Fédération Française de Psychiatrie
Psydoc-France

The evolution of opiates substitute in France

2nd National Drug Treatement Conference, London, 2004 

Cyberaddiction et Réalité virtuelle

Addictions sans drogues

Jeu pathologique

3ème Conférence de consensus de la Fédération Française de Psychiatrie avril 1998

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DESC Addictologie D.U. Stress, traumatisme et pathologie

 

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   Dr. Dan VELEA

Effets Tolérance et dépendance Comorbidité psychiatrique

Retour à l'héroïne

Les effets de l’héroïne sont similaires aux effets de la morphine, la différence étant au  niveau de la durée d’action et de l’intensité de l’effet.

On peut schématiquement différencier deux types d’effets : au niveau du système nerveux central et au niveau somatique.

L’activité sur le système nerveux central, est marquée par l’action analgésique de l’héroïne. En comparaison avec la morphine, cette activité est deux fois plus puissante mais d’une durée moindre.  L’action psychotrope  de l’héroïne est très puissante, suivie des effets euphorisants importants. Pourtant le trait majeur de l’action psychotrope des opiacés reste l’effet dépresseur du SNC, qui prime sur l’éventuel effet euphorisant. L’héroïne perturbe la capacité de mémorisation, la vigilance et l’attention, la réactivité, induit des troubles de sommeil.

L’activité somatique est souvent le résultat d’une action centrale. La dépression respiratoire  ou le myosis sont les principales résultats somatiques de cette activité centrale. L’action antitussive, fût à la fin du XIXème l’action la plus recherchée chez les tuberculeux. L’héroïne peut causer une hypotension artérielle brutale avec risque de collapsus cardio-vasculaire. L’existence d’un état spastique (conséquence d’une action sur le tonus des fibres musculaires lisses) peut expliquer la réduction de la diurèse ou la constipation.

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Tolérance et dépendance
L’étude des récepteurs opiacés a permis la mise en évidence du phénomène de down-régulation (la diminution de la réponse aux stimulations). Le phénomène de down-régulation expliquerait la tolérance (besoin d’augmenter la dose de drogue afin d’obtenir des effets similaires) et la dépendance (nécessité permanente de la drogue afin de maintenir les fonctions physiologiques normales). En l’absence de l’héroïne, le nombre des récepteurs opiacés libres augmente. La prise répétée d’héroïne a comme conséquence une diminution de la quantité d’endorphines produites par l’organisme. L’addition de ces deux situations provoque le syndrome de manque (voire plus loin).   

Il existe deux types de dépendances aux opiacés : physique et psychique.
La dépendance physique se manifeste par un comportement compulsif de recherche de drogue, afin d’obtenir les effets attendus. La notion de plaisir qui accompagne la prise de la drogue est de plus étudiée et prise en compte dans les sevrages des toxicomanes en général et des toxicomanes aux opiacés en particulier. 
La dépendance psychique est liée à la notion de plaisir et d’auto-satisfaction. La première consommation du produit active le système de récompense et entraîne une sensation de satisfaction et de plaisir. Le circuit d’auto-motivation est ainsi déclenché et s’auto-entretien.

L’étude du système de récompense dopaminergique – SRD – a été réalisé en premier par Ods et Milner en 1954. L’hypothèse de base fût celle de l’existence dans le cerveau d’un système de récompense dont la stimulation produirait une satisfaction cérébrale. Les comportements d’auto-stimulation de la région limbique (impliquée dans les phénomènes de mémorisation et de renforcement des comportements) observés chez les animaux de laboratoire, désigne le système limbique comme une des aires corticales capables d’expliquer les processus addictifs. Depuis, d’autres régions – noyau accumbens, aire tegmentale ventrale – ont été étudiées. La neurotransmission dopaminergique est responsable de la transmission de ces informations. La dopamine est impliquée dans le contrôle des conduites affectives, dans la régulation des émotions et surtout du plaisir. Ce schéma est valable pour d’autres substances psychoactives (cocaïne,
D 9 tetra-hydrocannabinol).

Une autre expérience est celle de Roussel. On utilise un singe perfusé avec du sérum physiologique et ensuite avec une substance psychoactive (héroïne ou cocaïne) ; par la suite, le singe apprend à s’injecter lui-même en appuyant sur un bouton. On observe que les doses augmentent tous les jours suite à une augmentation du nombre d’injections. A partir d’un certain moment le singe diminue sa quantité de nourriture, il vie simplement pour le produit. L’expérience met en évidence la capacité d’auto-administration d’un produit. Dans cette expérience, le singe meurt au bout de quelques jours, suite au manque de nourriture et à la fatigue de l’organisme.

Les facteurs de renforcements positifs – certains stimuli comme l’environnement, des fréquentations, des sensations induites par d’autres substances psychoactives – expliquent les comportements de consommation et les rechutes ; les facteurs négatifs – l’absence du produit, le syndrome de manque – génèrent souvent ces comportements de consommation. La trace mnésique de la drogue est  impliquée dans les processus de rechute. Le simple passage dans des lieux réveillant des souvenirs liés à la drogue, peut pousser un ex-toxicomane à rechuter, même après un grand moment d’abstinence (des mois, voir des années).


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Comorbidité psychiatrique

Pour la plupart des auteurs, la comorbidité psychiatrique est présente au niveau de la symptomatologie dépressive des patients héroïnomanes. Il est légitime de se poser la question si c’est la dépression qui entraîne le recours à l’héroïne ou si la consommation d’héroïne explique cette symptomatologie dépressive. Ces auteurs indiquent que les toxicomanes ont une morbidité psychiatrique associée supérieure aux non-toxicomanes, et d’autre part le fait de présenter un trouble psychiatrique augmente le risque de dépendance aux substances psychoactives.

Les patients dépendants aux opiacés présentent :
un risque de troubles affectifs 5 fois supérieur aux autres patients
un risque pour les troubles anxieux trois fois supérieur
un risque de personnalités pathologiques au moins 24 fois supérieur
un risque pour l'alcoolisme 13 fois supérieur.

Les troubles de la personnalité :
Deux tiers des sujets présentent des troubles de la personnalité. On repère principalement : 
les personnalités antisociales avec, au plan clinique, des symptômes dépressifs ou anxieux fréquents, une intolérance à la frustration, une propension aux actes plutôt qu'à la réflexion, une instantanéité du désir de réalisation de la satisfaction. Il est à noter que le sentiment de culpabilité, la conscience de la faute, le mépris de soi, du danger des actes présentent un caractère de risque pour le sujet, facilitant la rechute ou un état dépressif. Il est conseillé, dans ce cas, d'énoncer et de respecter les dispositions contractuelles de la prise en charge, de sanctionner les manquements et les transgressions, sans rejeter les patients.
les personnalités borderline, avec une impulsivité et des symptômes dépressifs pouvant conduire à des passages à l'acte (tentatives de suicide en particulier). Le risque est le déplacement à d'autres toxiques plus desinhibiteurs que les produits précédemment utilisés. 
les personnalités narcissiques, avec leurs tendances à instrumentaliser les thérapeutes, la sollicitude permanente qu'il croient leur être due, mais aussi leurs exigences à n'être traités que par des interlocuteurs exceptionnels. La perte d'une image brillante et "socialement lumineuse" leur est intolérable.

Les troubles de l'humeur :
Les troubles de l'humeur sont les plus fréquemment associés à la pharmacodépendance. On retrouve toutes les catégories de dépressions des classifications internationales ainsi que la manie (trouble bipolaire). Il n'y a pas de consensus sur les rapports de cause à effet entre le rôle des toxiques et les troubles de l'humeur. Cependant, la dépression paraît largement sous estimée par les professionnels, donc insuffisamment traitée.

Les troubles anxieux :
Les symptômes d'anxiété rendent les sujets vulnérables. Il faut apprendre à bien distinguer ce qui relève de l'anxiété au sens clinique et ce qui relève de la symptomatologie résiduelle du sevrage, qu'elle soit physique ou psychique. Les catégories les plus fréquemment concernées sont les phobies sociales ou les troubles paniques qui précédent, accompagnent ou suivent le sevrage.

Les états psychotiques et la schizophrénie :
Là aussi, il convient de préciser si les symptômes psychotiques précèdent, compliquent ou accompagnent la toxicomanie. Dans bien des cas, les opiacés servent à réduire l'intensité de ces symptômes et à améliorer les affects dépressifs. Le produit peut représenter une tentative pour contrôler des hallucinations ou des symptômes délirants. Il agit en les augmentant, en les réduisant, ou en mettant à distance les états émotionnels.

Les professionnels de santé doivent rechercher, tout au long du suivi, les indices de souffrance psychique, d'affections mentales, de troubles de la personnalité et les considérer comme autant d'éléments jouant un rôle pronostique dans la destinée des patients dépendants des opiacés.

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