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Arrêt
du tabagisme
A l'arrêt du tabagisme l'ancien fumeur remarque une nette amélioration
de sa condition physique. Si on les compare aux fumeurs invétérés, les
gens qui ont arrêté sont moins exposés au cancer du poumon, aux autres
cancers, aux crises cardiaques, aux accidents cérébrovasculaires, aux
maladies pulmonaires chroniques et aux autres maladies provoquées par le
tabagisme.
Dans le cas de certaines
maladies, comme la cardiopathie ischémique ou coronaropathie, les
avantages du renoncement sont considérables, immédiatement aussi bien
qu'à long terme. Le danger additionnel que courent les fumeurs de mourir
de cette maladie est réduit de moitié après un an seulement
d'abstinence, et il continue à diminuer graduellement par la suite.
Après avoir renoncé depuis 15 ans environ, le danger est presque le
même que celui auquel sont exposés les gens qui n'ont jamais fumé.
Les femmes qui cessent de
fumer avant la grossesse ou au tout début de leur grossesse réduisent le
risque d'avoir des bébés au poids trop faible à la naissance et de
connaître d'autres difficultés se rapportant à la grossesse.
Pour aborder correctement le sevrage tabagique, il faut tenir compte des
dépendances physique et psychologique.
L'importance de la
dépendance à la nicotine est importante, mais ne devrait pas être
surestimé. On le sait que beaucoup de fumeurs ont arrêté sans aide
médicamenteux, sans aucune thérapie ni traitement substitutif.
Le sevrage peut être plus
facile ou plus difficile que prévu : les réponses sont individualisées
et tiennent compte des facteurs de la personnalités et conjoncturelles.
Il faut tenir compte des
interactions croisées : tabac - alcool ou tabac - café, voire tabac -
alcool – café.
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La
consommation de tabac et de café sont souvent corrélées. L'effet
additif de ces deux substances psychoactives se manifestent de
manière évidente au niveau cardio-vasculaire. Le risque de
survenue de maladies cardio-vasculaires est considérablement
augmenté. Nicotine et caféine augmentent l'activité sympathique.
La caféinémie double lors du sevrage tabagique, car le tabagisme
accélère le catabolisme hépatique de la caféine. Il faut
pourtant souligner un certain paradoxe dans l'association de ces
deux substances psychoactives. On se serait plutôt attendu à une
régulation compensatoire, l'excès de l'un diminuant la
consommation de l'autre, mais en réalité on constate le contraire. |
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La
prévalence du tabagisme chez les alcooliques est très forte,
oscillant entre 80 à 90% selon les études. La nature de
l'interaction tabac – alcool est complexe. Les mécanismes des
dépendances alcoolique et tabagique sont encore très mal connus.
Plusieurs hypothèses retiennent l'attention. une des plus plausible
est celle du conditionnement comportemental réciproque, la
consommation d'alcool étant un stimulus déclencheur de l'envie de
fumer. Les interactions neurophysiologiques (modifications
cognitives), les interactions pharmacologiques (sensibilisation des
récepteurs nicotiniques par l'éthanol) sont aussi prises en
compte. Au niveau neurobiologique, le mécanisme incriminé est
celui du système de récompense dopaminergique. La voie
dopaminergique mésolimbique joue un rôle important dans le
renforcement positif des consommations d'alcool et de nicotine.
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Il existe deux grands
types de mesures d'aide au sevrage tabagique : des mesures d'ordre
médical et un aide non médicamenteux.
Les experts sont tous
d'accord sur l'importance d'une politique de prévention spécialement
auprès de la jeunesse accompagnée de mesures d'éducation sanitaire.
Evaluer la dépendance et
le profil du fumeur sont des étapes à prendre en compte pour définir
des stratégies pour obtenir un sevrage fiable et durable. Le test de
FAGERSTRÖM permet d'orienter les moyens à mettre en œuvre pour le
sevrage. Il existe deux autres tests facilement utilisables pour l'évaluation
de la motivation et du profil du fumeur.
Evaluation de la motivation
|
Je viens à la
consultation spontanément, par décision personnelle
Je viens à la
consultation sur avis médical
Je viens à la
consultation sur avis de ma famille |
2
1
1 |
|
J'ai déjà arrêté
de fumer pendant plus d'une semaine |
1 |
|
Actuellement, mon
activité professionnelle est sans problème |
1 |
|
Actuellement, tout
va bien sur le plan familial |
1 |
|
Je veux me libérer
de cet esclavage |
2 |
|
Je fais du sport ou
j'ai l'intention d'en faire |
1 |
|
Je veux être en
meilleure forme physique |
1 |
|
Je veux préserver
mon aspect physique |
1 |
|
Je suis enceinte ou
ma conjointe est enceinte |
1 |
|
J'ai des enfants en
bas âge |
2 |
|
J'ai bon moral
actuellement |
2 |
|
J'ai l'habitude de
réussir ce que j'entreprends |
1 |
|
Je suis plutôt d'un
tempérament calme, détendu |
1 |
|
Mon poids est
habituellement stable |
1 |
|
Je veux accéder à
une qualité de vie meilleure |
2 |
Note sur 20
De 16 points et + : …………………… Très grandes
chances
De 12 à 16 points : …………………… Grandes chances
De 6 à 12 points : ………………………Chances réelles,
mais des difficultés à prévoir
6 points et - : …………………………… Est-ce le moment ?
Evaluation du profil tabagique
Situez-vous sur
l'échelle en faisant une croix :
Besoin du geste SCORE
(0 – 10)
Pas besoin Besoin
impérieux permanent
|------------------------------------------------------------------|
Fumer est un plaisir
Minimum Maximum
|------------------------------------------------------------------|
Fumer vous aide
Minimum Maximum
|------------------------------------------------------------------|
Fumer est un
réflexe
Minimum Maximum
|------------------------------------------------------------------|
*
Le contexte socioculturel
du fumeur est important, et les experts estiment qu'il semble judicieux de
mettre en place des programmes spécifiques de sevrage. Il faut tenir
compte des situations de précarité, des difficultés d'accessibilité
aux soins. La condition de la femme enceinte est aussi importante à
prendre en compte.
Le sujet qui vient consulter pour un sevrage tabagique doit s'arrêter de
fumer complètement et immédiatement. Les expériences ont
prouvé le bien fondé de cette affirmation, toutes les tentatives de
sevrage fractionné, dégressifs, n'ayant pas apporté la preuve de leur
efficacité.
Selon Slama et Hirsch, quelques actions et conseils simples doivent être
envisagés lors de la première consultation.
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Créer
et maintenir un environnement libéré du tabac (panneaux, affiches,
brochures et guide au sevrage) dans la salle d'attente du praticien. |
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Identifier
les patients fumeurs lors des consultations initiales |
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Demander
à tous les patients fumeurs s'ils veulent arrêter.
Si oui, conseiller un arrêt immédiat et offrir des conseils d'aide
au sevrage, un guide au sevrage et des adresses des centres de
consultations |
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Créer
et augmenter la motivation en diffusant les informations sur les
pathologies associées au tabagisme, sur les risques encourus et sur
la réduction des risques par l'arrêt du tabagisme. |
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Renforcer
la décision du patient par l'établissement d'un projet -
contrat thérapeutique. |
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Préparer
des stratégies pour faire face aux risques de rechutes. |
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Aider
le patient à trouver des substitutions pour les comportements liés
au tabagisme. |
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Identifier
les situations qui peuvent déclencher le désir de fumer, pour les
éviter au moment de l'arrêt. |
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Préparer
et apporter les réponses à des conséquences non désirées du
sevrage : prise de poids, stress. |
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Etre
prêt à rajouter des thérapeutiques non-médicamenteuses. |
A.
Aide
médicamenteuse
Le fait que la poursuite
de l'intoxication tabagique résulte d'une double dépendance, a permis
d'envisager différents moyens médicamenteux pour faciliter le sevrage.
La dépendance pharmacologique et celle psychologique étant intriquées,
seules leurs prises en charge simultanée permettent d'améliorer les taux
de succès du sevrage et le taux de rétention.
L'action de la nicotine sur le SNC et ses conséquences hormonales
aboutissent à des effets psycho-actifs variables en fonction des facteurs
de la personnalité et des conditions d'environnement. Il peut s'agir
d'une stimulation et d'une excitation, ou à l'inverse, d'une sensation de
relaxation, plus particulièrement perçue dans des situations
stressantes. Il peut s'agir aussi d'une diminution de l'anxiété et de la
dépression, d'une modification des facultés de concentration. Les effets
psycho-actifs augmentent par la poursuite de la consommation répétitive
de tabac et par les habitudes gestuelles.
Lors de l'arrêt de la
consommation, apparaît un syndrome de sevrage (agitations,
irritabilité, anxiété, impatience, baisse de la vigilance, troubles de
l'éveil et du sommeil). L'arrêt du tabagisme s'accompagne également
d'une prise de poids. Cette prise de poids est plus importante chez les
femmes et plus importante chez les fumeurs chroniques. Le mécanisme de la
prise de poids n'est pas parfaitement élucidé. Plusieurs explications
ont été avancées : moindre dépense énergétique, augmentation de
l'appétit, augmentation de l'apport calorique. Chez certains patients ont
constate une réorientation de leurs choix alimentaires vers des aliments
plus riches en calories. L'importance du syndrome de sevrage conditionne
le taux de rétention à court, moyen et long terme et explique le nombre
important de rechutes.
Méthodes pharmacologiques
d'aide au sevrage tabagique
A.1. ) Traitements substitutif :
 | Gomme |
| Système transdérmique |
| Spray nasal |
| Aérosol |
A.2. ) Traitement symptomatique
non-spécifique
| Clonidine |
| Sédatifs |
| Anxiolytiques |
| Antidépresseurs |
| Anticonvulsivants |
| Anticholinergiques |
| Sympaticomimétiques |
A.3. ) Traitement antagoniste
| Mécamylamine (action centrale et
périphérique) |
A.1.)
Timbres et gommes
| 30 cm2 : 21 mg de
nicotine |
| 20 cm2 : 14 mg de
nicotine |
| 10 cm2 : 7 mg de
nicotine |
| Nicorette® 2 mg |
| Nicorette® 4 mg |
Le système
transdérmique ne présente pas les inconvénients de la nicotine
inhalée. Elle n'entraîne pas de complications cardio-vasculaires ou
respiratoires. Elle évite l'irritabilité, les troubles de la
concentration, les signes physiques de l'état de manque (sueurs,
agitations, douleurs) permettant ainsi un meilleur travail de
déconditionnement tabagique.
Le premier timbre sera
posé par le médecin à l'occasion du démarrage du sevrage. Le timbre
(ou patch) se fixe sur le haut du bras. Le timbre de début est
déterminé par des dosages plasmatiques (cotinine, HbCO), le taux de CO
expiré et surtout sur la teneur en nicotine des cigarettes fumées. Les
timbres nicotiniques sont à garder 24h/24 (afin d'assurer un niveau
stable, constant de la nicotinémie). Ils doivent être changés tous les
matins en modifiant le lieu où on les place.
Le conseil principal
concerne la contre-indication d'utilisation simultanée de timbre et de
cigarette, sous peine d'augmenter considérablement le risque d'accidents
cardio-vasculaires. La prescription de timbre se fait par boîte de sept,
car le patient doit être revu la semaine suivante pour un ajustement
éventuel du dosage.
Le schéma thérapeutique
classique est le suivant :
| Un timbre quotidien à 30 cm2
pendant 28 jours, puis |
| Un timbre quotidien à 20 cm2
pendant 28 jours et puis |
| Un timbre quotidien à 10 cm2
pendant la même période.
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Les gommes à mâcher,
existent en deux dosages – 2 et 4 mg. La posologie doit tenir compte des
produits abaissant le pH salivaire (café, cola…), situation qui peut
diminuer l'absorption buccale de la nicotine et affecter ainsi
l'efficacité des gommes. Des effets secondaires apparaissent : sensation
de brûlure oropharyngée, hypersialorrhée, épigastralgies.
A.2.)
La clonidine – Catapressan® – diminue l'hyperactivité
noradrénergique par une action alpha 2-adrénergique centrale. Elle est
employée souvent dans le sevrage aux opiacés, et depuis un certain
temps, elle est utilisée dans le sevrage tabagique et alcoolique. La
clonidine, réduit l'impériosité du besoin de fumer et l'intensité du
syndrome de sevrage du tabac.
Les traitements
anxiolytiques et (ou) antidépresseurs trouvent une place importante dans le
sevrage tabagique du fait d'une forte composante psychologique de cette
dépendance. On utilise des benzodiazépines – Valium®, Lexomyl® - et
comme antidépresseurs, les molécules qui interférent avec la
sérotonine (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine – Prozac®,
Zoloft® - des molécules qui agissent sur ses récepteurs – Buspar®).
Les antidépresseurs ont une double action – diminution du syndrome de
sevrage et de la prise de poids.
A.3.) La mécamylamine, bloque les récepteurs nicotiniques et diminue les
effets psycho-actifs du tabac. Des études récentes mettent en cause les
effets bénéfiques de la mécamylamine, du fait d'une probable
compétition avec la nicotine, mais surtout à cause des effets
périphériques entraînés (hypotension orthostatique, iléus, rétention
vésicale), ce qui rend ce produit inutilisable.
B. Aide
non-médicamenteuse
Le suivi du patient
doit être régulier, toutes les semaines dans les phases initiales,
toutes les quinze jours ensuite et enfin tous les mois (pour une période
comprise entre un an voire dix-huit mois). Le suivi psychologique de ces
patients doit être complet, différentes techniques psychothérapeutiques
pouvant être employées.
B.1.) Méthodes
comportementales
Les méthodes aversives
| Le fumer rapide |
| La saturation, |
| La sensibilisation indirecte |
| Le bracelet élastique |
Diminution de la nicotine,
cela consiste à raccourcir ses cigarettes, soit à utiliser des filtres
progressivement plus efficaces. Le changement de la marque de cigarette ou
le passage aux cigarettes légères, peut être une autre solution.
Concernant les cigarettes légères et ultra-légères, il faut retenir
que beaucoup de fumeurs augmente le nombre des bouffées ou le temps de
combustion de la cigarette, ce qui réduit leur efficacité.
B.2.)
Les techniques de relaxation – hypnothérapie, sophrologie, - met
en jeu des facteurs très personnels. Les techniques sont suggestives (on
suggère directement au fumeur d'arrêter son comportement), aversives (on
suggère au sujet que fumer lui répugne). La relaxation et la sensation
de bien-être qui en résultent, facilitent la rétention des sujets.
B.3.)
L'acupuncture, beaucoup d'auteurs en font des débats
contradictoires. Pour certains il s'agirait des vraies thérapies, pour
d'autres de placebo. Le contexte culturel est très important, les
patients se transmettant de bouche à l'oreille des expériences vécues
ou entendues. La réussite de certaines thérapies grâce à
l'acupuncture, amène certains de nos patients a être conditionné pour
la réussite de leur sevrage. Plusieurs méridiens sont choisis :
l'oreille, le cuir chevelu au-dessus le pavillon de l'oreille, à l'angle
externe de l'œil, au niveau du pli naso-génien.
B.4.) L'autotraitement,
B.5.) Les thérapies de
groupe
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