EDITO

COUT ET EFFICACITÉ
DES PSYCHOTHÉRAPIES

Au congrès de l'Association Psychiatrique Américaine qui s'est tenu à San Diego du 17 au 22 Mai 1997, un forum dont le titre était : "la psychothérapie marche, les faits que chaque psychiatre devraient connaître" a attiré une audience importante. En effet, le sujet est actuellement brûlant du fait des restrictions imposées par le système américain de contrôle de l'accès aux soins par la "Managed Care". Les filières de soins contrôlées par des systèmes d'assurance a but lucratif (HMO) ont imposé une limitation aux interventions psychothérapiques. Les coûts de santé n'ont guère diminué aux USA : 13 % du PNB, contre 7 % en Angleterre et 11 % en France. Simplement les économies effectuées sur les coûts médicaux ont servi a payer les "case managers" (superviseurs administratifs de cas) et à servir des dividendes aux actionnaires des HMO.

Le forum avait pour but de montrer l'intérêt et l'efficacité des diverses formes de psychothérapies à travers des études portant sur la notion de coût/efficacité. Il apparaît de plus en plus qu'à cette notion d'efficacité (efficacy), qui peut être mise en évidence par les études contrôlées randomisées sur des populations souvent très sévèrement sélectionnées et peu représentatives de la pratique doit se substituer celle d'utilité clinique (effectiveness) : c'est-à-dire de l'application pratique du savoir-faire psychothérapique (Clarkin et coll., 1996). Glen O. Gabbard, de la Menninger Clinic, a analysé statistiquement 18 études qui évaluaient le coût par rapport à l'utilité clinique (cost/effectiveness). Il aboutit à la conclusion que les psychothérapies étaient efficaces du point de vue économique. La plupart des études citées étaient d'ailleurs des études comparant la thérapie cognitive ou comportementale à des groupes contrôles.

En particulier, Gabbard cite l'étude de Linehan et coll. (1991) montrant que la thérapie cognitive et comportementale des personnalités borderline pendant un an diminuait la suicidalité et les conduites para-suicidaires, mais aussi entraînait une épargne de 10 000 dollars sur un an par rapport à un groupe traité de manière habituelle : soutien non spécifique, médicaments, réhospitalisation etc. Gabbard aboutit à la conclusion que les thérapies ont un impact sur un nombre important de maladies : les troubles anxieux, la dépression, la réhabilitation des schizophrènes, les troubles bipolaires et les personnalités borderline, et qu'elles ont un effet sur la durée de survie et la qualité de vie de certains cancers métastatiques.

D'une façon nettement plus contestable, Gabbard considère comme valide une étude effectuée par les "Consumer Reports" portant sur 2 900 lecteurs de cette revue qui ont effectué un thérapie avec des professionnels de santé mentale et qui a montré que la longueur des traitements était associée à des meilleurs résultats et que les plus mauvais résultats étaient liés à des planifications par les compagnies d'assurances qui limitaient la fréquence et la durée des psychothérapies. Cette étude non contrôlée a été critiquée, en particulier, par Seligman (1996) qui a montré qu'elle était fortement biaisée dans son recrutement. Les sujets sont les lecteurs d'un journal qui répondent à un questionnaire et expriment leur opinion, mais il n'y pas de groupe contrôle.

Quoi qu'il en soit, la conclusion la plus prudente qu'on puisse tirer de ces études est que la psychothérapie et en particulier la thérapie cognitive et comportementale, la thérapie familiale et certaines formes de thérapie psychodynamique brève ont un intérêt non seulement pour les patients aussi bien en ce qui concerne la pathologie et la qualité de vie, mais aussi qu'elles peuvent réduire considérablement les coûts de la santé.

Clarkin J.F. et coll. : Psychotherapy of depression. Implications for the reform of the healthcare system. Archives of General Psychiatry 1996, 53 : 717-723.

Consumer Reports : Mental health : does therapy help ? 1995, 734-739.

Gabbard G.O. : The economic impact of psychotherapy : a review, American Journal of Psychiatry 1997, 154, 2 : 147-155.

Linehan M. et coll. : A cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients, Archives of General Psychiatry 1991, 48 : 1060-1064.

Seligman M.E.P. : Science as an ally of practice, American Psychologist 1996, 51, 10 : 1072-1079.

Jean COTTRAUX

N° 10 Janvier/Février 1998

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