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Arrêt du tabagisme
A l'arrêt du tabagisme l'ancien fumeur remarque une nette amélioration de sa condition physique. Si on les compare aux fumeurs invétérés, les gens qui ont arrêté sont moins exposés au cancer du poumon, aux autres cancers, aux crises cardiaques, aux accidents cérébrovasculaires, aux maladies pulmonaires chroniques et aux autres maladies provoquées par le tabagisme.

Dans le cas de certaines maladies, comme la cardiopathie ischémique ou coronaropathie, les avantages du renoncement sont considérables, immédiatement aussi bien qu'à long terme. Le danger additionnel que courent les fumeurs de mourir de cette maladie est réduit de moitié après un an seulement d'abstinence, et il continue à diminuer graduellement par la suite. Après avoir renoncé depuis 15 ans environ, le danger est presque le même que celui auquel sont exposés les gens qui n'ont jamais fumé.

Les femmes qui cessent de fumer avant la grossesse ou au tout début de leur grossesse réduisent le risque d'avoir des bébés au poids trop faible à la naissance et de connaître d'autres difficultés se rapportant à la grossesse.

Pour aborder correctement le sevrage tabagique, il faut tenir compte des dépendances physique et psychologique.

L'importance de la dépendance à la nicotine est importante, mais ne devrait pas être surestimé. On le sait que beaucoup de fumeurs ont arrêté sans aide médicamenteux, sans aucune thérapie ni traitement substitutif.

Le sevrage peut être plus facile ou plus difficile que prévu : les réponses sont individualisées et tiennent compte des facteurs de la personnalités et conjoncturelles.

Il faut tenir compte des interactions croisées : tabac - alcool ou tabac - café, voire tabac - alcool – café.

La consommation de tabac et de café sont souvent corrélées. L'effet additif de ces deux substances psychoactives se manifestent de manière évidente au niveau cardio-vasculaire. Le risque de survenue de maladies cardio-vasculaires est considérablement augmenté. Nicotine et caféine augmentent l'activité sympathique. La caféinémie double lors du sevrage tabagique, car le tabagisme accélère le catabolisme hépatique de la caféine. Il faut pourtant souligner un certain paradoxe dans l'association de ces deux substances psychoactives. On se serait plutôt attendu à une régulation compensatoire, l'excès de l'un diminuant la consommation de l'autre, mais en réalité on constate le contraire.
La prévalence du tabagisme chez les alcooliques est très forte, oscillant entre 80 à 90% selon les études. La nature de l'interaction tabac – alcool est complexe. Les mécanismes des dépendances alcoolique et tabagique sont encore très mal connus. Plusieurs hypothèses retiennent l'attention. une des plus plausible est celle du conditionnement comportemental réciproque, la consommation d'alcool étant un stimulus déclencheur de l'envie de fumer. Les interactions neurophysiologiques (modifications cognitives), les interactions pharmacologiques (sensibilisation des récepteurs nicotiniques par l'éthanol) sont aussi prises en compte. Au niveau neurobiologique, le mécanisme incriminé est celui du système de récompense dopaminergique. La voie dopaminergique mésolimbique joue un rôle important dans le renforcement positif des consommations d'alcool et de nicotine.

Il existe deux grands types de mesures d'aide au sevrage tabagique : des mesures d'ordre médical et un aide non médicamenteux.

Les experts sont tous d'accord sur l'importance d'une politique de prévention spécialement auprès de la jeunesse accompagnée de mesures d'éducation sanitaire.

Evaluer la dépendance et le profil du fumeur sont des étapes à prendre en compte pour définir des stratégies pour obtenir un sevrage fiable et durable. Le test de FAGERSTRÖM permet d'orienter les moyens à mettre en œuvre pour le sevrage. Il existe deux autres tests facilement utilisables pour l'évaluation de la motivation et du profil du fumeur.

 

Evaluation de la motivation

Je viens à la consultation spontanément, par décision personnelle

Je viens à la consultation sur avis médical

Je viens à la consultation sur avis de ma famille

2

1

1

J'ai déjà arrêté de fumer pendant plus d'une semaine

1

Actuellement, mon activité professionnelle est sans problème

1

Actuellement, tout va bien sur le plan familial

1

Je veux me libérer de cet esclavage

2

Je fais du sport ou j'ai l'intention d'en faire

1

Je veux être en meilleure forme physique

1

Je veux préserver mon aspect physique

1

Je suis enceinte ou ma conjointe est enceinte

1

J'ai des enfants en bas âge

2

J'ai bon moral actuellement

2

J'ai l'habitude de réussir ce que j'entreprends

1

Je suis plutôt d'un tempérament calme, détendu

1

Mon poids est habituellement stable

1

Je veux accéder à une qualité de vie meilleure

2

Note sur 20

De 16 points et  + : …………………… Très grandes chances
De 12 à 16 points : …………………… Grandes chances
De 6 à 12 points : ………………………Chances réelles, mais des difficultés à prévoir
6 points et -
: …………………………… Est-ce le moment ?


Evaluation du profil tabagique

Situez-vous sur l'échelle en faisant une croix :

Besoin du geste
SCORE (0 – 10)

Pas besoin Besoin impérieux permanent

|------------------------------------------------------------------|

Fumer est un plaisir

Minimum Maximum

|------------------------------------------------------------------|

Fumer vous aide

Minimum Maximum

|------------------------------------------------------------------|

Fumer est un réflexe

Minimum Maximum

|------------------------------------------------------------------|

*

Le contexte socioculturel du fumeur est important, et les experts estiment qu'il semble judicieux de mettre en place des programmes spécifiques de sevrage. Il faut tenir compte des situations de précarité, des difficultés d'accessibilité aux soins. La condition de la femme enceinte est aussi importante à prendre en compte.

Le sujet qui vient consulter pour un sevrage tabagique doit s'arrêter de fumer complètement et immédiatement. Les expériences ont prouvé le bien fondé de cette affirmation, toutes les tentatives de sevrage fractionné, dégressifs, n'ayant pas apporté la preuve de leur efficacité.

Selon Slama et Hirsch, quelques actions et conseils simples doivent être envisagés lors de la première consultation.

Créer et maintenir un environnement libéré du tabac (panneaux, affiches, brochures et guide au sevrage) dans la salle d'attente du praticien.
Identifier les patients fumeurs lors des consultations initiales
Demander à tous les patients fumeurs s'ils veulent arrêter. Si oui, conseiller un arrêt immédiat et offrir des conseils d'aide au sevrage, un guide au sevrage et des adresses des centres de consultations
Créer et augmenter la motivation en diffusant les informations sur les pathologies associées au tabagisme, sur les risques encourus et sur la réduction des risques par l'arrêt du tabagisme.
Renforcer la décision du patient par l'établissement d'un projet - contrat thérapeutique.
Préparer des stratégies pour faire face aux risques de rechutes.
Aider le patient à trouver des substitutions pour les comportements liés au tabagisme.
Identifier les situations qui peuvent déclencher le désir de fumer, pour les éviter au moment de l'arrêt.
Préparer et apporter les réponses à des conséquences non désirées du sevrage : prise de poids, stress.
Etre prêt à rajouter des thérapeutiques non-médicamenteuses.

A.      Aide médicamenteuse

Le fait que la poursuite de l'intoxication tabagique résulte d'une double dépendance, a permis d'envisager différents moyens médicamenteux pour faciliter le sevrage. La dépendance pharmacologique et celle psychologique étant intriquées, seules leurs prises en charge simultanée permettent d'améliorer les taux de succès du sevrage et le taux de rétention.

L'action de la nicotine sur le SNC et ses conséquences hormonales aboutissent à des effets psycho-actifs variables en fonction des facteurs de la personnalité et des conditions d'environnement. Il peut s'agir d'une stimulation et d'une excitation, ou à l'inverse, d'une sensation de relaxation, plus particulièrement perçue dans des situations stressantes. Il peut s'agir aussi d'une diminution de l'anxiété et de la dépression, d'une modification des facultés de concentration. Les effets psycho-actifs augmentent par la poursuite de la consommation répétitive de tabac et par les habitudes gestuelles.

Lors de l'arrêt de la consommation, apparaît un syndrome de sevrage (agitations, irritabilité, anxiété, impatience, baisse de la vigilance, troubles de l'éveil et du sommeil). L'arrêt du tabagisme s'accompagne également d'une prise de poids. Cette prise de poids est plus importante chez les femmes et plus importante chez les fumeurs chroniques. Le mécanisme de la prise de poids n'est pas parfaitement élucidé. Plusieurs explications ont été avancées : moindre dépense énergétique, augmentation de l'appétit, augmentation de l'apport calorique. Chez certains patients ont constate une réorientation de leurs choix alimentaires vers des aliments plus riches en calories. L'importance du syndrome de sevrage conditionne le taux de rétention à court, moyen et long terme et explique le nombre important de rechutes. 

Méthodes pharmacologiques d'aide au sevrage tabagique

A.1. ) Traitements substitutif :

Gomme
Système transdérmique
Spray nasal
Aérosol

A.2. ) Traitement symptomatique non-spécifique

Clonidine
Sédatifs
Anxiolytiques
Antidépresseurs
Anticonvulsivants
Anticholinergiques
Sympaticomimétiques

A.3. ) Traitement antagoniste

Mécamylamine (action centrale et périphérique)

A.1.)
Timbres et gommes

30 cm2 : 21 mg de nicotine
20 cm2 : 14 mg de nicotine
10 cm2 : 7 mg de nicotine
Nicorette® 2 mg
Nicorette® 4 mg

Le système transdérmique ne présente pas les inconvénients de la nicotine inhalée. Elle n'entraîne pas de complications cardio-vasculaires ou respiratoires. Elle évite l'irritabilité, les troubles de la concentration, les signes physiques de l'état de manque (sueurs, agitations, douleurs) permettant ainsi un meilleur travail de déconditionnement tabagique.

Le premier timbre sera posé par le médecin à l'occasion du démarrage du sevrage. Le timbre (ou patch) se fixe sur le haut du bras. Le timbre de début est déterminé par des dosages plasmatiques (cotinine, HbCO), le taux de CO expiré et surtout sur la teneur en nicotine des cigarettes fumées. Les timbres nicotiniques sont à garder 24h/24 (afin d'assurer un niveau stable, constant de la nicotinémie). Ils doivent être changés tous les matins en modifiant le lieu où on les place.

Le conseil principal concerne la contre-indication d'utilisation simultanée de timbre et de cigarette, sous peine d'augmenter considérablement le risque d'accidents cardio-vasculaires. La prescription de timbre se fait par boîte de sept, car le patient doit être revu la semaine suivante pour un ajustement éventuel du dosage.

Le schéma thérapeutique classique est le suivant :

Un timbre quotidien à 30 cm2 pendant 28 jours, puis
Un timbre quotidien à 20 cm2 pendant 28 jours et puis
Un timbre quotidien à 10 cm2 pendant la même période.

Les gommes à mâcher, existent en deux dosages – 2 et 4 mg. La posologie doit tenir compte des produits abaissant le pH salivaire (café, cola…), situation qui peut diminuer l'absorption buccale de la nicotine et affecter ainsi l'efficacité des gommes. Des effets secondaires apparaissent : sensation de brûlure oropharyngée, hypersialorrhée, épigastralgies.

A.2.) La clonidine – Catapressan® – diminue l'hyperactivité noradrénergique par une action alpha 2-adrénergique centrale. Elle est employée souvent dans le sevrage aux opiacés, et depuis un certain temps, elle est utilisée dans le sevrage tabagique et alcoolique. La clonidine, réduit l'impériosité du besoin de fumer et l'intensité du syndrome de sevrage du tabac.

Les traitements anxiolytiques et (ou) antidépresseurs trouvent une place importante dans le sevrage tabagique du fait d'une forte composante psychologique de cette dépendance. On utilise des benzodiazépines – Valium®, Lexomyl® - et comme antidépresseurs, les molécules qui interférent avec la sérotonine (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine – Prozac®, Zoloft® - des molécules qui agissent sur ses récepteurs – Buspar®). Les antidépresseurs ont une double action – diminution du syndrome de sevrage et de la prise de poids.

A.3.) La mécamylamine, bloque les récepteurs nicotiniques et diminue les effets psycho-actifs du tabac. Des études récentes mettent en cause les effets bénéfiques de la mécamylamine, du fait d'une probable compétition avec la nicotine, mais surtout à cause des effets périphériques entraînés (hypotension orthostatique, iléus, rétention vésicale), ce qui rend ce produit inutilisable.

B.    Aide non-médicamenteuse

Le suivi du patient  doit être régulier, toutes les semaines dans les phases initiales, toutes les quinze jours ensuite et enfin tous les mois (pour une période comprise entre un an voire dix-huit mois). Le suivi psychologique de ces patients doit être complet, différentes techniques psychothérapeutiques pouvant être employées.

B.1.) Méthodes comportementales

Les méthodes aversives

Le fumer rapide
La saturation,
La sensibilisation indirecte
Le bracelet élastique

Diminution de la nicotine, cela consiste à raccourcir ses cigarettes, soit à utiliser des filtres progressivement plus efficaces. Le changement de la marque de cigarette ou le passage aux cigarettes légères, peut être une autre solution. Concernant les cigarettes légères et ultra-légères, il faut retenir que beaucoup de fumeurs augmente le nombre des bouffées ou le temps de combustion de la cigarette, ce qui réduit leur efficacité.

B.2.) Les techniques de relaxation – hypnothérapie, sophrologie, - met en jeu des facteurs très personnels. Les techniques sont suggestives (on suggère directement au fumeur d'arrêter son comportement), aversives (on suggère au sujet que fumer lui répugne). La relaxation et la sensation de bien-être qui en résultent, facilitent la rétention des sujets.

B.3.) L'acupuncture, beaucoup d'auteurs en font des débats contradictoires. Pour certains il s'agirait des vraies thérapies, pour d'autres de placebo. Le contexte culturel est très important, les patients se transmettant de bouche à l'oreille des expériences vécues ou entendues. La réussite de certaines thérapies grâce à l'acupuncture, amène certains de nos patients a être conditionné pour la réussite de leur sevrage. Plusieurs méridiens sont choisis : l'oreille, le cuir chevelu au-dessus le pavillon de l'oreille, à l'angle externe de l'œil, au niveau du pli naso-génien.

B.4.) L'autotraitement,

B.5.) Les thérapies de groupe

 

Réalisation Dr Dan VELEA