N° 12 Mai/Juin 1998
Œuvre d'Olivier Debré - "Le flux" - Lithographie
Dépression à la Nouvelle-Orléans
Première partie : Le mode d'action des antidépresseurs
(Renaud de Beaurepaire)
Le soleil noir de la mélancolie (Pierre Morel)
Parmi les nombreux moyens de suicide utilisés, les accidents de la route sont probablement parmi les plus difficiles à évaluer, tant dans le domaine des tentatives de suicide que dans celui des décès par suicide.
Grâce à la collaboration de 13 équipes disséminées sur le territoire national, chacune étant constituée d'un officier de police, d'un ingénieur, d'un spécialiste de la route, de médecins voire d'autres spécialistes en fonction des cas, Ohberg et coll ont pu évaluer l'ensemble des accidents de la route mortels survenus en Finlande entre 1987 et 1991. Les informations recueillies étaient variées, portant sur les caractéristiques des véhicules, les conditions de conduite, la séquence des accidents, et, dans la perspective d'un abord psychologique, sur l'existence d'événements de vie récents tels que divorce, séparations ou perte d'un être cher, difficultés sociales, financières, ou problèmes de santé physique, l'existence d'un suivi psychiatrique se traduisant par la prescription d'un traitement psychotrope par un psychiatre, la consommation d'alcool, l'état psychique probable avant l'accident. Par ailleurs, l'existence d'une tentative de suicide antérieure, l'expression d'idées suicidaires, une lettre laissée témoignant d'une intention autolytique, l'existence de préparatifs étaient considérés comme une expression claire d'une intention de mourir.
Parmi les 1 419 accidents de la route mortels répertoriés sur les cinq années étudiées, 84 soit 5,9 % correspondaient à des suicides, soit deux fois plus que les 2,6 % annoncés par les statistiques officielles. Cette proportion était relativement plus importante que celle retrouvée dans d'autres pays comme le Royaume-Uni ou la Norvège, ce qui est sans doute explicable par une prévalence supérieure des gestes suicidaires en Finlande, accompagnée d'une augmentation sensible des suicides par accidents de la route depuis les années 1970.
Ces suicides concernaient malheureusement plus souvent les jeunes, un suicidé sur deux ayant entre 15 et 34 ans. Soixante seize pour cent avaient vécu des événements de vie douloureux récemment, et 43 % recevaient un traitement psychotrope prescrit par un psychiatre. Treize pour cent avaient des antécédents de tentative de suicide, et l'abus d'alcool est noté dans 35 % des cas. Contrairement à ce que l'on pourrait penser, ces suicides par accident de la route n'étaient pas dans cette étude des accidents solitaires n'impliquant que le sujet et son véhicule, mais correspondaient dans la grande majorité des cas à des collisions contre des véhicules beaucoup plus lourds comme des camions, et qui ont entraîné le décès d'une autre personnes dans 4 % des cas.
Pour les auteurs, cette sous-estimation des suicides par accident de la route est relativement peu importante et ne modifie pas les statistiques officielles des suicides. Au delà de la rigidité des statistiques, même si ce type de suicide ne correspond qu'à 1,2 % de l'ensemble des suicides, il est à prendre en considération pour diverses raisons. En effet, il concerne, comme cette étude l'a bien montré, essentiellement les sujets jeunes, et il est en augmentation certaine. Sous-estimé, il représente certainement une part non négligeable des décès par cause indéterminée dans la tranche d'âge des 15-34 ans dans tous les pays industrialisés. De plus, ces résultats laissent entrevoir l'importance difficilement évaluable des tentatives de suicide ou des équivalents suicidaires par accident de la route.
Ohberg A, Pentilla A, Lonnqvist J. Driver suicides. Br J psychiatry 1997, 171, 468-472.
Parmi les multiples hypothèses étiologiques proposées dans les troubles dépressifs, celles faisant référence à une dimension chronobiologique occupent une place à part. Ainsi, la constance des troubles du sommeil, et notamment du réveil précoce, ont très tôt orienté les chercheurs dans cette direction. Plus tard, les perturbations du cycle du cortisol et la mise en évidence de dépression saisonnière ont renforcé cette orientation. Enfin, la découverte des anomalies constatées lors des enregistrements polysomnographiques (raccourcissent de la latence d'apparition du sommeil paradoxal et diminution du sommeil lent profond) a posé les bases d'un modèle chronobiologique de la dépression.
Il existe schématiquement deux grandes théories : la première invoque un décalage de phase des rythmes circadiens, dont rendrait compte le réveil précoce et dont l'origine pourrait être interne et/ou externe ; la seconde insiste plus sur des perturbations de l'amplitude des cycles. Ces anomalies se corrigeraient avec la disparition des symptômes dépressifs, quel que soit le traitement proposé.
Parmi les nombreux cycles qui gouvernent notre organisme, le plus important est sans conteste celui de la température. C'est le rythme de base qui sert de référence aux autres, et c'est également celui qui est le moins sensible aux conditions extérieures. Dans les états dépressifs, plusieurs études ont montré des perturbations de ce rythme qui se corrigeaient avec le traitement.
M.P. Szuba et coll. rapportent un travail portant sur l'effet de l'électroconvulsivothérapie sur le cycle de la température (1). Ces auteurs ont constitué deux groupes de six personnes, l'un composé de sujets déprimés (3 unipolaires, 3 bipolaires) selon les critères RDC, et l'autre de sujets contrôles appariés sur le sexe et l'âge. Chaque personne subissait un enregistrement continu de sa température pendant 72 heures à l'aide d'un système portable (une mesure toutes les cinq minutes). Les patients déprimés étaient ensuite traités par ECT (11 séances en moyenne, 5 sujets en unilatéral et un en bilatéral). Au terme du traitement, un nouvel enregistrement de leur température était effectué dans les même conditions. Les variables retenues étaient, pour la température : les valeurs moyennes par 24 heures, de jour et de nuit, ainsi que la différence entre température de jour et de nuit, le rapport entre température de jour et de nuit et la température minimale ; pour la dépression : l'échelle de Hamilton à 17 items.
Les résultats montrent que les patients hospitalisés sont plus déprimés que les contrôles ! Mais si on vous le dit : p = 6 x 10 - 5 ! Par ailleurs, il existe une différence statistiquement significative entre la température des sujets dépressifs par rapport aux sujets témoins. En effet, les déprimés sont « plus chauds » que les sujets sains, notamment la nuit. Après traitement, la température des déprimés baisse et devient même inférieure à celle des contrôles ! Il n'existe pas de décalage de phase entre les deux groupes, même s'il s'agit là d'une appréciation visuelle, les auteurs ayant renoncé à passer leurs données à la moulinette cosinor. Par ailleurs, il existe une corrélation positive entre l'intensité de la dépression à l'échelle de Hamilton et la différence de température jour/nuit ainsi qu'avec le rapport de ces deux valeurs.
Les auteurs en concluent, malgré les biais méthodologiques nombreux (non prise en compte du pic hyperthermique post-ECT, mesure de la température différente pour les hommes (anale) et pour les femmes (vaginale), non prise en compte des variations induites par le cycle menstruel...) que l'ECT corrige les perturbations du cycle de la température induite par la dépression. Ils plaident quand même en faveur d'études plus fournies, mieux conçues afin préciser leurs résultats.
Conclusion : l'ECT constitue-t-elle une voie d'avenir dans le rafraîchissement des corps ? Le marché africain est-il prometteur ? Mais que va devenir la climatisation ? Autant de questions angoissantes auxquelles seul le troisième millénaire naissant apportera des réponses... En attendant, sucer des glaçons...
Szuba M.P., Guze B.H., Baxter L.R.
Electroconvulsive therapy increased circadian amplitude and lowers core body
temperature in depressed subjects.
Biol. Psychiatry 1997, 42 : 1130-1137
Le phénomène suicidaire est considéré depuis quelques années comme une priorité de santé publique par l'OMS, qui a demandé en 1989 à ses états membres d'implanter et/ou de développer des études pour une meilleure compréhension des gestes suicidaires ainsi que des stratégies de prévention (Taylor et al, 1997). La Nouvelle-Zélande est un des pays les plus actifs dans ces domaines, et a en particulier développé une enquête nationale, le Canterbury Suicide Project, qui permet de comparer 202 sujets décédés de suicide, 302 ayant réalisé une tentative de suicide grave, avec 1 028 témoins appariés sur l'âge et le sexe. C'est à partir de cette enquête que Beautrais et coll (1998) ont essayé de caractériser le lien existant entre les tentatives de suicide graves, (intoxication médicamenteuse médicale, tentative de pendaison ou utilisation d'une arme à feu), définies par la nécessité d'une surveillance en milieu de réanimation ou nécessitant un acte chirurgical conséquent. Ces 302 suicidants (qui représentent un tiers des suicidants admis), les sujets témoins ainsi qu'un proche désigné, ont été évalués par un entretien semi-structuré recherchant le statut professionnel actuel (chômage ou non), événements de l'enfance (séparation ou divorce des parents, maltraitance, abus sexuels), nature et qualité des soins donnés par les parents évaluées par le PBI (Parental Bonding Inventory), ainsi que l'existence d'une pathologie psychiatrique actuelle selon le DSM III R.
Cet échantillon de suicidants est constitué de 140 hommes (46,4 %) et de 162 femmes (53,6 %), d'âge moyen de 30,4 ans ; 18,6 % des hommes et 8 % des femmes sont au chômage, contre 5,3 % des hommes et 1,7 % des femmes chez les témoins, ce qui signifie en d'autres termes que les chômeurs, tant les hommes que les femmes ont quatre fois plus de risque de réaliser un geste suicidaire grave que les témoins. Sont également retrouvés comme facteurs de risque du geste suicidaire la séparation ou le divorce des parents avant 16 ans (OR = 3), les abus sexuels (OR = 7), la maltraitance (OR = 14), ainsi que les troubles psychiques, en particulier les troubles thymiques (OR = 47). Cependant, une procédure d'ajustement, dont le but est de prendre en compte les facteurs de confusion et de calculer le risque propre, modifie quelque peu les résultats. En effet, l'association entre chômage et tentative de suicide grave est moindre mais demeure significative après ajustement sur les facteurs familiaux, éducationnels, l'âge et le sexe, et devient non significative après prise en compte de la morbidité psychiatrique.
Que signifient tous ces résultats ?
Ils montrent tout d'abord ce que l'on savait déjà depuis longtemps, à savoir que l'association entre chômage et tentative de suicide existe, qu'elle est complexe, et qu'elle ne s'explique aucunement par un lien de causalité direct. Ces résultats vont également dans le sens de l'existence de facteurs de risque communs au geste suicidaire et au chômage, facteurs qui pourraient donc être préexistants, et être en rapport tant avec des événements de vie précoces qu'avec une morbidité psychiatrique.
D'où pas mal de questions pour qui s'intéresse à ce thème.
Les auteurs, pour des raisons non explicités dans l'article, n'ont considéré que les tentatives de suicide ayant un degré certain de gravité somatique, soit un tiers des tentatives de suicide. Les résultats sont donc difficilement extrapolables à l'ensemble des suicidants. Les primosuicidants et les récidivistes ne sont pas différenciés, alors que l'on pourrait très facilement poser l'hypothèse que les primosuicidants ont des caractéristiques proches de celles de la population générale, et que ce sont les récidivistes qui sont significativement plus souvent au chômage.
Le risque attribuable au chômage est de 7,3 % dans cette étude, ce qui est peu de l'avis des auteurs, inférieur aux 11 % calculés par des techniques de méta-analyse (Lewis et al, 1997). Mais l'impact du chômage sur l'équilibre psychologique d'une personne est-il le même dans un pays ayant un faible taux de chômage comme la Nouvelle-Zélande et dans un pays deux fois plus touché comme la France ? Existe-t-il un chômage « caché » qu'il serait nécessaire de prendre en considération ?
Ces données invitent enfin à rechercher clairement un dénominateur commun précoce à certaines manifestations psychiques, au chômage et aux gestes suicidaires, ce qui pourrait renvoyer à la relecture des travaux de Brown et Harris sur le concept de vulnérabilité précoce décrit dans la dépression.
Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT.
Unemployment and serious suicide attempts. Psychol Med 1998, 28, 209-218.
Lewis G, Jones P. Strategies for preventing suicide.
Br J Psychiatry 1997, 171, 351-354.
Taylor SJ, Kingdom D, Jenkins R. How are nations trying to prevent suicide ? An analysis of national suicide prevention strategies.
Acta Psychiatr Scand 1997, 95, 457-463.
Depuis les débuts de la thérapie cognitive, dans les années 70, la question de la prévention des rechutes et des récidives est au centre des débats. Néanmoins, la question des traitements que reçoivent les patients après la phase de traitement intensif n'a jamais été étudiée de manière contrôlée. Il s'est le plus souvent agi de suivis « naturalistes » où les patients recevaient divers traitements après la phase initiale contrôlée. Il existe maintenant une étude qui permet de se faire une idée de cette évolution sur une durée de deux ans : I.M. Blackburn et R.G. Moore : Controlled acute and
follow-up trial of cognitive therapy and pharmacotherapy in out-patients with recurrent depression, British Journal of Psychiatry, 1997, 171, 328-334.
Il s'agit d'une étude contrôlée qui prend en compte aussi bien la phase aiguë que la phase de maintenance du traitement. Soixante quinze patients ont été inclus à partir d'un panel de 120, dont 45 ont été exclus pour des raisons diverses : bipolarité, troubles organiques ou refus de la randomisation. Ils devaient présenter au moins un deuxième épisode de dépression et avoir une échelle de Hamilton supérieure à 16. L'échelle de Beck était en moyenne aux alentours de 28 avec un écart type de 9 ce qui reflète une dépression modérée. On sait en effet que la thérapie cognitive est surtout active dans la dépression de sévérité légère ou moyenne.
Les dépressions endogènes ou exogènes selon Spitzer étaient acceptées. Les patients étaient répartis au hasard dans trois groupes selon une stratification tenant compte à la fois du sexe, de l'âge, de l'endogénéité et de l'intensité de la dépression (échelle de Hamilton supérieure ou inférieure à 20).
Le premier groupe (n = 26) recevait des antidépresseurs durant la phase intensive de traitement et des antidépresseurs également au suivi.
Le second groupe (n = 22) recevait des antidépresseurs durant la phase intensive, puis après leur arrêt de la thérapie cognitive durant le suivi.
Le troisième groupe (n = 27) recevait de la thérapie cognitive durant la phase intensive puis de la thérapie cognitive durant le suivi.
La phase intensive durait seize semaines et le suivi était de deux ans. Les patients qui recevaient la thérapie cognitive durant cette phase étaient vus une ou deux fois par semaine. Les patients maintenus sous thérapie cognitive, au cours de la phase de suivi. voyaient leur thérapeute trois fois durant le premier mois, deux fois durant le second mois et une fois par mois ensuite.
Les patients qui recevaient des médicaments étaient vus toutes les trois semaines par leur généraliste ou des psychiatres hospitaliers qui les suivaient en ambulatoire. Le choix de l'antidépresseur et son remplacement par un autre, si nécessaire, était libre. De même la dose de maintien était laissée à la discrétion du médecin. Il s'agissait donc d'une étude très proche de la réalité clinique aussi bien en ce qui concerne la thérapie cognitive que le traitement pharmacologique.
Les résultats de la phase intensive n'ont pas montré de différences entre les trois groupes sur aucune des variables étudiées.
Dans la phase de maintien les patients ont continué à s'améliorer sans différence entre les groupes. L'étude des rechutes montre les résultats suivants qui sont ceux qui ont été retrouvés dans d'autres études :
Antidépresseurs suivis de maintien des antidépresseurs : 31 %.
Thérapie Cognitive puis maintien de la Thérapie Cognitive : 24 %.
Antidépresseurs remplacés par la Thérapie Cognitive : 36 %.
Il y avait cependant une tendance statistique non significative (p < 0.08) à ce que les deux groupes qui avaient reçu la thérapie cognitive aient de meilleurs résultats que les groupes recevant seulement la médication : mais cette tendance n'était retrouvée que sur l'échelle de Beck qui mesure les cognitions dépressives. L'échelle de Hamilton ne montrait aucune tendance.
La conclusion des auteurs est « straightforward » : les résultats indiquent que la maintenance par la thérapie cognitive a un effet prophylactique similaire à la maintenance par le traitement pharmacologique et représente également une option tout à fait viable pour le maintien des résultats après l'arrêt d'un traitement antidépresseur dans la dépression unipolaire récurrente.
Ce qui fait que les soignants ne sont pas prisonniers d'un modèle pharmacologique ou psychologique et peuvent choisir leur type de suivi avec des chances égales de résultats, dans les limites, bien entendu, des deux ans rapportés par l'étude. Reste à faire l'étude comparative coût/efficacité de chaque approche.
*Propos sous l'entière responsabilité de l'auteur.
La stimulation magnétique transcrânienne consiste, rappelons-le, à appliquer au tissus cérébral un champ magnétique intermittent, dont on peut faire varier la fréquence. Ces champs magnétiques, induits par un courant électrique, passent sans difficultés les différents tissus et sont capables d'induire des courants secondaires localisés, au sein de tissus cibles, avec une précision de l'ordre du centimètre carré. Ces courants secondaires, cent-mille fois plus faibles que ceux ayant donnés naissance au champ magnétique, peuvent ainsi stimuler localement différentes zones du cerveau et permettre d'en observer cliniquement la réponse. La stimulation répétitive à fréquence variable (rSMT) tend aujourd'hui à supplanter la stimulation continue. D'abord limitée à la stimulation du cortex moteur dans une optique de diagnostic neurologique, cette méthode a également été utilisée pour évaluer certaines fonctions cognitives visuelles, verbales ainsi que les fonctions mnésiques.
L'application de la rSMT à la psychiatrie est en cours d'évaluation et les publications d'essais thérapeutiques se multiplient. L'équipe du NIMH de Bethesda est, dans ce domaine, très prolixe et vient de publier deux études particulièrement intéressantes.
La première est une étude préliminaire portant sur l'efficacité de la rSMT chez des patients atteints de Trouble Obsessionnel Compulsif (1). Les auteurs ont recruté 12 sujets répondant aux critères DSM-IIIR du TOC. Quatre étaient sans traitement, les huit autres prenaient des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. La moitié avaient un diagnostic associé d'épisode dépressif majeur présent ou passé.
Tous ont été soumis à une séance de rSMT dont la méthodologie commence à se préciser. Ainsi, dans un premier temps le cortex moteur est localisé par une série de stimulations destinées à provoquer une contraction des abducteurs du bras droit. Ensuite, on localise, sur des critères « géographiques », une région préfrontale droite située cinq centimètres en avant, une région préfrontale gauche symétrique et une région occipitale située dix centimètres en arrière des régions motrices. Les différentes régions ont été stimulées, à une fréquence de 20 Hz, pendant une période de 20 minutes avec une intensité égale à 80 % du seuil moteur. L'évaluation de la symptomatologie était faite à l'aide d'échelles d'auto-évaluation et d'une échelle visuelle-analogique pour la dimension dépressive.
Les résultats montrent que seule, la stimulation de la région préfrontale droite provoque une baisse modérée des symptômes compulsifs. La dimension obsessionnelle n'est pas modifiée et l'humeur est très modestement améliorée. Pour les autres régions, il n'existe aucune modification statistiquement significative, et on assiste même à une faible augmentation des compulsions en cas de stimulations occipitales.
Au niveau de la tolérance, il n'existe pas de différence selon le site de stimulation. Les seuls effets secondaires rapportés par deux patients sont des céphalées survenant une à trois heures après les séances.
Les auteurs en concluent que la rSMT pourrait avoir un intérêt dans la prise en charge des TOC, mais que des études plus complètes méritent d'être effectuées avant d'envisager une application à grande échelle.
La seconde étude, plus fournie, porte sur l'intérêt de ce nouveau traitement dans les états dépressifs (2). Les auteurs ont regroupé 12 patients répondant aux critères DSM-IV de troubles dépressifs majeurs. Onze correspondaient à des dépressions unipolaires, et le douzième à une dépression bipolaire de type II. Le score moyen à l'échelle de Hamilton à 21 items était de 28,5.
Le protocole comportait deux périodes : dans un premier temps, les patients recevaient une séance quotidienne de rSMT en région préfrontale gauche selon la méthodologie utilisée pour les TOC. Ces séances étaient pratiquées cinq jours sur sept, pendant deux semaines, soit en tout dix séances. Ensuite, lors d'une seconde période, il subissait le même protocole mais avec des séances placebo. L'ordre rSMT-placebo ou placebo-rSMT était attribué de façon aléatoire. La durée totale du protocole était de quatre semaines.
Les résultats montrent une amélioration des scores de l'échelle de Hamilton supérieure durant la phase rSMT (-5,25 points) par rapport à la phase placebo
(-3,33 points, p < 0,03). Le traitement est, là encore, bien supporté. Quatre patients rapportent des maux de tête modérés dans les trois heures qui suivent les séances, mais aucun trouble de la mémoire ou de la concentration n'est mentionné. De même, il n'a pas été constaté de crise convulsive.
Les auteurs en concluent à l'intérêt de ce traitement, même s'ils reconnaissent que la situation est loin d'être éclaircie.
Ainsi, les biais des études publiées sont non négligeables : prépondérance féminine, évaluation à très court terme (2-4 semaines) contre 6-8 semaines dans les travaux sur les antidépresseurs ou les ECT ; difficultés d'un véritable double-aveugle, le médecin réalisant la stimulation connaissant le groupe du patient traité ; non homogénéité des traitements antidépresseurs associés...
Par ailleurs, plusieurs publications font état de résultats contradictoires. Ainsi, chez le volontaire sain, la stimulation des régions préfrontales gauches entraîne une impression de tristesse alors qu'elle améliore les sujets dépressifs... Chez les sujets souffrant de TOC, c'est la stimulation des régions préfrontales droite qui améliore l'humeur et non la gauche... Faut-il y voir une remise en cause des hypothèses localisatrices de la dépression ?
Par ailleurs, le mode d'action de la rSMT apparaît tout aussi mystérieux que celui des ECT. L'hypothèse d'une action indirecte sur l'axe hypothalamo-hypophysaire semble avoir la faveur des auteurs.
On le voit donc, si la méthodologie de l'utilisation de la rSMT commence à se standardiser, ce qui devrait permettre de pratiquer des études comparables, il reste encore du chemin à faire avant d'en démontrer l'intérêt pratique et encore plus pour en comprendre le mode d'activité...
Le comité de