Chapitre 1
CONSEILS AUX PRATICIENS

Chaque médecin devrait réfléchir pour déterminer personnellement ses objectifs de formaffon, qu'il définirait individuellement en s'aidant de procédures d'auto évaluation et/ou d'un bilan de compétence personnalisé. Ces objecfffs peuvent etre très variables: certains peuvent vouloir s'assurer que leurs connaissances sont encore d'actualité et faire le point dans un domaine spécifique, d'autres peuvent vouloir intégrer les dernières avancées scientifiques oumaîtriser une nouvelle technique diagnostique ou thérapeutique, d'autres souhaitent optimiser leurs connaissances pour une situation clinique déterminée pour améliorer le soin direct du patient Tous ces objectifs contribuent à la finalité de la FMC: améliorer la qualité des soins délivrés au patient.

Dès lors que le praticien a établi ses objectifs de formation, il lui appartient de~ développer un véritable « plan de formation » pour les atteindre. Chaque médecin reste totalement libre de choisir le type de FMC qui lui convient, aussi bien en matière de thème, de sélection de méthodes pédagogiques, de répartition entre les différents moyens (en respectant cependant le plafonnement prévu dans le barème pour les moyens compris dans « l'espace de liberté »). L'appréciation de la démarche globale se fait sur l'ensemble de la période quinquennale prévue par la loi. Il semble logique et souhaitable au CNFMC qu'une diversité existe, aussi bien ce qui concerne les thèmes que les méthodes ou les moyens utilisés.

Les exigences de santé publique devraient également s'intégrer dans la démarche de choix du médecin. Il appartient au CNFMC d'« élaborer une liste annuelle des thèmes de formahon médicale continue prioritaires au plan national et de la transmettre au ministre chargé de la santé, qui peutformuler des observations et le cas échéant demander une nouvelle délibération du conseil nahonal ». Comme la finalité de la FMC est l'amélioration de la qualité des soins, la prise en compte d'objectifs de santé publique doit s'effectuer aussi bien collectivement par l'intermédiaire de la sélection des thèmes prioritaires qu'individuellement lors du choix qu'un médecin fait personnellement parmi les actions de FMC.

Les moyens de FMC sont nombreux et proposés par divers prestataires de FMC. Dans la sélection que le médecin effectue, l'identification des moyens validés est une aide importante, mais le médecin doit aller au-delà et évaluer la qualité des propositions qui lui sont faites pour arriver au meilleur choix. Les médecins devraient étudier les objectifs de formation de chaque proposition et se poser la question: « est-ce qu'ils correspondent à ce que je souhaite ou à ce que j'ai besoin- d'apprendre ? ». Ainsi, les objecfffs de formation doivent être clairement formulés dans la proposition.

Les autres éléments à prendre en compte sont la notoriété du prestataire de FMC promoteur de l'action, le contenu exact du programme, les noms et qualifications des intervenants aussi bien que le type des méthodes pédagogiques. Un programme qui comprend des méthodes interactives est habituellement plus efficace qu'une conférence ou une présentation orale originale.
Le médecin peut également bien sûr tenir compte de la satisfaction manifestée par ses confrères et le bouche-à-oreille peut être un important facteur de décision.

Certains programmes comportant une activité de FMC peuvent ne pas répondre aux critères de validation. Dans ce cas, le médecin doit être particulièrement vigilant et s'assurer que le programme est scientifiquement argumenté et de bon niveau de preuve. Avant de participer à une telle action, le médecin doit s'assurer que le promoteur de cette action ne déroge ni aux règles éthiques fondamentales, ni à l'article L 365-1 du code de la santé publique.

Chapitre 2
RECOMMANDATIONS AUX PRESTATAIRES

Le Conseil National de Formaffon Médicale Continue a choisi pour tous les moyens de Formation Médicale Continue de tenir compte de deux groupes de critères: d'une part des critères permettant d'apprécier la qualité du support et d'autre part des éléments permettant d'apprécier l'implication du praticien vis à vis de ce moyen. Les critères de qualité sont institués non seulement pour apprécier la valeur formative des différents moyens, mais surtout pour promouvoir un système incitatif de qualité de la FMC.

Tous ces critères sont donnés pour la période actuelle, ils sont évolutifs et ne sauraient rester immuables. Progressivement, l'interprétation qualitative de ces critères pourra évoluer, et la mise en place du système peut bien sûr démasquer des~ dysfonctionnements et entra~ner des modifications.

Avant de déterminer moyen par moyen les différents critères, les quelques explications suivantes devraient permet~re à tous de satisfaire aux critères de qualité.

A - Définition des prestataires de FMC :

Les prestataires de FMC sont définis par le décret du 5 décembre 1996, c'est à dire: « d'une part, les représentants des unités de formation et de recherche de médecine; d'autre part, les associations ou fédérations d'associations de formation médicale continue de médecins généralistes ou spécialistes ». Ces dernières sont constituées par des professionnels médicaux libéraux en exercice, associés ou non à des hospitaliers. Ces deux catégories de prestataires sont les seules habilitées à promouvoir des actions collecffves validantes de FMC.

Les prestataires de FMC peuvent s'adresser soit au CNFMC soit au CRFMC. Si la cible du moyen pour lequel ils sollicitent une validation est limitée à une région, ils doivent déposer leur demande auprès du CRFMC de la région correspondant à la cible déterminée. Si la cible prévue englobe deux régions ou plus, la demande doit etre adressée au CNFMC. Lorsqu'un moyen est utisé en régional, il est cependant possible que 10 % des médecins l'ufflisant soient issus d'une autre région.

B - Recueil des besoins

Un des premiers critères de qualité d'un moyen de FMC est constitué par l'évaluation des besoins.

Le prestataire de FMC peut utiliser une grande variété de procédures pour identifier les besoins, comme par exemple des questionnaires sondages parmi les futurs participants, une analyse des résultats d'auto-évaluation, des données épidémiologiques, un audit des pratiques de soins aux patients, une recherche dans la littérature ou un consensus d'experts dans un domaine particulier. Le prestataire devrait pondérer l'importance relative des besoins identifiés, pour déterminer le programme des actions de FMC et sélectionner les ressources en fonction de ces priorités.
Une action de FMC n'a de chance d'être efficace et attractive que si elle tient compte des besoins « réels » et « ressentis »: un besoin de formation peut etre « réel » et cependant etre imperceptible pour le praticien; un besoin « réel » devient un besoin « ressenti » lorsque le praticien en a conscience. Peuvent également etre pris en compte certains besoins identifiés (comme par exemple dans un programme d'assurance qualité), besoins qui ne sont pas systématiquement dus à des manques de connaissance ou de technique, mais qui peuvent conduire à une amélioration des compétences ou des performances.

C- Définition des objectifs pédagogiques

Le prestataire devrait :

déterminer les besoins de formation en fonction de l'activité de l'individu,

identifier les praticiens qui sont la cible de l'action,

indiquer le pré-requis nécessaire pour les futurs participants,

définir les objectifs pédagogiques en terme de savoir, savoir-être ou savoir-faire,

diffuser ces objecfffs pédagogiques aux futurs participants.

La détermination des objectifs permet :

d'aider les prestataires à élaborer les programmes de formation, à concevoir et améliorer les actions de FMC,

d'aider les prestataires à évaluer la qualité de leurs actions,

d'aider les futurs participants à sélecffonner les acffons auxquelles ils vont participer.

Les objectifs doivent être clairs et suffisamment détaillés, mais sans excès. Ils doivent être reliés aux besoins déterminés comme ci-dessus, et leur rédaction doit faciliter l'évaluation. Garder à l'esprit les questions suivantes peut aider dans la rédaction de bons objectifs: Est-ce qu'atteindre ces objectifs permettra de satisfaire les besoins ? A l'issue de l'action, qu'est-ce que les participants devraient savoir ou être capables de faire ? Quelle modification de comportement attend on à la suite de cette action ?
Cette modificaffon se rapporte-t-elle aux soins du patient? Peut-on évaluer ou mesurer ce qui est atteint lorsque l'objectif est rempli ?

D - Méthodes et moyens

Le prestataire devrait :

concevoir les activités de formation en réponse aux caractéristiques des éventuels participants, en terme de niveau de connaissances, d'expérience professionnelle et de préférences de moyens d'apprentissage,

formaliser la concepffon du projet en suivant les étapes décrites dans ce document,

diffuser le contenu et les méthodes choisies auprès des éventuels participants.

Un groupe, représentatif du prestataire de FMC, (habituellement nommé « comité d'organisation » ou « comité scientifique ») a la responsabilité de la conception et de la réalisation de l'action.

La conception et la réalisation d'une action de FMC impliquent une démarche systématique en plusieurs étapes. Cette démarche, valable pour toute action de FMC, allant depuis la conférence d'une heure jusqu'à la réunion de plusieurs jours, comprend une succession de tâches, où chaque étape dépend de la réalisation de l'étape précédente.

1. L'étape initiale devrait être d'utiliser les évaluations obtenues lors d'actions identiques antérieures lorsqu'elles existent. Un élément essentiel est l'idenfication de ceux à qui l'action de FMC sera proposée, par exemple certains spécialistes, ou au contraire la totalité du corps médical. Après avoir idenfié la « cible », il convient d'apprécier le niveau de connaissances habituel sur le sujet du projet, les expériences antérieures du médecin, et le type des méthodes pédagogiques appropriées pour ce groupe et ce sujet.

2. L'évaluation des besoins, doit être effectuée comme vu au paragraphe précédent: « pourquoi organise-t-on cette action de FMC ? » Quelle que soit la méthode utilisée pour l'idenfication des besoins, cette appréciation devrait déterminer quelles acquisitions en terme de savoir, savoir faire, savoir etre constituent les besoins essentiels, ou si au contraire une revue/perfectionnement, une mise au point, ou la présentation de nouveaux concepts est mieux indiquée.

3. L'étape suivante est la détermination des objectifs de l'action. Il devrait y avoir un exposé clair et concis de ce que les participants devraient apprendre et/ou etre capables de faire à l'issue de l'action. Un tel exposé est une mise au point très utile à la fois pour les participants et pour les intervenants. Pour ces derniers, il devrait déterminer la préparation et le choix des méthodes pédagogiques.

4. Le choix des intervenants est déterminé par plusieurs facteurs: en tout premier lieu, la disponibilité de personnalités compétentes et passionnées, et aussi le niveau d'expertise indispensable, la quantité de préparation nécessaire. Les intervenants devraient être choisis en fonction des objectifs définis et non principalement pour leur charisme. La répatiition des divers intervenants (s'ils sont plusieurs au cours d'une même action) doit permettre une formation équilibrée et de haut niveau de preuve, respectant la pluralité des opinions, des écoles, des thérapeutiques validées et des modes d'exercice (équilibre entre intervenants d'exercice hospitalier public et libéral).

Au cours des discussions, les diverses options thérapeutiques doivent être équilibrées. L'utilisation des dénominations internationales, voire des classes thérapeutiques contribue à l'impartialité; si des noms de spécialité sont utilisés, ceux de plusieurs groupes pharmaceutiques doivent être cités plutôt que celui d'un seul groupe. Les interventions des experts doivent respecter les AMM des ditiérents produits. L'évaluation de l'action est une partie intégrante de la conception et devrait être incorporée dans le projet. Que l'action soit courte ou longue, simple ou complexe, une forme d'évaluation doit être prévue. Au minimum, les participants devraient retourner leur appréciation sur l'atteinte des objectifs, et sur la réponse aux attentes. On peut aussi critiquer l'efficacité des méthodes pédagogiques, les intervenants. L'évaluation complète le cycle du projet et devrait permettre des améliorations pour les actions futures.

E - Evaluation

Le prestataire devrait évaluer l'efficacité de son programme global de FMC et de ses composantes, et en tirer des conclusions pour la programmation de ses diverses actions.

Le prestataire devrait :

• régulièrement revoir la façon dont sa mission de FMC est remplie,
  
• montrer que les évaluations apprécient:
  * l'atteinte des objectifs pédagogiques
  * la perception par les participants de l'amélioration de leur efficacité professionnelle
  
• utiliser des méthodes appropriées de formation adaptés à l'activité pédagogique
  
• démontrer que les données tirées de l'évaluation sont utilisées dans la programmation des actions de FMC.
  

Le regroupement systématique des données tirées de l'évaluation et leur analyse, y compris l'évaluation des actions de FMC individuellement, sont nécessaires pour que le prestataire apprécie la façon dont son programme remplit sa mission de FMC. Cela permettra aussi de guider la programmation des actions futures et de prendre des décisions rationnelles aboutissant à l'amélioration du programme des actions.

Ces évaluations doivent apprécier l'atteinte des objectifs pédagogiques, la qualité du processus pédagogique, et la perception par les participants de l'amélioration de leur efflcacité professionnelle.

Les méthodes d'évaluation doivent être appropriées et de format adapté à l'activité pédagogique. Un formulaire d'évaluation bien construit, rempli par les participants à l'issue de l'action, fournit des données utiles. Souvent le formulaire d'évaluation est également une opportunité pour que le participant fasse des suggestions pour les actions futures.

Il peut être indiqué de recourir à des tests. Il est cependant difficile de construire un test validé et fiable, et en conséquence, les données qui en résultent sont souvent discutables. La perception du praticien doit être prise en compte. Il faut faire très attention que le test ne perturbe pas le désir d'apprendre du praticien.

Dans la mesure où la finalité de la FMC est l'amélioration de la qualité des soins, la mesure de la performance du médecin ne devrait pas être le seul critère envisagé. Il faut encourager les prestataires à évaluer et/ou à faire évaluer l'effet de leurs actions de FMC sur la qualité des soins lorsque c'est possible.

F - Fonctionnement du prestataire

Le prestataire devrait fournir la preuve qu'il dispose des moyens pour remplir sa mission de FMC.

Le prestataire devrait :

• disposer d'une structure organisée pour la FMC, avec la désignation d'une entité responsable de la FMC (individu ou comité), si le prestataire n'a pas qu'une activité de FMC,
  
• décrire une procédure interne de contrôle, y compris des éléments financiers, pour s'assurer que les ressources sont réellement utilisées pour remplir une mission de FMC,
  
• fournir un budget pour l'ensemble des projets de FMC,
  
• utiliser des intervenants compétents,
  
• disposer des moyens appropriés pour réaliser les actions de FMC,
  
• disposer de mécanismes appropriés pour vérifier la participation du médecin,
  
• prouver, en tant que prestataire principal, que les règles de validation sont respectées, s'il existe un co-prestataire.
  

Administration :
L'entité responsable de la FMC peut être soit un individu soit un comité. S'il s'agit d'un individu, il devrait y avoir un comité conseil, qui joue un rôle actif dans l'élaboration des programmes. Des comptes-rendus des réunions du comité doivent être rédigés et conservés.

Utilisation des ressources :
Pour s'assurer d'une utilisation réelle des ressources dans le cadre de sa mission de FMC, le prestataire doit avoir une procédure de prévision et de contrôle. Cette procédure n'a pas besoin d'être très élaborée, mais elle devrait permettre aux responsables du programme de FMC de réellement surveiller et superviser la conception et la réalisation des actions de FMC. Cette procédure interne comprend un budget prévisionnel et vérifie le respect des règles fiscales et sociales.

Intervenants compétents :
Les intervenants d'une action de FMC devraient être sélectionnés non seulement pour leur connaissance du sujet du projet, mais pour leur capacité de communication et de pédagogie. La répartition des divers intervenants auxquels le prestataire a recours, doit permettre des formations équilibrées et de haut niveau de preuve, respectant la pluralité des opinions, des écoles, des thérapeutiques et des modes d'exercice (équilibre entre intervenants d'exercice hospitalier public et libéral).

Moyens appropriés : Le prestataire devrait disposer (ou avoir accès) de moyens appropriés pour les actions de FMC, comme par exemple une bibliothèque actualisée et des moyens audio-visuels.

Vérification de la participation :
Le prestataire doit disposer d'un mécanisme lui permettant de vérifier la participation des médecins et d'en conserver la preuve. Ces preuves devraient être conservées pendant six ans. Ce mécanisme peut par exemple avoir recours à des listes d'émargement, des systèmes de code-barres, des cartes à puce individuelles... Cette vérification de la participation doit s'effectuer au moins pour chaque séance ou demi-journée.

Co-prestataire :
Le prestataire principal doit s'assurer qu'il a controlé l'ensemble de la conception et de la réalisation d'une action et qu'il a réalisé une évaluation de cette action, lorsque cette dernière est effectuée avec un autre prestataire de FMC, ou en utilisant un prestataire de service.

Chapitre 3 CRITERES DE VALIDATION

A - ACTlONS INDIVIDUELLES

1/ PRESSE ET REVUES

En ce qui concerne la presse et les revues, le CNFMC a retenu six critères de qualité de la revue :

1. La revue s'engage à souscrire à toute évaluation demandée par le CNFMC.

2. Une sélection des articles doit être réalisée par un comité scientifique et/ou de lecture selon des critères clairement identifiés, et tous les articles doivent comporter les noms et les coordonnées professionnelles des auteurs. Ce comité doit être composé de médecins dont la compétence scientifique, l'indépendance et la rigueur de jugement sont unanimement reconnus et qui représentent la diversité des pratiques impliquées dans le domaine défini par la revue, ce comité s'engage sur le contenu de la publication.

3. Une bibliographie référencée doit être incluse dans chaque article.

4. La promotion des médicaments et du matériel médical, quelle que soit sa forme, illustrée ou rédactionnelle, devra être clairement identifiée comme telle. Elle sera insérée au début et/ou à la fin de la publication, ne devra pas interrompre la continuité d'un article.

5. Le ou les rédacteurs d'un article, liés, directement ou indirectement, par un contrat de travail ou un contrat financier à un laboratoire pharmaceutique ou à une entreprise fabriquant ou distribuant du matériel médical, devront être clairement identifiés comme tels dans l'article.

6. Les articles d'ordre scientifique et pédagogique doivent être clairement distincts des informations d'ordre professionnel, syndical ou autre, et doivent constituer 80% du contenu rédactionnel (en surface, hors articles promotionnels ou publicités).

Le critère retenu pour marquer la démarche volontariste du médecin est le paiement d'un abonnement individuellement par le praticien, bien que le conseil soit conscient du caractère imparfait de ce critère. Cet abonnement doit être prouvé par une facture à son nom, être clairement séparé du règlement d'une cotisation à une structure quelle qu'elle soit.

2/ AUTRES MOYENS

Les autres media comprennent, au-delà des éléments écrits comme la presse et les revues étudiées ci-dessus, les CD-Roms, les cassettes audio ou vidéo, les films, les diapositives, l'enseignement assisté par ordinateur (EAO), mais aussi les émissions éducatives télévisées, que ce soit sur des chaînes classiques ou par satellite, en circuit public ou interne, ou tout dispositif électronique d'enseignement.

Ces autres media sont le plus souvent utilisés individuellement par le praticien. Ils peuvent cependant être utilisés au cours d'une formation collective, dans ce cas c'est la formation collective qui est appréciée et qui peut être validée selon les critères définis ci-dessous.

Pour l'appréciation de ces outils lorsqu'ils sont utilisés en auto-formation, il importe toujours d'évaluer la formation ainsi obtenue et non pas l'outil en lui-même, aussi séduisant soit-il. La valeur formative doit être appréciée au-delà du côté « information » insuffisant pour justifier une validation. Ainsi les recommandations destinées aux divers prestataires de FMC s'appliquent également aux promoteurs de ces moyens. La validation de ces différents moyens s'effectue au niveau national.

Lorsque l'un de ces moyens est utilisé en auto-formation, les mêmes critères que pour la presse s'appliquent, ainsi que les recommandations du chapitre 2.

Un des avantages potentiels de ces différents moyens est l'interactivité possible, une attention particulière sera apportée pour que cette interactivité favorise une réelle formation et non pas seulement la diffusion d'informations, et pour que ces informations soient limitées à celles qui ont fait leur preuve et dont la validité scientifique est assurée.

Dans l'état actuel, ces divers moyens sont comptabilisés dans « l'espace de liberté » prévu dans le barème. Ces différents moyens sont susceptibles d'être l'objet d'une évaluation plus approfondie que la presse écrite. Cette évaluation devrait porter à la fois sur la participation réelle du médecin, sur l'acquisition des connaissances et sur la qualité de la formation. Compte tenu du caractère évolutif des critères, ceux correspondant à ces moyens pourront, si nécessaire, être rapidement revus.

3/ BILAN DE COMPETENCE

Critère : il faut que les procédures, les méthodes soient soumises au cas par cas au CN FMC. Cette méthodologie est à apprécier au niveau national. Elle doit comporter une démarche de recherche et d'identification des besoins des praticiens (besoins ressentis ou objectifs, constatés selon une approche individuelle ou collective).

4/ MEDECINS PARTICIPANT A UNE ACTIVITE HOSPITALERE

La participation à de discussions cliniques ou bibliographiques dans un service agréé pour la formation initiale doit également être prise en compte, à condition que cette participation soit réellement documentée.