’arrêt (Fresnes, Lyon, Rennes, Toulouse, Loos-lès-Lille) au lendemain de la deuxième guerre mondiale, c’est finalement le Code de procédure pénale de 1958 qui officialisera les services psychiatriques pénitentiaires chargés du dépistage, de l’observation ou du traitement des détenus malades mentaux (article D. 397). Il faudra néanmoins attendre près de 10 ans pour qu’une circulaire ministérielle du 30 septembre 1967 précise l’organisation et le fonctionnement de ces services dénommés Centres médico-psychologiques régionaux (C.M.P.R.).

La pauvreté des moyens en personnel et en matériel mis à leur disposition ainsi que le statut pénitentiaire de ces services psychiatriques rendaient leur fonctionnement difficile et ambigu. Une circulaire interministérielle du 28 mars 1977, relative au règlement intérieur des C.M.P.R. assimila ces structures aux secteurs de psychiatrie, ce qui sera officialisé par le décret du 14 décembre 1986 sur la lutte contre les maladies mentales et l’organisation de la sectorisation psychiatrique.

L’arrêté du 14 décembre 1986, qui fixe le nouveau règlement intérieur des Services Médico-Psychologiques Régionaux (S.M.P.R.) réaffirme leur mission sanitaire et renforce leur autonomie vis-à-vis de l’administration pénitentiaire. La loi du 18 janvier 1994 étend les acquis de la sectorisation, complétant les secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire pour les prisons qui en sont dotées par des secteurs de psychiatrie générale pour les autres.

Le service médico-psychologique est constitué en, ou rattaché à un secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire administré par un établissement hospitalier public. Il assume différentes missions :

- Prévention des affections mentales, ce qui suppose le dépistage systématique des troubles psychiques des entrants dans l’établissement d’implantation.

- Traitement des pathologies psychiatriques des détenus, qu’ils soient prévenus ou condamnés.

- Suivi psychiatrique post-pénal éventuel des sortants en coordination avec les secteurs de psychiatrie générale.

- Lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies en milieu pénitentiaire.

L’équipe hospitalière assure des prestations variées : prises en charge à temps complet (lits d’hospitalisation), de jour ou de nuit, consultations, ateliers thérapeutiques, etc. Les admissions et les sorties des détenus du S.M.P.R. sont prononcées par le directeur de l’établissement hospitalier de rattachement, sur proposition du psychiatre responsable. Trois types de sorties du S.M.P.R. peuvent être envisagées : retour en détention ordinaire, hospitalisation d’office dans l’hôpital psychiatrique départemental ou en unité régionale pour malades difficiles (U.M.D.), libération avec possibilité de poursuite de la prise en charge en milieu extérieur.

Remarquons que l’activité des S.M.P.R. porte exclusivement sur la population carcérale masculine, sauf en ce qui concerne le dépistage des entrants et les consultations.

La circulaire interministérielle du 8 décembre 1994 justifie une intervention accrue du secteur de psychiatrie, la création de S.M.P.R. supplémentaires et le renforcement de leurs moyens : " importance dans la population pénale de pathologies mentales chroniques préexistantes à la détention, aggravation de ces pathologies du fait des contraintes liées aux conditions de la vie carcérale, forte incidence des troubles mentaux réactionnels à l’incarcération, fréquence des conduites addictives, besoin de soutien psychologique d’une population désocialisée, augmentation du nombre des personnes présentant des troubles psychiatriques placées en détention du fait du moindre recours aux articles 122-1 et 122-2 du nouveau Code pénal ".

L’équipe du S.M.P.R. peut intervenir dans un autre établissement que celui de son implantation, créant alors une " antenne " qui n’offre que des prestations ambulatoires (consultations, activités thérapeutiques…).

La loi du 1^er février 1995 prévoit des dispositions particulières pour les auteurs de délits sexuels et de crimes d’une gravité particulière. Ces personnes sont signalées au psychiatre intervenant dans la prison. Elles devront être reçues par lui et feront, à nouveau, l’objet d’un examen psychiatrique avant leur libération, afin de préparer, éventuellement une prise en charge post-pénale adaptée.

Dans les établissements non dotés d’un S.M.P.R., ce sont les secteurs de psychiatrie générale qui assurent la prise en charge psychiatrique des détenus. Le préfet de région désigne l’établissement de santé qui est chargé de dispenser les soins en psychiatrie. Mais un des obstacles majeurs de l’intervention du secteur reste la faiblesse des moyens mis à sa disposition (Senon ,1998).

C’est dans ces cadres organisationnels et réglementaires, définis nationalement, que se situent les dispositifs sanitaires des deux maisons d’arrêt où nous avons conduit notre recherche.

On peut, ici, à partir des informations recueillies auprès des responsables de ces structures, présenter brièvement les deux situations locales.

La maison d‘arrêt pour hommes est dotée d’un S.M.P.R. et d’une U.C.S.A.. Cette dernière est une unité fonctionnelle du service de médecine interne de l’hôpital général de rattachement.

L’équipe médicale de l’U.C.S.A. comprend : un médecin praticien hospitalier plein-temps, deux praticiens hospitaliers mi-temps, un pharmacien, 31 vacations de médecins généralistes, 10 vacations de médecins spécialistes, deux dentistes à mi-temps, 10 vacations de dentistes, 3 vacations C.I.S.I.H. (-sida). L’équipe de l’U.C.S.A. est composée en outre d’un cadre supérieur infirmier, de 18 infirmières, de deux préparateurs en pharmacie, d’un manipulateur en radiologie et de secrétaires médicales.

La mise en place officielle de la réforme sanitaire a été réalisée le 1^er juin 1996. Après un an de fonctionnement, l’U.C.S.A. a établi l’inventaire des pathologies rencontrées. En dehors des pathologies de médecine générale courante, la spécificité de la population carcérale offre des pathologies très diverses et lourdes : hépatites B et C (20%), tuberculose (0,5%), séropositivité VIH (5%), épidémie de gale, diabète compliqué, délabrement physique et psychique des toxicomanes, parasitoses tropicales diverses. 80% des détenus nécessitent des soins dentaires, 25% des soins ophtalmologiques, 30% des soins dermatologiques.

D’autre part, ce premier bilan (Philippe et Vasseur, 1997) signale que " le choc de l’incarcération, la rupture avec la famille, la restriction de l’espace, la surpopulation (4 détenus par cellule de 11 m2), le manque d’hygiène et l’inactivité ont des conséquences diverses : décompensation de pathologies bien équilibrées à l’extérieur, troubles psychiques divers, maladies psychosomatiques, auto-agressions, grèves de la faim et/ou de la soif. "

Ce même bilan souligne une amélioration de la gestion des consultations (moins d’attente), une amélioration de l’ordonnance, la prise en charge de la distribution des médicaments par le personnel de l’U.C.S.A., une meilleure qualité de l’accueil à l’infirmerie, une amélioration de la prise en charge des entrants et de la tenue du dossier médical.

Les responsables de l’U.C.S.A. ne manquent pas d’observer que le patient-détenu se sert de son corps pour exprimer sa souffrance. Ils constatent aussi des " recours au service médical comme subterfuge pour améliorer les conditions de détention, des majorations ou inventions de pathologie pour obtenir un régime de faveur (cellule individuelle, certificats…) ".

La population de la maison d’arrêt est une population marginalisée, sans accès aux soins à l’extérieur le plus souvent. Et elle profite de son séjour en prison pour se faire soigner. C’est souvent, comme nous l’avons déjà évoqué, le premier contact avec un service médical et la découverte de pathologies graves. La gratuité des soins favorise des demandes de prothèses dentaires, de lunettes.

La relation psychologique tient une place considérable dans la relation médecin-malade. Et une des difficultés auxquelles les soignants sont confrontés tient à la nécessité de " ne pas négliger une plainte somatique tout en restant vigilant afin de ne pas se laisser abuser . Il s’agira donc de démêler le vrai du faux, la souffrance de la manipulation ".

En ce qui concerne la maison d’arrêt pour femmes, attachée à un centre pénitentiaire, celle-ci dispose d’équipes médicales beaucoup plus réduites. Le S.M.P.R. du centre pénitentiaire, comme son antenne toxicomanie (mise en place en 1992), dépêche deux de ses psychiatres pour intervenir à la M.A.F. et le chef du S.M.P.R. lui-même y assure quelques consultations.

Ce S.M.P.R. a, depuis 1992, mis en place un Quartier intermédiaire sortants (Q.I.S.) à la maison d’arrêt pour hommes et a étendu, en 1997, ce même dispositif aux femmes incarcérées. Les sortantes (libérables au plus tard trois semaines après le module suivi au Q.I.S.) suivent pendant quatre semaines un stage où sont abordées diverses questions telles que l’image de soi, l’entretien du corps, la citoyenneté. Ce module vise aussi à faciliter l’intervention des partenaires locaux, en amont de la libération, pour aider les sortants de prison à construire un projet de réinsertion par des rencontres directes avec les intervenants extérieurs (ANPE, missions locales, CAF-CPAM, ASSEDIC, RMI, organismes de santé, structures d’hébergement, etc.).

L’équipe médicale de l’infirmerie de la M.A.F., qui dépend de l’U.C.S.A. du centre pénitentiaire, est composée d’un médecin généraliste (3 jours de vacations par semaine), d’un dentiste (1 jour par semaine), un gynécologue (1/2 journée par semaine). D’autres spécialistes peuvent intervenir à la M.A.F. en fonction des besoins.

Cette équipe est complétée par deux infirmières, dont une religieuse travaillant là depuis de nombreuses années. Sa collègue est arrivée au moment de la réforme.

Les détenues peuvent être hospitalisées, si leur état de santé le nécessite, soit à l’hôpital public de rattachement, soit à l’hôpital pénitentiaire qui se trouve à proximité, soit dans un hôpital disposant du service spécialisé adapté à la pathologie à traiter.

Les responsables de la M.A.F. et de l’U.C.S.A. s’accordent pour considérer que la mise en place de la réforme sanitaire a suscité peu de changements au niveau de la détention des femmes. Un poste supplémentaire d’infirmière a été accordé, et des consultations-hospitalisations à l’hôpital public sont possibles. Par contre, le changement relevé concerne l’augmentation du nombre des intoxications médicamenteuses depuis la transformation des modes de distribution des médicaments (forme sèche et non plus diluée dans une fiole). Durant la première année qui a suivi ce changement, 8 tentatives de suicide par absorption médicamenteuse ont été comptabilisées, tentatives nécessitant le recours des services hospitaliers de réanimation.

La direction de la M.A.F. a organisé une réunion avec le médecin chef du S.M.P.R. et de l’U.C.S.A. pour envisager les mesures à prendre.

Lors de notre enquête à la M.A.F., nous avons rencontré plusieurs détenues qui avaient été hospitalisées à l’hôpital pénitentiaire. De plus, les responsables de la prison et de l’U.C.S.A. nous ont signalé l’existence à l’intérieur de cet hôpital d’une " polyclinique " réservée aux femmes incarcérées. Nous avons donc complété notre investigation en nous rendant dans cette polyclinique, bien que cette structure de soins n’ait pas été prévue dans le programme de nos travaux. Nous avons rencontré là le directeur de l’hôpital, un médecin attaché à cette polyclinique et une détenue en moyen séjour.

L’hôpital pénitentiaire a une capacité d’accueil de 206 lits. La pérennité de cet établissement a été longtemps menacée avant que sa transformation en hôpital public sécurisé ait été décidée en 1995. On peut considérer qu’il est encore aujourd’hui en mutation dans la mesure où si, sur le plan administratif, la transformation est opérée, il reste à poursuivre un certain nombre de changements au plan des structures et de la culture. Sous double tutelle, pénitentiaire et hospitalière, l’hôpital est financé par la Sécurité sociale. L’Assistance publique attend un mode de fonctionnement plus conforme au modèle hospitalier.

La réforme du système sanitaire a imposé une redéfinition de la place de cette structure hospitalière dans l’ensemble des ressources dégagées par la loi du 18 janvier 1994.

L’hôpital pénitentiaire reçoit des détenus qui ne peuvent être accueillis par l’hôpital public de rattachement (manque de place, plateau technique inadapté, difficulté d’organisation des escortes lors des transferts de détenus) ou qui nécessitent une hospitalisation de longue durée. La durée moyenne du séjour est de 17 jours.

Quelques religieuses travaillent encore à l’hôpital sous le double statut de soignante et de pénitentiaire. Elles disposent de certaines clefs (comme les surveillants) auxquelles les soignants n’ont pas accès. Ceux-ci ont néanmoins les clefs des chambres-cellules.

La polyclinique, au sein de l’hôpital pénitentiaire, dispose de 26 lits. L’équipe médicale est composée d’un médecin chef (à mi-temps), d’un médecin assistant (à plein-temps), d’un cadre infirmier, de quatre infirmières (dont une religieuse), de trois aides soignantes et un agent féminin des services hospitaliers.

Les pathologies traitées sont très diverses.

- Les intoxications médicamenteuses, en augmentation depuis la mise en place de la réforme sanitaire et particulièrement depuis la transformation du mode de distribution des médicaments (2 à 3 cas par semaine chez les femmes, 2 à 4 chez les hommes, ce qui proportionnellement signale une fréquence supérieure des polyintoxications des détenues). Les cas d’intoxication médicamenteuse arrivent à la polyclinique le vendredi soir le plus souvent, après la distribution en cellule des médicaments pour le week-end.

- Les syndromes de manque chez les toxicomanes sont, par contre, en régression depuis que dans les U.C.S.A. ont été initiés les traitements de substitution.

- Des pathologies gynécologiques, des I.V.G. constituent une des spécificités de ce service d’hospitalisation de femmes incarcérées.

- Des pathologies cardiovasculaires (hypertension, infarctus), des pneumopathies (cas de tuberculose en régression), des problèmes infectieux (syndrome fébrile à explorer), des fractures y sont traités.

- En ce qui concerne le VIH, ces patientes sont plus rarement hospitalisées, depuis que les trithérapies sont assurées en détention. Celles qui sont adressées à l’hôpital ont une fièvre associée ou des symptômes d’intolérance au traitement. Par contre, le nombre des patientes atteintes d’hépatite est en augmentation.

La polyclinique assure donc de l’aigu, du moyen et du long séjour.

Les activités proposées aux patientes sont peu nombreuses : une heure de promenade par jour, un atelier de travaux manuels assuré par une bénévole une demi-journée par semaine, et un atelier de musicothérapie (même fréquence). Une institutrice vient aussi régulièrement à la polyclinique.

Au carrefour de représentations et d’expériences, le rapport à la santé peut être exploré à la fois dans une perspective diachronique (histoire de vie - santé et soins) et dans une perspective synchronique (carcéralité - santé et soins).

L’évaluation des soins en prison n’est pas univoque : en fonction des états sanitaires, des expériences des pratiques curatives, des représentations des institutions de soins sont déclinées des appréciations différenciées. Néanmoins, on peut dégager les trois principaux critères qui président à la construction de cette évaluation :

- La comparaison entre soins intra-muros et soins extra-muros.

- L’appréciation des relations entre le sanitaire et le pénitentiaire.

- La comparaison avant/après la réforme du système sanitaire en prison

La comparaison dedans/dehors ou avant/après l’incarcération soutient l’appréciation portée sur l’offre et la prise en charge sanitaire en détention, et ce en articulant toujours état de santé et soins.

La diversité des histoires de santé des uns et des autres, telle qu’évoquée lors des entretiens, s’accompagne néanmoins d’une appréciation plus globale sur les " profils sanitaires " des détenus. Ici, la catégorisation sociale fonde la distinction entre deux types de situations contrastées.

Pour ceux qui arrivent en prison avec des problèmes de santé divers sans avoir fait préalablement usage des structures de soins, l’incarcération est synonyme de prise en charge sanitaire et d’abord de diagnostic. C’est essentiellement le cas pour nombre de toxicomanes rencontrés pour qui la prise de toxiques vient masquer les différents troubles et anesthésier la souffrance et la douleur. En ce sens, cette consommation peut être, aussi paradoxal que cela puisse paraître, une forme de soins, loin des conceptions médicales certes, mais qui néanmoins restaure temporairement un état de bien-être. L’incarcération est rupture dans la prise de produit, dévoilement d’un manque qui n’est pas seulement celui du toxique, et réveil d’un corps malmené, abîmé. Nous reviendrons plus loin sur la question des traitements de substitution en milieu carcéral car elle est l’objet de controverses.

Les personnes en grande précarité, très isolées socialement, comme celles qu’on désigne comme " S.D.F. ", trouvent aussi en prison un cadre de prise en charge assurant hébergement, nourriture et soins. Pour ce qui les concerne aussi, la gratuité des soins est un élément essentiel du rapport à l’offre sanitaire intra-muros.

Mais nombreux sont ceux qui considèrent que leur état de santé était satisfaisant, qu’il se dégrade du fait de l’incarcération, et que la qualité des soins en prison est nettement moins bonne que celle qu’ils ont connue dehors. Ce sont, en général, des personnes beaucoup plus insérées socialement, disposant d’un travail, d’un réseau relationnel, de ressources (économiques, culturelles, sociales, psychiques) leur permettant d’accéder à divers services et de développer des pratiques préventives et curatives. Ici, l’entrée en prison est rupture, perte au moins partielle de nombre de ces ressources et émergence de troubles divers que les systèmes de soins intra-muros ne peuvent compenser ou réparer. Les conditions de vie en détention et la séparation imposée avec le milieu de vie antérieur apparaissent comme facteurs de dégradation. Les représentations de la prison comme pathogène contribuent à une évaluation plutôt négative des offres sanitaires perçues comme impuissantes dans la prévention ou le traitement de la souffrance et des maux générés par la carcéralité.

On perçoit ici l’impossible distinction entre cette offre et son cadre d’exercice. Elle est toujours évaluée comme défaillante, insuffisante quand le milieu carcéral est perçu comme maltraitant. Inversement, lorsque la prison est synonyme de " clôtures enveloppantes " (Molina, 1989), quand l’enfermement apparaît comme protecteur, la prise en charge sanitaire participe d’un processus de restauration. Nous retrouvons ici les réflexions de C. Balier (1988) lorsque, auprès de certaines personnes incarcérées, nous percevons le cadre carcéral et son volet sanitaire comme recours et ressource. " Ainsi, est-il nécessaire de s’évader des idées schématiques qui vont à l’encontre de la réalité : telle celle qui fait systématiquement de la prison une " mauvaise mère ", alors qu’elle peut bien être vécue comme protectrice par rapport à une vie mal assumée à l’extérieur, ou remplissant un rôle de pare-excitations par rapport à la violence angoissante des pulsions, ou encore comme dernier recours dans un processus mortifère et incontrôlable ".

Quand la détention est vécue comme contenance, les structures sanitaires bénéficient d’une évaluation plutôt positive en ce qu’elles sont, elles aussi, synonymes de prise en charge.

Ainsi, l’opposition dedans/dehors n’est pas univoque et, quand la vie libre apparaît comme menaçante, exposant une vulnérabilité somato-psychique à des conditions de vie extrêmement précaires, le cadre carcéral peut signifier l’accès au " prendre soin de soi ".

On peut aussi entendre des discours critiques sur l’institution sanitaire qui dépassent le clivage dedans/dehors : il s’agit, là, d’une mise en cause des systèmes de santé en général, soit à partir d’une position de contestation de l’ordre institué et de ses représentants (ordre médical ici), soit à partir d’expériences personnelles de dysfonctionnements, d’erreurs, de carences hospitalières le plus souvent.

Maria centre sa critique de la pratique médicale sur les enjeux financiers qui la pervertissent et sur l’absence d’écoute qui cantonne le patient dans un rôle de consommateur de soins, de médicaments.

Ainsi, dedans comme dehors, la prescription médicamenteuse viserait à faire taire le symptôme, à assurer l’ordre et le silence, contribuant en même temps aux intérêts financiers des industries pharmaceutiques.

D’autres personnes rencontrées font moins état d’une position politique que de certaines formes de " maltraitances " médicales et/ou hospitalières.

Babette est enceinte lors de son incarcération. Elle le signale et demande à voir un gynécologue. Elle est reçue en consultation trois jours plus tard alors qu’elle avait signalé à l’infirmerie des pertes de sang.

" On m’a rétorqué que c’était mes règles qui arrivaient, alors j’ai dit à la soeur qui était là que je savais ce qu’était une femme enceinte et la différence entre des règles et puis une fausse couche. Après, quand j’ai vu le gynécologue, il s’est rendu compte qu’il y avait un problème et il m’a envoyée à l’hôpital de X qui détecte en effet une grossesse. Comme je perdais, ils m’ont fait un curetage. Ensuite je suis rentrée à la prison et ma grossesse évoluait toujours. On me fait rentrer à nouveau en urgence à l’hôpital pour une grossesse extra-utérine.

Yves a eu un cancer avant son incarcération, et sa critique vise les structures sanitaires intra et extra-muros.

Fatima, elle, connaît une hospitalisation aux services des urgences pour un accident de moto. Elle y sera opérée deux fois, la première ne donnant pas les résultats escomptés. Quand elle sort de l’hôpital, sa jambe dans le plâtre la gêne beaucoup dans ses déplacements et elle n’a pas de lieu d ‘hébergement. Elle cassera son plâtre et vivra ensuite plusieurs années sa vie de " S.D.F. " avec des béquilles.

Dans les exemples ainsi évoqués, les critiques du système de santé visent essentiellement une prise en compte du somatique traité dans une totale méconnaissance des aspects psychologiques et sociaux.

Au-delà de la comparaison entre structures sanitaires en milieu carcéral et structures sanitaires du monde libre, les personnes rencontrées font usage d’un deuxième mode d’évaluation des soins intra-muros en graduant leur appréciation suivant le type de relations perçues entre les services médicaux et l’institution pénitentiaire. L’évaluation de la qualité de l’offre sanitaire, de l’accueil, des soins, de la relation médecin-malade, de l’efficacité des thérapeutiques, de la compétence professionnelle des soignants, du respect des principes déontologiques, est inversement proportionnelle au degré perçu de proximité-collusion avec les services pénitentiaires. On peut schématiquement repérer une graduation des représentations attachées aux liens entre système de santé et système pénitentiaire, de la collaboration à l’indépendance en passant par la " contamination "

Quand le sanitaire est perçu comme au service du pénitentiaire, l’indistinction des visées (essentiellement celles du maintien de l’ordre) contribue à fondre dans une même critique ceux qui s’inscrivent du côté de l’exercice de la contrainte. Cette vision peut même aller jusqu’au sentiment d’une persécution subie. L’alliance soignants-pénitentiaires justifie la méfiance, la suspicion, les projections hostiles. Des relations de type persécuteur-persécuté sont évoquées par Fabio par exemple, qui voit dans la prescription médicamenteuse un mode de test, d’essais thérapeutiques qui ne disent pas leur nom.

Enfin, on peut entendre que les soignants, du fait de leur appartenance à l’institution hospitalière et de leur visée professionnelle, s’inscrivent dans une position d’autonomie face au cadre institutionnel de leur exercice. Ils travaillent dans la prison mais ne sont ni à son service, ni instrumentalisés par elle. Cependant, même dans ces cas, subsiste toujours une part de doute quant à la valeur de leur activité, comme si l’offre sanitaire intra-muros ne pouvait trouver à se distinguer franchement des offres carcérales. L’ambivalence est perceptible à travers les contradictions du discours ou l’émergence d’interrogations quant à la compétence professionnelle ou quant au respect de l’éthique médicale.

Ici, des personnes rencontrées évoquent tout d’abord les examens réalisés à l’entrée, les consultations de suivi, le cadre matériel de l’U.C.S.A. qui rappelle le cadre d’exercice des praticiens hospitaliers, les actes soignants et une technique identifiée comme identique à celle observée au-dehors, puis, après avoir souligné la valeur des prestations réalisées, ces mêmes personnes disent avoir pour projet de faire refaire lors de leur libération l’ensemble des examens réalisés intra-muros afin de s’assurer de la validité des résultats. Ou d’autres suspendent leur description de la pratique soignante en prison pour se demander si les prélèvements de sang effectués sont bien analysés ou si les radios sont vraiment étudiées.

Lors d’un entretien collectif, les détenus s’interrogent sur ce qui conduit cette catégorie professionnelle à venir travailler en prison. Emerge, alors, l’idée qu’ils pourraient être là parce qu’ils n’ont pas trouvé de place à l’hôpital, suggérant ainsi qu’ils n’ont pas été reconnus par leurs pairs comme appartenant pleinement à une même communauté de métiers. Ceux qui, en entretien individuel, évoquent leur appréhension des problèmes de santé en prison, l’associent certes à l’accroissement d’une vulnérabilité et d’une dépendance difficile à assumer dans les relations entre détenus ou vis-à-vis des surveillants, mais il est également question de la crainte de soins de mauvaise qualité et qui viendraient amplifier les marques négatives, destructrices de l’enfermement.

" Il y a une angoisse, c’est celle d’être obligé de se faire soigner. Oui, par exemple hier en promenade, je me suis tordu le pied. Chose que je ne ferais jamais à l’extérieur, j’ai guetté le pied pour voir si ça enflait vraiment, en priant le ciel que ça ne soit pas une foulure. Parce que un : dans quel délai, je vais pouvoir consulter ? Et deux : si j’ai un bandage, je vais me retrouver diminué à l’intérieur de la détention au niveau de ma mobilité. Ce qui pose des problèmes parce que personne n’en a rien à foutre. Il y a aussi le fait qu’il y a toujours cette crainte, quand même, d’être mal soigné. Ce qui n’est pas une remise en cause de la professionnalité des intervenants, mais qui est plutôt lié au milieu. Il y a beaucoup de gens ici qui souffrent de la " parano " du détenu. Ce qui fait que le dialogue avec le personnel soignant n’est pas toujours évident. " (Yves)

Ici, le manque ou le peu d’informations données aux détenus sur les résultats des examens réalisés, leurs significations, sur le traitement prescrit, ses effets, la composition des médicaments distribués, le refus d’accéder à certaines demandes sans que celui-ci soit expliqué inscrivent le " patient " dans une position qui ne manque pas de lui rappeler celle de détenu. A chaque fois que la personne incarcérée se sent traitée comme un corps à soigner ou à investiguer, comme un objet à traiter, elle se trouve renvoyée à une relation asymétrique où le supposé savoir-pouvoir de l’autre la réduit à une place d’objet et non de partenaire dans une démarche de soin. Il est alors question d’infantilisation et de discrimination : le patient incarcéré reste un détenu et serait traité comme un détenu.

Il reste que la " nature féminine " paraît pouvoir être évoquée pour disqualifier une plainte ou une demande comme on retrouve aussi le stéréotype usuel de la " femme simulatrice " qui vient redoubler la représentation du détenu simulateur.

Globalement, une critique commune porte sur la faible prise en compte des dimensions psychologiques qui accompagnent les troubles et la plainte somatique, dimensions amplifiées par la carcéralité. Si certains soulignent qu’il s’agit là d’un trait commun aux pratiques médicales, dehors comme dedans, d’autres y voient le signe d’une contamination du pénitentiaire sur le sanitaire, d’une relative indifférenciation de certains modes de traitement.

Des indices sont relevés pour conforter l’idée d’une impossible autonomie des soignants qui, malgré leur bonne volonté et leur compétence professionnelle, subissent diverses pressions. Il est par exemple, ici, question du secret médical et de ses possibles contournements. Ou encore de personnes suivies en psychothérapie qui se demandent si les informations relatives à l’acte qui a motivé l’incarcération, et évoquées dans le cadre de la consultation, peuvent être transmises au juge ou à l’administration pénitentiaire.

L’image de soignants " empêchés ", dépourvus d’influence ou de pouvoir sur les autorités pénitentiaires, voire disqualifiés par elles, contribue à souligner leur dépendance-impuissance.

Sabine, incarcérée depuis 20 mois est claustrophobe. Elle a de nombreuses crises au cours desquelles elle perd connaissance.

Les médicaments et les discours recueillis à propos de la prescription médicamenteuse en prison constituent des révélateurs de l’ambivalence des personnes incarcérées à l’égard des services sanitaires.

Il en est d’abord toujours massivement question, comme si la pénétration du soin dans la détention se signalait, avant tout, par la présence du médicament, comme si l’exercice médical était tendanciellement réduit à cette prescription. Prescription toujours évaluée sur le mode du trop ou du trop peu. Dans l’ensemble, les personnes rencontrées soulignent l’importance de la dispensation et de la consommation des médicaments. Parfois, ce constat est mis en relation avec des pratiques similaires au-dehors, en soulignant au passage les informations recueillies à travers les médias à propos de la " consommation des Français ". Une surconsommation qui, intra-muros, est mise en perspective avec la demande générée par la toxicomanie mais, au-delà, par la carcéralité. Il est, là, essentiellement question des psychotropes et des anxiolytiques, mais aussi des divers " cocktails " réalisés.

Si le poids de cette demande est reconnu, l’interrogation porte sur les mobiles de la réponse à cette demande.

Le médicament, comme l’acte médical, serait essentiellement biface, réparateur et " agresseur ". Le contexte carcéral viendrait amplifier la part négative associée, dans les représentations, aux médicaments, renouant là encore, par associations, le lien entre le sanitaire et le pénitentiaire.

Les détenus eux-mêmes, enfin, pourraient paradoxalement s’inscrire dans une forme d’alliance avec cette visée de neutralisation, même si, à l’évidence, il ne s’agit pas de sa déclinaison en termes de maintien de l’ordre, mais d’apaisement de la violence angoissante des pulsions, de la souffrance. Le refuge dans l’anesthésie médicamenteuse, dans un sommeil artificiel ou dans le vide de la pensée ne vise pas le " traitement ", mais l’évitement.

L’emprise de la pulsion de mort dans l’univers carcéral se saisit à travers cette inclination à la réduction de tension, à la préservation d’états stables, à l’augmentation de l’entropie et au silence du désir empêché ou anesthésié.

Dans ce contexte général, l’appréciation relative à la réforme du système sanitaire et à ses effets apparaît comme difficilement saisissable.

D’abord parce qu’en maison d’arrêt, la durée d’incarcération, globalement plus réduite qu’en établissement pour peines, ne permet pas la comparaison entre un avant et un après. Néanmoins, nous avons rencontré des condamnés emprisonnés depuis plusieurs années déjà et en transfert (notamment à la M.A.F., où des détenues passent dans cet établissement en attendant d’en rejoindre un autre) ou encore des détenus qui, parce que " multirécidivistes ", ont connu le temps de la médecine pénitentiaire. Dans ces cas, l’évaluation de la réforme n’est jamais univoque, exclusivement positive ou négative. Il s’agit plutôt de repérer les différents axes des comparaisons effectuées et de noter au passage que les différences entre établissements sont plus souvent soulignées que celles relatives à l’ancien et au nouveau système sanitaire. Comme si, au-delà des dispositions institutionnelles redéfinissant la place du pénitentiaire et du sanitaire, les dynamiques organisationnelles et les fonctionnements d’équipes façonnaient plus significativement l’offre du soin et les pratiques associées.

L’évaluation de la réforme, quand elle peut être abordée, se présente le plus souvent comme contrastée, mêlant reconnaissance d’un changement, persistance ou reproduction d’anciennes caractéristiques, et dégradation de la situation.

L’entretien réalisé avec Xavier peut illustrer ce processus à travers la dynamique du discours :

Les soignants et médecins paraissent, globalement, reconnus dans leurs compétences professionnelles, même si, nous l’avons souligné, émerge parfois une interrogation sur ce qui les conduit à exercer dans la prison plutôt qu’à l’hôpital. Ce qui n’empêche pas que l’adaptation de leur pratique aux caractéristiques du contexte carcéral soit contestée. On retrouve, ici, la critique portée sur le traitement du somatique dans la méconnaissance du psychologique, et, au-delà, de la carcéralité.

Le savoir-faire médical et soignant ne peut être simplement exporté de l’hôpital à la prison, et plusieurs personnes incarcérées rencontrées ont évoqué le peu d’informations des hospitaliers sur les conditions de vie en détention, sur l’inadéquation des recommandations ou prescriptions avec celles-ci.

Les exemples, électivement cités, concernent les conditions d’hygiène et/ou l’alimentation, mais aussi les transformations du rapport au corps et l’usage de celui-ci comme vecteur de communication, d’interpellation. Le décryptage de ces messages suppose une certaine expérience de la pratique soignante en milieu carcéral que certains hospitaliers n’auraient pas encore acquise.

En même temps, ce détenu reconnaît des changements significatifs et positifs dans le colloque patient-médecin et dans les moyens alloués.

L’accessibilité des soins et traitements dépend des moyens disponibles tant en termes humains qu’en termes de ressources matérielles. Ici, l’amélioration est souvent soulignée à la maison d’arrêt des hommes. Chez les femmes, la présence médicale et paramédicale semble avoir peu changé. Mais, d’autres changements peuvent contribuer, à l’inverse, à réduire l’accès aux soins.

Nombre de détenus connaissent de grandes difficultés d’écriture, pour des raisons diverses (illettrisme, étrangers non-francophones, etc.) et, de plus, la voie écrite fait naître plusieurs craintes : celle d’un accroissement de la durée d’attente d’une convocation à l’U.C.S.A., celle d’un dévoilement de ses problèmes de santé à l’ensemble des lecteurs potentiels de la demande, celle d’une censure-sélection des demandes en fonction de leur formulation. Faut-il dire ou taire ce qui la motive, jusqu’où aller dans la présentation des troubles, comment dépasser le filtre de l’infirmière qui trie les demandes pour accéder au médecin ?

Dans la mesure où l’infirmière exerçant en prison est perçue par les " usagers " comme ayant perdu son pouvoir de prescription, elle apparaît essentiellement comme celle qui classe, aiguille, relaie… et filtre les demandes. L’interlocuteur recherché est d’abord le médecin, celui qui dispose à la fois du savoir et du pouvoir. Comment l’atteindre ? En amont du service sanitaire, la demande ne risque-t-elle pas de se perdre dans les mains des pénitentiaires-relais ?

Si la réforme est généralement synonyme d’accroissement de l’accès à des consultations spécialisées, ce n’est pas toujours le cas. D’une part, parce que les offres restent parfois insuffisantes par rapport aux besoins. C’est notamment le cas des dentistes qui, bien que plus nombreux et disposant d’un matériel que leurs confrères au-dehors pourraient leur envier, ne peuvent faire face à la demande tant l’état bucco-dentaire des personnes incarcérées est souvent dégradé. Les délais d’attente sont importants, et le poids de la charge de travail pourrait favoriser des soins rapides, voire des extractions, plutôt que des soins longs et complexes.

On relève des remarques comparables à propos des dermatologues, de l’absence de kinésithérapeutes vaguement remplacés par des étudiants bénévoles, de l’insuffisante disponibilité des psychiatres à la M.A.F. car en nombre restreint, etc.

Fatima, hospitalisée à l’hôpital pénitentiaire, n’a plus aucune dent. Elle mange des aliments mixés depuis plusieurs mois et réclame un appareil dentaire. L’hôpital lui répond que les services de santé de la prison où elle ira, dès qu’elle sera rétablie, s’occuperont de cette demande. En même temps, Fatima n’envisage pas de repasser par la M.A.F. avant sa libération : elle ne pourra s’assumer en détention avec un plâtre et des béquilles. Et elle sait aussi qu’à sa libération elle n’aura pas les ressources nécessaires à ce type de soins spécialisés et coûteux.

L’attente d’une réponse à la demande, l’attente dans la salle commune de l’U.C.S.A. avant la consultation, l’attente des soins viennent en révéler une autre, plus fondamentale et plus insoutenable, l’attente du procès et celle de la libération. L’intolérance à l’attente peut aussi s’éclairer par ce qu’elle révèle des limites des stratégies défensives dissociant moment et durée, contraction sur le temps présent, telles qu’évoquées précédemment.

La confidentialité est encore une question abordée sous l’angle des effets perçus de la réforme : ici, l’appartenance des soignants à l’institution hospitalière paraît une meilleure garantie, en même temps que d’autres voies de transgression du secret médical apparaissent toujours possibles.

A la M.A.H., des surveillants affectés à l’U.C.S.A. semblent avoir une proximité avec le médical qui conduit certains détenus à s’interroger sur une possible circulation de l’information.

A la M.A.F., là encore, la proximité des infirmières avec les surveillantes alimente la suspicion. Suspicion, qui nous l’avons vu, imprègne l’ensemble des relations même si, par ailleurs, le jugement porté sur les personnels soignants peut être globalement positif. Il est plutôt question d’une impossible confidentialité tant l’intimité est réduite à sa portion congrue, tant les rumeurs se développent dans cet univers clos, surpeuplé, où chacun est exposé aux regards des autres.

La réforme, c’est encore un possible accès à l’hôpital général pour des examens ou une hospitalisation. Plusieurs détenus rencontrés ont bénéficié des services hospitaliers. Mais ils sont peu nombreux. Certains soulignent que ce n’est qu’en dernier recours qu’un transfert est envisagé, comme si leur statut de détenu constituait un frein majeur. Les " D.P.S. " (détenus particulièrement surveillés) rencontrés disent que l’hôpital est, pour eux, inenvisageable, et que la seule alternative reste l’hôpital pénitentiaire.

A propos de la demande, certains soulignent encore que l’activité des services de santé est surdéterminée par celle-ci. Ce qui signifie que son absence équivaut à une absence de soins. Et la distance des soignants avec la détention ne leur permet pas (ou peu) de repérer des besoins qui ne s’expriment pas.

Le détenu qui, dans sa cellule, se replie sur lui-même, dans le silence, ne sera pas aisément repéré par les soignants, notamment à la M.A.H., du fait de la taille de l’établissement et du nombre des détenus.

3 - Les usages

L’usage des services de santé en prison ne se réduit pas à celui attendu par les personnels hospitaliers et pénitentiaires. Nous avons, lors d’une précédente recherche, souligné la représentation commune d’un " mésusage ", décliné sous diverses formes. Elle conduit ces personnels à s’interroger sur les mobiles des demandes adressées, sur l’authenticité des plaintes ou symptômes, et à tenter de différencier usages légitimes et illégitimes, à partir de critères définissant celui qui peut être considéré comme malade, comme patient.

L’usage légitime des soins suppose la conformité à des attentes de rôles, l’écart à celles-ci pouvant être interprété comme un détournement des prestations offertes.

Du point de vue des personnes incarcérées, l’usage des prestations sanitaires porte la marque de la carcéralité, comme nous l’avons déjà évoqué à propos des attitudes face à l’offre de dépistage par exemple. Alors que beaucoup ne sont que rarement, dehors, des usagers des institutions de soins, elles sollicitent, dedans, une prise en charge sanitaire importante.

Les transformations du rapport au corps et à la santé qui sont induites par l’expérience de l’enfermement peuvent contribuer à expliquer ce changement dans les relations aux structures de soins. La perte ou la fragilisation des relations objectales s’accompagne d’un repli sur soi, d’un investissement du corps, des sensations, de la pensée, de l’imagination. La place prise par le corps, dans ce processus, tient aussi au fait que c’est à travers ses plaintes et ses maladies que le détenu peut encore communiquer, attirer l’attention sur lui en tant qu’individu, réclamer des soins pour ce corps qui le fait exister.

L’importance accordée au bien-être, ou du moins à la préservation de ce corps, est manifeste à travers les différents modes d’entretien évoqués (activités sportives, alimentation, etc.) mais aussi à travers les usages des services de santé en prison. Le corps devient un moyen d’exister par rapport à autrui, dans une sorte de retour au langage le plus archaïque. Les sensations corporelles traduisent des états de mal-être ou d’inconfort, et le corps devient vecteur d’expression. C’est à travers lui, à son propos, que la sollicitation, l’interpellation de l’autre, électivement des professionnels de santé, sont réalisées.

Ce retour au langage primitif peut encore s’éclairer par la suspension contrainte de l’agir et par le rapport à la parole dans l’enfermement. " L’emprisonnement attaque la parole " (Molina, 1989). Elle se dissout dans un excès de circulation et devient bavardage dénué de sens par perte de la valeur de l’échange. Le rituel morne du quotidien constitue la trame d’une sociabilité décrite souvent comme factice. Quand ce qui soutient la parole se dérobe et que celle-ci se réduit à un discours ritualisé, la pensée aussi se dilue, comme empêchée par le vide ou la carence d’objets à investir.

L’attention portée au corps et le recours à la prise en charge sanitaire peuvent tenter de combler ce vide dans une rétraction sur le narcissisme qui peut prendre la forme de préoccupations hypocondriaques.

Mais le rapport aux soins ne peut être seulement éclairé par cette perspective. Il est aussi orienté par les représentations des différentes ressources disponibles intra-muros.

L’offre sanitaire s’inscrit en prison dans l’ensemble des différentes prestations proposées, qu’il s’agisse du travail pénal, de l’enseignement, des activités sportives, culturelles, etc. La variété de ces prestations peut être très différente d’un établissement à l’autre. Bien que, dans le cadre de cette recherche, nous ne soyons pas en mesure de procéder à une analyse comparative, nous ferons l’hypothèse, en nous appuyant sur nos travaux antérieurs, d’une disparité des ressources suivant les catégories d’établissement. Les maisons d’arrêt nous paraissent disposer d’un éventail de prestations plus limité que les centres de détention ou même les centrales.

L’on peut penser que, lorsque la diversité des ressources fait défaut, l’usage électif des seules accessibles ou perçues comme telles, vient tenter de compenser ce manque. La forte demande de soins en maison d’arrêt peut s’éclairer par le peu de ressources alternatives. Et, à l’intérieur de cette même catégorie de prisons, nous pensons que la consommation de soins sera d’autant plus importante que la pauvreté des autres offres sera grande. On distinguera, ici, la M.A.H., où l’accessibilité des ressources est entravée par le grand nombre de détenus. Et la M.A.F. où, comme souvent dans les prisons pour femmes, les ressources sont limitées.

On peut encore évoquer, pour comprendre cette consommation de soins, leur gratuité intra-muros. Il s’agira, ici, de profiter de cette gratuité pour engager des traitements ou des examens préalablement différés par défaut des moyens nécessaires.

Au-delà de ces différents éclairages de l’importance du recours aux services de santé en maison d’arrêt, on peut distinguer essentiellement deux types d’usage de ces mêmes services : des usages utilitaires et des usages identitaires.

Par usage utilitaire, nous entendons celui qui a pour visée l’amélioration du quotidien carcéral, l’allégement du poids des privations et des contraintes, l’accroissement des marges de liberté dans cet univers clos et morcelé. Ici, le sanitaire peut être un moyen d’obtenir ce qui fait défaut, ce qui pourrait compenser les restrictions et les manques.

Le recours aux services de soins permet aussi, nous l’avons évoqué, de sortir de la cellule, de se déplacer dans la détention, de voir d’autres détenus dans la salle d’attente. Il donne accès à de nouveaux espaces, à de nouvelles rencontres. Il représente une occasion de se procurer informations et objets, de s’inscrire dans d’autres réseaux relationnels.

Par usages identitaires, nous entendons ceux qui s’inscrivent dans une quête de préservation de soi comme sujet. Et nous voudrions souligner ici l’importance de l’enjeu identitaire comme motif et effet de l’usage des offres sanitaires.

La prise en charge sanitaire représente un temps et un lieu qui peut constituer un hors-jeu par rapport à l’enfermement, une possibilité d’abstraction du monde carcéral ou au moins un cadre de dégagement de son emprise. Les relations personnalisées qui peuvent s’y établir offrent une sorte d’îlot relationnel où la distribution des rôles usuels gardants-gardés se trouve suspendue ou atténuée.

La fonction de protection symbolique attribuée aux soignants tient d’abord aux divers signes et moyens d’une restauration d’une personnalisation. Les services de soins peuvent être des lieux où la personne incarcérée n’est pas vue, surveillée, mais regardée, et cet autre regard porté conforte une identité singulière toujours menacée par le sentiment d’atemporalité et d’indifférenciation.

Les soins sont l’occasion d’une remise en perspective de l’histoire personnelle sous l’angle de la continuité. Le retour sur l’histoire sanitaire de chacun soutient une représentation de soi qui ne se réduit pas à la situation définie par l’ici et le maintenant de l’incarcération. Comme les protocoles de soin peuvent restaurer une dynamique temporelle orientée par des étapes, des pronostics, des projections dans un futur immédiat ou plus lointain.

L’accès aux soins peut aussi signifier l’accès à d’autres " statuts " (de malade, de patient) qui ont une fonction décisive en termes de différenciation de soi et de reconnaissance par autrui. Le dégagement de l’uniformisation contenue dans la prise en charge et le traitement carcéral passe par la recherche de tout ce qui peut asseoir la différence et conforter la singularité. L’identité, entendue comme processus et non comme structure, repose sur l’affirmation d’une différenciation entre soi et autrui, et sur la reconnaissance par autrui de celle-ci. Le soignant apparaît comme le support de cette reconnaissance qui réinscrit la personne dans d’autres temporalités que celle sur laquelle tend à se figer l’institution pénitentiaire, et peut-être plus particulièrement la maison d’arrêt comme espace-temps rétracté sur le dedans et le présent.

Mais les bénéfices identitaires trouvés à l’occasion du recours aux soignants supposent que certaines conditions soient réunies.

Les représentations du système sanitaire et des pratiques médicales et soignantes sont empreintes, nous l’avons souligné, d’ambivalence : les personnes rencontrées sont, le plus souvent, prises entre la connaissance du statut des hospitaliers, le désir de trouver auprès d’eux ce tiers qui viendrait rompre le face à face avec l’institution pénitentiaire, restaurer une relation où l’attention est portée à la personne, celle-ci n’étant plus réduite à son statut de détenu, et la crainte d’une compromission-collaboration de ces personnels de santé avec le contexte institutionnel d’exercice.

Nous retrouvons ici une de nos hypothèses relative à la prison comme cadre signifiant orientant les perceptions et les représentations : la valeur attribuée aux actes de soins est " contaminée " par l’image de leur lieu d’exercice.

Ces représentations sont manifestes dans les discours recueillis en entretiens collectifs et en entretiens individuels avec des détenus qui ont un usage commun des services de santé ; par usage commun, nous entendons : la visite médicale d’entrée et les demandes de consultation quand émergent des troubles, des symptômes divers et ponctuels.

On peut situer, ici, les détenus séropositifs qui sont suivis par un dispositif sanitaire spécifique. Le VIH-sida a, de fait, une place à part dans le système sanitaire : il fait l’objet d’une offre de test systématique ; les patients sont reçus régulièrement pour des examens et la surveillance de leur tolérance au traitement ; une assistante sociale à l’U.C.S.A. est spécialement chargée de leur prise en charge au plan des démarches administratives et sociales ; l’intervention du C.I.S.I.H. en prison est complétée par le réseau associatif, AIDES notamment, qui est en contact avec certains patients, assure des visites au parloir et un lien avec le dehors.

Le statut d’exception du VIH offre des bénéfices et des ressources qui ne sont pas associées à d’autres pathologies. La trithérapie, si elle est un traitement contraignant, éprouvant, suppose aussi de se rendre à l’infirmerie plusieurs fois par jour, ce qui, en termes de bénéfices secondaires, permet de sortir de cellule (rappelons qu’en maison d’arrêt, la durée d’enfermement dans l’espace réduit de la cellule est importante), de côtoyer, rencontrer des " tiers ", ni détenus—ni personnels de surveillance, des femmes dans cet univers quasi-exclusivement masculin, de se trouver un temps dans un environnement qui prend plus l’aspect d’un cadre hospitalier que de la détention, de dialoguer avec des personnes qui représentent le dehors, la vie libre.

La prise en charge sanitaire est individualisée : le plus souvent, un même médecin suit dans le temps les mêmes patients. C’est souvent lui qui a annoncé la séropositivité lors du dépistage, à l’entrée. Et le statut de séropositif est suffisamment prégnant pour qu’il recouvre celui de détenu. Celui-ci est un patient, un patient particulier parce que porteur du VIH et, dans le temps, avec l’établissement de rapports plus personnalisés, une personne avec son histoire.

" Ils m’ont annoncé le résultat bien, avec beaucoup de gentillesse. C’est un médecin de l’hôpital B, un bon médecin, un spécialiste de la maladie. Elle m’écoute, elle vient me voir, elle se soucie de moi. Elle me suit, elle s’intéresse à moi. Etre écouté, c’est beaucoup, c’est très cher pour nous.

L’accent mis sur l’écoute, sur la relation à une personne au-delà du soin porté à un corps malade, sur la prise en compte des aspects non seulement somatiques, mais aussi psychologiques, éclaire, par contraste, les critiques faites à l’égard d’autres types de pratiques, même si celles-ci sont souvent expliquées par la charge sanitaire et le trop grand nombre de consultations quotidiennes (environ 200 par jour à la M.A.H.).

Les personnes séropositives et récidivistes ou condamnées à une longue peine sont en mesure d’identifier les changements apportés, dans le temps, au suivi du VIH-sida en prison. L’appréciation est positive : l’efficacité du traitement est d’abord évoquée, la trithérapie ou la bithérapie apparaissant comme un progrès important en comparaison avec la simple prescription d’AZT. L’expertise des médecins spécialisés dans le suivi des patients séropositifs au VIH est reconnue. Elle rassure et favorise une relation de confiance. La confidentialité, enfin, paraît mieux assurée depuis la réforme de 1994, même si d’autres voies que l’accès au dossier médical peuvent permettre de la malmener ou de la transgresser.

Le suivi sanitaire des patients séropositifs HIV paraît constituer une ressource affective et identitaire importante, dont on ne trouve pas l’équivalent pour d’autres pathologies comme le VHC par exemple.

Cependant, d’autres services de santé peuvent jouer un rôle équivalent en terme de ressource : ce peut être le cas du S.M.P.R. quand il existe en détention, ce qui, nous le soulignons, n’est pas le cas dans les prisons pour femmes. Les détenus hospitalisés au S.M.P.R. y trouvent un cadre de vie particulier, mi-espace de soin, mi-prison, et un mode de prise en charge qui diffère sensiblement de celui en usage en détention.

Roger est seul dans sa cellule ; il se vit comme protégé des sollicitations-tensions de la détention, encadré, contenu dans cette bulle sécurisante et maternante. Il défend aussi l’idée d’une préservation de ce statut d’exception qu’accorde l’admission au S.M.P.R..

A propos de l’antenne toxicomanie attachée au S.M.P.R., on retrouve le même bénéfice identitaire lié au fait d’avoir accès à ce qui n’est pas accessible à tous.

La différenciation, même si elle passe par l’octroi du statut de malade (séropositif, toxicomanie, troubles psychiatriques, etc.) qui comporte des risques de stigmatisation, apparaît comme restauratrice d’une identité qui ne se perd plus, ne se résume plus à celle qui est associée à un numéro d’écrou.

A la spécialisation des lieux et des intervenants qui ont, de fait, un statut d’expert, s’attache l’accès à un statut d’exception pour ces détenus extraits de la détention parce que disposant de caractéristiques qui les différencient du lot et du traitement commun. La consultation à l’U.C.S.A. pour une grippe ou une entorse ou des problèmes gastriques n’offre pas les mêmes ressources. Elle ne suffit pas à l’octroi d’un statut de malade, statut qui permet une rupture dans l’uniformisation des prises en charge, l’accès à d’autres regards que ceux du personnel de surveillance, une continuité du traitement qui fonde et renforce à la fois le statut de patient et des relations interpersonnelles qui reconnaissent une place au sujet.

A propos de l’hôpital pénitentiaire, on peut repérer le même processus qui conduit des représentations collectives à l’expérience singulière et à une transformation des représentations initiales.

Cette image de l’hôpital paraît essentiellement construite à partir de l’association étroite qui lierait cette structure sanitaire à l’institution pénitentiaire. Ici ce serait l’hôpital de la pénitentiaire, et la rumeur ne dit rien sur la double tutelle actuelle. De plus, la proximité de cet hôpital avec une prison dont la réputation disciplinaire est solidement établie peut contribuer à façonner cette image négative.

Ainsi pour Sophia, si ses cinq semaines d’hospitalisation ont été difficiles à supporter, c’est essentiellement du fait de l’isolement et du peu d’activités.

Mais les relations avec le personnel soignant sont décrites comme très positives.

Fatima, hospitalisée lors de notre rencontre, compare la qualité des soins offerts en ce lieu et celle expérimentée dans un hôpital général à l’occasion d’un accident de moto. Ici, les médecins réparent les défaillances de leurs confrères de l’extérieur.

La compétence professionnelle est reconnue, l’attention portée à la patiente aussi, même si d’isolement il est encore question.

" Ici, ils s’occupent bien de moi, mieux qu’à M. Ils ont fait une réunion d’une heure pour savoir comment ils allaient m’opérer. Ils m’ont descendue au bloc à 9h30 et m’ont remontée à 15h. Ma jambe est droite maintenant. J’en ai pleuré de joie. J’ai retrouvé l’espoir.

Le suivi sanitaire implique, nous l’avons évoqué, un dégagement de la temporalité carcérale, qui tend à se fixer sur la période de l’incarcération, et de la temporalité judiciaire, qui distingue l’avant et l’après jugement et prononcé de la peine.

L’objectif annoncé par la loi du 18 janvier 1994 d’une qualité et d’une continuité des soins équivalentes à celles dont dispose l’ensemble de la population suppose d’assurer la continuité des traitements aux différentes étapes du parcours carcéral : celles de l’entrée en prison, des transferts d’un établissement pénitentiaire à l’autre et celle de la libération.

Le rapport du Conseil national du sida du 18 novembre 1998 signale des ruptures de traitement à ces différentes étapes, ruptures évoquées par les personnes incarcérées que nous avons rencontrées lors de cette recherche.

Dans la mesure où les détenus appartiennent bien souvent aux catégories de population qui bénéficient le moins des services de santé extra-muros, lors de l’entrée en prison il n’y a pas de traitements engagés à poursuivre. Il est plutôt question de diagnostics et de soins à initier. Mais d’autres cas de figure doivent être soulignés pour ne pas méconnaître la diversité des situations.

L’enquête sur la santé des entrants réalisée en 1997 (Mouquet et al., 1999) précise que 6 entrants sur 10 déclarent avoir eu recours au système de soins au moins une fois dans les douze mois précédant l’incarcération. La part de ceux qui sont sans protection sociale à l’entrée (17,5 %) témoigne d’un moindre recours au système de soins (4 entrants sur 10 déclarent au moins un contact dans l’année précédente). 1 entrant sur 10 déclare avoir été régulièrement suivi par un psychiatre, un psychologue ou un infirmier psychiatrique, ou avoir été hospitalisé en psychiatrie. Parmi eux, près de 6 sur 10 ont un traitement en cours de psychotropes. Globalement, 4 % des entrants déclarent à l’arrivée un traitement par antidépresseurs et 3,5 % un traitement par neuroleptiques.

Cette enquête n’indique pas la part des entrants suivant un traitement de substitution, mais elle précise que plus de 30 % déclarent une utilisation prolongée et régulière de drogues (cannabis, héroïne, morphine, cocaïne, crack, médicaments…) au cours des 12 mois précédant l’incarcération.

Pour les toxicomanes rencontrés, l’arrivée en prison et, en amont, la période de la garde à vue et du séjour au dépôt sont des moments où l’expérience du manque puis l’épreuve du sevrage paraissent peu accompagnées et peu aidées par un traitement médical. De plus, la comparaison des données recueillies lors des entretiens met essentiellement en évidence l’absence de politique sanitaire cohérente d’un établissement à l’autre, voire même d’un service de santé à l’autre dans le même établissement. Les options en matière de traitement de substitution sont l’objet des mêmes controverses que celles qui existent dans la communauté médicale et sanitaire extra-muros.

" C’était l’angoisse, le diable était dans mon corps. J’avais chaud, j’avais froid, j’avais envie de vomir. Au commissariat, ils m’ont interrogé en état de manque. Mais normalement un camé c’est un malade, il ne devrait pas être entendu avant d’être soigné. Le médecin ici, il vous donne un Témesta ou un Tranxène 50 et ça y est, va dormir ! Ça s’arrête là, et ces comprimés, ça ne fait aucun effet. Ça a duré une semaine d’angoisse, froid, chaud, des crampes, des diarrhées…

Après, j’ai demandé à voir un psychiatre. Je suis descendu presque à quatre pattes pour aller le voir parce que franchement je ne tenais plus sur mes jambes. Il m’a prescrit un décontractant et un somnifère. Alors qu’il y en a qui ont des dossiers, qui ont du Subutex, des trucs comme ça. Il y a quand même un docteur qui regarde votre pouls, votre cœur et qui vous dit, " vous avez le pouls qui est très bien, vous êtes en bonne santé ", et ça s’arrête là. " (Maurice)

" A mon arrivée, j’ai dis que j’étais toxicomane. Je suis affecté dans une cellule, et là, les effets du manque commencent à se faire sentir. Je mets un certain temps à voir un médecin, je dis que je voudrais avoir un peu de produit de substitution. Il m’a donné des cochonneries et m’a dit : "  ici pas de substitution ", point. Il a fallu que je fasse plus ou moins un scandale à l’étage, que je me roule par terre pour dire : " je veux voir quelqu’un ". Là, le gradé du bloc m’a fait aller au S.M.P.R.. Là, en discutant avec le psychiatre et le psychologue, on a accès aux produits de substitution. Si je n’avais pas fait du scandale, je n’y mettais pas les pieds. Pourtant, ils savent à l’U.C.S.A. qu’il y a ici des produits de substitution puisqu’ils sont pris à l’infirmerie. Mais c’est pas leur première intention. Ils se disent : " s’il peut faire autrement… ". Je lui ai dit que je n’arrivais plus à manger, que tout ce que je mangeais ressortait. Il m’a donné des médicaments pour que je garde et des trucs pour la douleur. Rien d’efficace. " (François)

François a suivi pendant trois mois un traitement dégressif au Subutex, traitement aujourd’hui arrêté. Dans son cas, c’est un membre du personnel de surveillance qui lui a permis l’accès à l’antenne toxicomanie du S.M.P.R., en quelque sorte malgré et contre l’avis de l’U.C.S.A.. Ces deux services n’ont manifestement pas les mêmes orientations en matière de traitement et de sevrage.

D’autres détenus, des femmes notamment, évoquent le sevrage du traitement de substitution qu’elles suivaient dehors : à la M.A.F., la méthadone ou le Subutex ne sont présents qu’à l’approche de la libération. D’où les ruptures dans la prescription de ces produits à l’entrée, ou plus exactement leur suspension progressive. Par contre, les détenues évoquent d’autres pratiques dans d’autres établissements où non seulement la substitution est poursuivie à l’entrée et pendant toute la période d’incarcération, mais peut être initiée en détention.

D’autres types de traitement sont évoqués : les traitements antirétroviraux qui peuvent être suspendus à l’initiative du patient qui s’interroge sur les possibilités de préservation de la confidentialité de son statut sérologique s’il prend ces médicaments (voir l’exemple de Pierre présenté précédemment). Ou les traitements appropriés à d’autres pathologies, comme en témoignent plusieurs entretiens. Il s’agit ici le plus souvent d’une modification de la prescription, le traitement antérieur à l’incarcération ne relevant pas des listes de médicaments disponibles à l’U.C.S.A.. Cette modification est interprétée comme synonyme de moindre efficacité du traitement, comme signe de la moindre qualité des soins exercés en prison.

La rupture ici n’est pas celle du traitement mais de la possibilité de choisir le prescripteur et la prescription la plus adaptée au patient. A ce propos est évoquée à la M.A.F. l’impossible recours à l’homéopathie en prison.

Des aménagements sont possibles, comme en témoigne cet extrait d’entretien, mais ils supposent que le patient ait les ressources financières qui lui permettent de se procurer les médicaments.

La continuité des soins est le plus souvent associée, dans la littérature relative à la santé des personnes incarcérées, à l’exigence d’un suivi sanitaire après la libération. Si on peut, en effet, considérer que " l’efficacité du système se mesurera à la possibilité de travailler à un après-détention " (Obrecht, 1997) et qu’un travail en réseau est alors nécessaire, on ne peut méconnaître les freins au suivi sanitaire pendant le temps de l’incarcération.

Là encore, le clivage dedans-dehors peut favoriser la représentation d’un univers carcéral où la réforme de 1994 aurait permis des avancées significatives, et celle d’un dehors où la préoccupation sanitaire aurait encore des difficultés à s’inscrire dans une perspective plus globale de réinsertion des sortants de prison.

La prison n’est pas une. Le parcours pénitentiaire des détenus peut comporter des transferts d’un établissement à l’autre et des temps d’hospitalisation. La continuité des soins pendant l’incarcération apparaît, à travers les entretiens, comme un principe dont la mise en œuvre n’est pas acquise. Plusieurs facteurs semblent contribuer à ces ruptures temporaires de traitement.

Le suivi médical est compliqué, comme lors de la libération, par une absence de coordination entre les différentes structures concernées par les transferts. Ces derniers peuvent être décidés par les autorités judiciaires ou pénitentiaires sans que soient pris en compte les soins en cours, sans que les structures sanitaires en soient informées. D’où les difficultés dans la mise en œuvre d’une préparation médicale de ces transferts, celle-ci supposant au moins la communication du dossier médical à l’établissement d’accueil et la délivrance des médicaments nécessaires à la poursuite du traitement. De plus, le dossier médical, quand il est transmis, peut ne pas comporter les informations nécessaires à la continuité des soins. Le nombre de transferts constitue sans doute un facteur susceptible d’alourdir la charge de travail des U.C.S.A. et de compliquer cette nécessaire circulation de l’information. Quand, dans une maison d’arrêt, comme celle à laquelle est rattachée la M.A.F. où nous avons travaillé, 600 détenus en moyenne sont transférés chaque année, la duplication des dossiers est à l’évidence une activité lourde à assurer. Mais, d’autres résistances peuvent accroître la rétention de l’information : résistance à consigner dans le dossier médical des informations perçues comme susceptibles d’être ainsi dévoilées, résistance à collaborer entre différents services de santé.

Des relations difficiles entre l’U.C.S.A. et le S.M.P.R. peuvent se traduire par la confection de dossiers parallèles et un manque de centralisation des données figurant dans le document transmis lors du transfert. La méfiance et la suspicion qui imprègnent l’ensemble des relations sociales intra-muros ne semblent pas épargner les soignants à l’intérieur d’un même établissement ou d’un établissement à l’autre. La question des informations médicales est encore compliquée par la crainte d’une transgression du secret à l’occasion de la circulation et de la consultation de ces documents.

Les relations entre les services de santé en prison peuvent être encore parasitées par les mêmes différends observables plus globalement dans la " communauté " médicale : ceux qui opposent les somaticiens et les " psychistes " ou certaines spécialités avec d’autres, ou certains chefs de service avec d’autres. La diversité des orientations thérapeutiques est sensible d’un service à l’autre, notamment en matière de toxicomanie. Les controverses relatives à la prescription d’un traitement de substitution en prison peuvent se traduire par une absence de cohérence dans la prise en charge sanitaire des détenus lors de leur transfert d’une prison à l’autre.

De la même manière, la prescription de psychotropes paraît variable suivant les établissements, cette diversité paraissant plus relever de politiques de services de santé que des besoins sanitaires des personnes incarcérées. Certains semblent opter pour une résistance aux demandes (demandes des détenus, " demandes " des pénitentiaires), alors que d’autres semblent faire usage d’une médication plus importante.

La diversité des pratiques thérapeutiques, que celles-ci relèvent d’orientations formalisées, explicitées, ou de normes informelles, n’est pas une spécificité de l’exercice sanitaire carcéral. Mais, ici, la personne incarcérée ne peut opter pour la structure de soins de son choix. Et, à propos des soins en prison, on entend dans les entretiens, combien les modes de prise en charge, les possibles et les interdits, ce qui est négociable et ce qui ne l’est pas, varient sensiblement d’une prison à l’autre. Les conditions de vie en détention, comme les prestations sanitaires, paraissent non seulement différentes mais peu cohérentes. Ce que ne manquent pas de relever les détenus.

" Quand on arrive de X avec un traitement, ici, ils font le sevrage forcé. Y a pas de Rohypnol, là-bas y en avait. Y avait rien dans mon dossier médical venant de X. Seulement les résultats des tests VIH, hépatite C et la radio des poumons. Rien dans mon dossier psychiatrique. Je leur ai dit le traitement que j’avais mais comme c’était pas écrit. " (Pascale)

" A l’hôpital pénitentiaire, j’avais de l’Efferalgan codéiné, du Séresta, du Prozac et pour dormir deux Mépromésine. Là-bas, on a beaucoup de médicaments. Ici, non. Je demande seulement du Myolastan, un décontractant musculaire, mais ils refusent, ils disent que c’est pas compatible avec le Séresta. " (Sophie)

" A X, le dentiste m’a arraché toutes mes dents et il a dit que j’aurais un appareil. Mais ça fait trois mois et je n’ai rien vu venir. Je lui ai dit que j’allais à l’hôpital et de me transmettre l’appareil. Ici, ils me disent que c’est à X de s’en occuper. Depuis, je suis aux aliments mixés. Est-ce qu’ils vont me laisser sortir sans dents ? Dehors, je venais juste d’obtenir le RMI. Je ne pourrai pas me payer des dents. C’est trop cher. " (Fatima)

On peut encore souligner que les transferts peuvent interrompre un travail psychothérapeutique en cours sans que là encore cette interruption puisse être préparée et élaborée dans la perspective d’une poursuite dans le nouvel établissement d’affectation. Poursuite qui supposera toujours la difficile reconstruction d’une relation thérapeutique.

La continuité des soins après la libération dépend à la fois des dispositions institutionnelles prises et des liens tissés entre les structures intra et extra-muros mais aussi du rapport à la santé des sortants de prison.

Sur le plan institutionnel, la préparation du suivi sanitaire passe par la construction d’un réseau d’acteurs dans le champ sanitaire et social, construction complexe et que notre objet de recherche ne permet pas d’explorer même si on peut souligner, au passage, l’intérêt et l’importance d’une étude sur les sortants de prison et leurs relations avec ces différents acteurs et services.

On peut néanmoins relever ici quelques freins à " l’accroche " des personnes incarcérées aux structures susceptibles d’assurer ce suivi.

Il s’agit tout d’abord de ce qui limite l’accès aux hôpitaux et à un suivi individualisé. Nous avons souligné combien le rapport des personnes incarcérées aux institutions est ambivalent. Le dégagement des représentations plutôt négatives du système institutionnel passe par l’établissement d’une relation interpersonnelle qui puisse être investie. Hors ces relations, les détenus évoquent leur projet de rupture d’avec le monde carcéral : tenter de tourner la page en tenant à distance ou en se débarrassant de ce qui viendrait rappeler la période de l’incarcération.

La réforme de 1994, en couplant chaque établissement pénitentiaire avec un établissement hospitalier, visait une articulation entre le dedans et le dehors susceptible de favoriser le suivi. Encore faut-il que les sortants de prison puissent être engagés dans une relation qui favorise l’observance et des formes de collaboration dans la poursuite du traitement. Encore faut-il qu’ils disposent d’un lieu de résidence sur le " territoire " couvert par ces services hospitaliers.

La réticence de certains services des hôpitaux publics à l’accueil des détenus ou à l’exercice soignant sous présence policière peut encore restreindre la coopération entre le système sanitaire en prison et ces services. Elle contribue à entretenir l’ambivalence des personnes incarcérées vis-à-vis des institutions de soins perçues comme rejetantes, stigmatisantes.

La liaison prison-hôpital ne peut être décrétée par une réforme : elle reste à construire en évitant plusieurs écueils.

Parce que la " prison a besoin de professionnels hospitaliers et non de mutants devenus pénitentiaires au fil du temps " (Senon, 1998), le nécessaire ajustement des pratiques soignantes à leur contexte d’exercice ne peut conduire à sous-estimer la nécessité du maintien de liens étroits avec le système sanitaire extra-muros. Celui-ci, confronté de plus en plus à l’accueil et au traitement de populations qui ne réclament pas seulement des soins somatiques, se voit contraint de penser la pratique médicale et hospitalière auprès des " désaffiliés " ou exclus, ce qui suppose nombre de réaménagements organisationnels et professionnels.

Ici, les U.C.S.A. peuvent constituer les observatoires privilégiés pour l’analyse de pratiques sanitaires renouvelées parce que confrontées à la nécessité d’une prise en compte du contexte social du patient, sauf à ce qu’elles s’enferment dans la reproduction intra-muros de pratiques hospitalières, dans une méconnaissance de la carcéralité qui témoigne essentiellement de l’appréhension d’une " contamination " par le milieu d’exercice.

Il n’y a donc pas dans le discours des personnes incarcérées l’expression d’un clivage qui ferait du sanitaire le bon objet, et de la pénitentiaire le persécuteur maltraitant. Les représentations en la matière sont beaucoup plus complexes, fonction des degrés de désaffiliation et des expériences du rapport aux institutions. Le statut de détenu comme celui de patient peuvent, dans leurs cadres institutionnels respectifs, conduire à occulter tout autant l’acteur que le sujet.

Dans cette perspective, les actions d’éducation sanitaire attribuées par la réforme de 1994 aux personnels de santé peuvent constituer l’occasion d’une réflexion sur la coopération à développer entre différents partenaires : les personnes incarcérées, les personnels de santé, de surveillance, socio-éducatifs, et les relais associatifs.

L’approche prescriptive de l’éducation sanitaire, diffusant des messages sur ce qu’il convient de faire ou ne pas faire, apparaît comme inadaptée aux besoins et aux attentes des détenus. La charge de travail supplémentaire que ces activités constituent pour les U.C.S.A., déjà très sollicitées par les soins, limite ou retarde les projets. Mais les réunions organisées peuvent aussi être progressivement désertées si elles ne sont pas conçues comme un temps d’expression, d’échange sur le rapport à la santé et l’expérience de l’enfermement, si les intervenants méconnaissent les conditions de vie en milieu carcéral, si les recommandations préconisées apparaissent comme paradoxales au regard des ressources et contraintes en détention.

La rationalité médicale se trouve ici nécessairement confrontée à la fois aux logiques propres de l’univers carcéral et à celles induites par les situations de précarité et de rupture.

Le rapport à la santé des populations dites " les plus exposées ", qui se trouve aujourd’hui de plus en plus étudié et débattu (voir l’analyse de la littérature sur le thème précarité et santé), est éclairé par la mise en perspective de la dégradation des situations sociales, de l’état sanitaire et de la distance au système de soins. La question du suivi sanitaire après la libération ne peut être déconnectée d’une problématique plus globale, celle de la réinsertion des personnes incarcérées.

On peut s’intéresser ici à l’enquête réalisée en 1996 sur les ressources des sortants de prison. L’analyse des réponses au questionnaire auquel ont répondu 1208 libérés s’intéresse à la fois aux conditions matérielles de la sortie, et aux liens familiaux et sociaux.

Sur ce premier point, on retiendra que 60 % des sortants déclarent ne pas avoir d’emploi. 40 % n’en avaient pas plus au moment de leur incarcération et 20 % l’ont perdu à l’occasion de celle-ci. Seuls 10 % de l’échantillon se trouvent avec un emploi à leur libération alors qu’ils n’en avaient pas à l’entrée.

L’étude souligne encore le faible recours aux organismes d’aide à l’emploi et le faible usage des droits en matière d’ASSEDIC, RMI, etc. L’hypothèse du manque d’information des libérés évoquée pour expliquer ce constat nous semble à la fois réductrice et révélatrice des carences en matière de préparation au retour à la vie libre, notamment en maisons d’arrêt.

En moyenne, les libérés sortent avec 907 F en poche. Mais, précise-t-on, on observe de grandes disparités puisque la médiane est de 333 F. Plus d’un quart des libérés sort avec 100 F. Et, en maison d’arrêt, moins de 60 % des libérés sortent avec plus que cette somme.

Ainsi, dans leur grande majorité, les sortants de prison font face à des difficultés matérielles très importantes et leur manque de ressources les conduit au recours d’un hébergement provisoire chez un membre de leur famille ou un proche. En ce qui concerne les liens sociaux et familiaux, on constate qu’ils sont étroitement associés aux ressources économiques. Nombre de libérés connaissent à la fois un isolement social et des difficultés matérielles.

Cette étude établit une échelle de cumul des handicaps comprenant cinq critères : ne pas avoir d’emploi à la sortie, ne pas avoir de logement, avoir moins de 100 F, ne pas avoir eu de visites pendant le temps d’incarcération, ne pas être attendu à la sortie.

Seulement 13 % des libérés ne connaissent aucune de ces difficultés. Plus de la moitié sont confrontés à une ou deux de ces difficultés. Et 30 % sortent en cumulant au moins trois handicaps (Guilloneau, Kensey, Mazuet, 1998).

Dans ce contexte, on peut penser que la question sanitaire ne peut être dissociée de celle de la précarité économique et sociale et que les freins identifiés à un suivi sanitaire antérieurement à l’incarcération risquent bien de se répéter voire même s’amplifier lors du retour en liberté. Ceci, malgré les intentions de la réforme de 1994, malgré l’affirmation d’un droit aux soins dedans comme dehors.

Le renforcement du dispositif sanitaire pourrait apparaître comme le pendant de l’incapacité de ce même dispositif à prendre en charge les pauvres et les précaires en milieu libre.

Il peut aussi révéler les limites des politiques et des dispositions prises en matière de préparation à la vie libre. La culture de l’enfermement, qui n’est pas spécifique à l’institution carcérale, pourrait favoriser une focalisation sur le ici et maintenant de l’incarcération et faire de la prison un lieu de soins palliant les limites des dispositifs en milieu libre. Quand un détenu évoque le moment de sa libération dans les termes suivants, quelle place peut-il y avoir pour une attention portée à la santé et à un suivi sanitaire ?

Dernière mise à jour : lundi 20 septembre 1999 17:23:50