Psychopathologie des addictions

Produits	Dépendance - DSM IV	Addiction - Goodman
Personnalité dépendante	Usage nocif (abus)	Types de dépendance
Sensation Seeking Scale Zuckerman	Personnalité antisociale	Personnalité obsessionnelle

CLINIQUE DES TOXICOMANIES

Sujet d’actualité, la toxicomanie fait l’objet de nombreux débats de société. L’impact psychologique au niveau de l’imaginaire et des représentations est immense. La problématique de la dépendance, la recherche du plaisir ou les aspects archaïques de cette problématique nous renvoie à chacun d’entre nous différentes images. La meilleure connaissance des différents aspects permet de mieux se situer et de mieux apprécier les différents niveaux d’intervention, qu’ils soient médicaux, socio-éducatifs, judiciaire ou politiques. Le danger de la banalisation excessive et/ou d’une dramatisation parfois abusive existe, peut-être par manque d’informations pertinentes, peut-être par peur de reconnaître certaines situations personnelles.

La consommation de drogue spécifique à la toxicomanie (existence d’une dépendance biologique, psychologique et sociale, le désir puissant, compulsif d’utiliser une substance psychoactive, les difficultés à en contrôler les prises, le comportement de recherche de ces substances avec un envahissement progressif de la vie courante) doit être différenciée de l’usage occasionnel et de l’abus aux conséquences moindres ainsi que des dépendances médicamenteuses non toxicomaniaques caractérisées par l’absence de recherche d’un effet stupéfiant.

Il faut souligner l’aspect extensif et progressif vers la chronicité des troubles qui caractérisent la toxicomanie.

La plupart des spécialistes s’accordent pour souligner le fait que l’usage des drogues ne soit pas forcement une toxicomanie. Aussi paradoxalement que puissent paraître, il ne faut pas oublier que le phénomène toxicomaniaque est le résultat de plusieurs facteurs (individuels, environnementaux, sociaux) : attrait du plaisir interdit, fascination pour le danger potentiel (juridique, médical), curiosité, pression du groupe, facteur initiatique, recherche des liens, rejet et rupture avec les valeurs traditionnelles, esprit de provocation, recherche d’une autre réalité par refus d’acceptation d’un monde jugé trop conventionnel, recherche de sensations…

Du point de vue psychopathologique, on est concerné par l’étude d’un mode de consommation " inadapté " d’une substance psychoactive. On répète que les trois dimensions principales qui nous intéressent sont la dimension culturelle et sociale (acculturation, rapport avec les problèmes de la société et le recours aux substances psychodysleptiques ou stimulantes), la dimension biologique (propriétés intrinsèques du produit) et la dimension psychologique (tentatives de résolution d’un problème, répétition des sensations et recherche de plaisirs).

La grande variété des substances psychoactives, des individualités impliquées, de la différence des situations et des cas particuliers, on est en droit de parler des toxicomanies et pas de la toxicomanie.

On entend de plus en plus souvent le mot " drogue ". Ce terme est lié à l’imaginaire humain, à la mythologie, mais sans aucun lien évident avec la pharmacologie. La confusion est d’autant plus forte que les Anglo-saxons désignent par le terme drogue, les médicaments et les substances psychoactives. De ce fait, à l’heure actuelle on utilise le terme des " substances psychoactives ", terme qui a l’avantage de mieux définir une dimension importante de ces substances – l’action au niveau du système psychique. Les interférences avec les neuromédiateurs (substances endogènes intervenant dans le fonctionnement du système nerveux central et dans la transmission des informations), expliquent en partie les actions et les effets des substances psychoactives.

La classification de ces substances à préoccupé bon nombre de pharmacologues, la plus ancienne étant celle de Louis Lewin (1924) ; cette classification a le mérite de faire pour la première fois la distinction entre les actions des drogues. Une classification plus récente est celle de Delay et Denicker (1957), qui différencie trois grandes familles de produits selon leur effet principal sur le système nerveux central - SNC :

Substances sédatives, qui inhibent et diminuent l’activité du SNC
Substances stimulantes, activatrices et excitantes
Substances perturbatrices,

On va utiliser une autre classification, plus récente et qui reprend l’ancienne classification de Dealy et Denicker.

CLASSIFICATION PRODUITS PSYCHOTROPES

Excitants - " uppers " :
cocaïne, crack.
dexamphétamines, metamphétamines, anorexigènes.
nicotine, caféine.

Calmants - " downers " :
opioïdes.
anxiolytiques/hypnotiques.
alcool.

Hallucinogènes - " all arounders " :
type indole - LSD, champignons, ibogaine, DMT...
type phénylalcoylamine - mescaline, ecstasy.
anticholinergiques - belladone, amanites, muscade.
PCP, kétamine.
cannabinols - 9 THC , dronabinols.

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La nécessité d’une distinction des concepts comme l’usage, l’abus et la dépendance semble obligatoire. Les premiers l’avoir réalisée sont les spécialistes américains. Dans la classification DSM-IV (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux), ces concepts trouvent une expression scientifique, avec des critères convergents. La classification de l’Organisation Mondiale de la Santé, le CIM 10 (Classification internationale des maladies), fait la même distinction entre ces concepts.

CRITERS DE LA DEPENDANCE SELON DSM-IV

La dépendance est un mode d’utilisation inapproprié d’une substance, entraînant une détresse ou un dysfonctionnement cliniquement significatif, comme en témoignent trois (ou plus) des manifestations suivantes, survenant à n’importe quel moment sur la même période de douze mois :

1.       tolérance, définie par l’une ou l’autre des manifestations suivantes :

besoin de quantités nettement majorées des la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré ;

effet nettement diminué en cas d’usage continu de la même quantité de substance.

2.      comme en témoigne l’une ou l’autre des manifestations suivantes :

syndrome de sevrage caractéristique de la substance ;

la même substance (ou une substance apparentée) est prise dans le but de soulager ou d’éviter les symptômes de sevrage.

3.       substance souvent prise en quantité supérieure ou sur un laps de temps plus long que ce que la personne avait envisagé
4.       désir persistant ou efforts infructueux pour réduire ou contrôler l’utilisation de la substance ;
5.       temps considérable passé à faire le nécessaire pour se procurer la substance, la consommer ou récupérer de ses effets ;
6.       d’importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs sont abandonnées ou réduites en raison de l’utilisation de la substance ;
7.       poursuite de l’utilisation de la substance malgré la connaissance de l’existence d’un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent déterminé ou exacerbé par la substance.

Préciser :

Avec dépendance physique : signes de tolérance ou de sevrage (item 1 ou 2 présents) ;
Sans dépendance physique : pas de signes de tolérance ou de sevrage (item 1 ou 2 absents).

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CRITERES DE LA DEPENDANCE DE L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE CIM-10 (1992)

Cette classification est plus simple, mais de ce fait elle a le mérite d’être plus facilement utilisable.
Certains symptômes du trouble ont persisté au moins un mois ou sont survenus de façon répétée sur une période prolongée.
Au moins trois des manifestations suivantes sont présentes en même temps au cours de la dernière année :

désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance psychoactive ;
difficultés à contrôler l’utilisation de la substance (début ou interruption de la consommation au niveau de l’utilisation) ;
syndrome de sevrage physiologique quand le sujet diminue ou arrête la consommation d’une substance psychoactive, comme en témoignent la survenue d’un syndrome de sevrage caractéristique de la substance, ou l’utilisation de la même substance (ou d’une substance apparentée) pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage ;
mise en évidence d’une tolérance aux effets de la substance psychoactive : le sujet a besoin d’une quantité plus importante de la substance pour obtenir l’effet désiré ;
abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêt au profit de l’utilisation de la substance psychoactive, et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer ou récupérer ses effets ;
poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives.

CRITERES DE L'ADDICTION SELON GOODMAN (1990)

Goodman, psychiatre anglais, a formulé en 1990 une définition de l’addiction en la décrivant comme "un processus dans lequel est réalisé un comportement qui peut avoir pour fonction de procurer du plaisir et de soulager un malaise intérieur, et qui se caractérise par l’échec répété de son contrôle et sa persistance en dépit des conséquences négatives". Il décrit ainsi les critères d’inclusions dans le champ des addictions :

A.     Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement.
B.     Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du comportement.
C.    Plaisir ou soulagement pendant sa durée.
D.    Sensation de perte de contrôle pendant le comportement.
E.    Présence d’au moins cinq des neuf critères suivants :

Préoccupation fréquente au sujet du comportement ou de sa préparation.

Intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à l’origine.

Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement.

Temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à s’en remettre.

Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou universitaires, familiale ou sociales.

Activités sociales, professionnelles ou récréatives majeures sacrifiées du fait du comportement.

Perpétuation du comportement, bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un problème persistant ou récurrent d’ordre social, financier, psychologique ou psychique.

Tolérance marquée: besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence pour obtenir l’effet désiré, ou diminution de l’effet procuré par un comportement de même intensité.

F. Agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement.

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Certains éléments du syndrome ont duré plus d’un mois ou se sont répétés pendant une période plus longue.
Les toxicomanes présentent plus que les autres, une personnalité dépendante des autres. Leur parcours familial, scolaire et social met en évidence des difficultés relationnelles, des situations frustrantes et des multiples séparations qui ont été toujours mal vécues. Ces séparations ne sont jamais admises, la réparation de ces frustrations étant constamment déficitaire.

CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA PERSONNALITE DEPENDANTE DSM IV

Besoin général et excessif d’être pris en charge, qui conduit à un comportement soumis et à une peur de la séparation, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

le sujet a du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui ;
a besoin que d’autres assument les responsabilités dans la plupart des domaines importants de sa vie ;
a du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien et son approbation ;
a du mal à initier des projets ou à faire des choses seul (par manque de confiance n son propre jugement ou en ses propres capacités plutôt que par manque de confiance et/ou d’énergie) ;
cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au point de faire volontairement des choses désagréables ;
se sent mal à l’aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagérée d’être incapable de se débrouiller ;
lorsqu’une relation proche se termine, cherche de manière urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin ;
est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d’être laissé à se débrouiller tout seul.

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L’abus (DSM-IV) ou l’usage nocif (CIM 10), est caractérisé par une consommation susceptible d’induire des dommages au niveau somatique, psychoaffectif et social. Cette notion est d’autant plus importante, que plusieurs auteurs s’efforcent à démontrer que l’utilisation de certaines substances psychoactives peut être parfaitement maîtrisable, en fonction de la personnalité des usagers, de leur degré de fragilité psychique ; cette notion permet de souligner l’importance des facteurs de personnalité et de préciser le rôle des facteurs de risque et de vulnérabilité dans l’apparition de la dépendance.

CRITERES DE L’ABUS SELON DSM-IV (1991)

L’abus est un mode d’utilisation inadéquat d’une substance, conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, et caractérisé par la présence d’au moins une des manifestations suivantes au cours d’une période de douze mois :
1. Utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures au travail, à l’école ou à la maison (absences répétées ou mauvaises performances au travail du fait de l’utilisation de la substance, exclusion temporaires ou définitives de l’école, négligence des tâches ménagères courantes) ;
2. Utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux (par exemple, lors de la conduite d’un véhicule) ;
3. Problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation de la substance (arrestations pour comportement anormal en rapport avec l’utilisation de la substance) ;
4. Utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance (disputes avec le conjoint à propos des conséquences de l’intoxication chronique).

B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance, les critères de la dépendance à une substance.

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CRITERES DE L’UTILISATION NOCIVE POUR LA SANTE SELON LE CIM 10 (1992)

Mode de consommation d’une substance psychoactive qui est préjudiciable à la santé. Les complications peuvent être physiques ou psychiques.
Le diagnostic repose sur des preuves manifestes que l’utilisation d’une ou de plusieurs substances a entraîné des troubles psychologiques ou physiques. Ce mode de consommation donne souvent lieu à des critiques et a souvent des conséquences sociales négatives. La désapprobation par autrui ou par l’environnement culturel, et les conséquences sociales négatives ne suffisent toutefois pas pour faire le diagnostic. On ne fait pas ce diagnostic quand le sujet présente un syndrome de dépendance, un trouble spécifique lié à l’utilisation d’alcool ou d’autres substances psychoactives. L’abus de substances psychoactives est caractérisé par une consommation qui donne lieu à des dommages dans les domaines somatiques, psychoaffectifs ou sociaux, mais cette définition ne fait pas référence au caractère licite ou illicite des produits.

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La toxicomanie est marquée par la dépendance physique, psychologique et sociale.
Selon l’OMS la dépendance se définit comme un état psychique et parfois physique, résultant de l'interaction entre un organisme vivant et une substance psychoactive caractérisé par des réactions comportementales et autres, qui comportent toujours une compulsion à prendre la substance de façon continue ou périodique de façon à ressentir ses effets psychiques et parfois éviter le sevrage. La dépendance apparaît ainsi comme le résultat des effets pharmacologiques des produits psychoactives additifs et de l'interaction avec l'équipement neuro-biologique de l'organisme. En termes comportementalistes, la dépendance est la résultante du renforcement positif (effets agréables de la prise de drogue) plus le renforcement négatif (effets désagréables dus aux manque) plus la tolérance (phénomènes adaptatifs qui s'opposent aux effets des produits psychoactifs). La tolérance apparaît comme un état d'adaptation pharmacologique nécessitant l'augmentation des doses pour obtenir les mêmes effets.

Les différentes dépendances (physique, psychique) et le syndrome de sevrage pour chaque produit psychoactif sont présentées schématiquement dans les deux tableaux qui suivent.

DIFFERENTS TYPES DE DEPENDANCE
D’après : Altman et al. " The biological, social and clinical bases of drug addiction " Psychopharmacology, 1996

	Tolérance	Sensibilisation	Dépendance physique	Dépendance psychique
Opiacés	Aux effets dépresseurs et aux renforcements positifs	Aux effets stimulants locomoteurs et aux symptômes de sevrage (persistance sur 6 mois)	Risque de rechute maximum à J+1	Oui
Alcool	Aux effets sédatifs, subjectifs, ataxiques et hypothérmiques	Aux effets stimulants locomoteurs et aux symptômes de sevrage	Oui	O
Amphétamines	Aux effets subjectifs et cardio-vasculaires	Aux effets stimulants locomoteurs (persistance sur 6 mois)	?	Oui
Cocaïne	Aux effets subjectifs et cardio-vasculaires	Aux effets stimulants locomoteurs (durée indéterminée)	? (certains auteurs décrivent pourtant un risque de rechute à J+4)	Oui
LSD	Aux effets subjectifs	Non	Non	Oui
Nicotine	Aux effets dépresseurs locomoteurs, aux effets émetisants et cardio-vasculaires	Aux effets psychostimulants	Oui	Oui
Cannabis	Aux effets cardiaques et psychiques, croisée et asymétriques avec l’alcool et la morphine	Non	Non	Oui

Le syndrome de sevrage physique (apparition d'un syndrome clinique spécifique par l'arrêt brutal d'une substance psychoactive, prise de façon continue et prolongée) se manifeste dans le cas des opiacés (situation la plus fréquemment rencontrée) 12 à 24 heures après la dernière prise, débutant par une anxiété vive avec une insomnie tenace. Les douleurs associées (dorso-lombaires, abdominales), les crames nocturnes, les mouvements anormaux signent ce type de syndrome de sevrage. Le syndrome de sevrage s’accompagne d’un syndrome amotivationnel qui associe déficit de l’activité avec asthénie et apragmatisme, déficit intellectuel avec ralentissement idéique, déficit thymique et affectif avec désintérêt et manifestations dépressives. Si le syndrome de sevrage diminue et disparaît au bout d‘une semaine, le syndrome amotivationnel, met plusieurs semaines avant de diminuer.

La dépendance physique comprend aussi de puissantes compulsions à consommer des toxiques, réveillées même après quelques mois d’abstinence par toute situation évocatrice de l’intoxication (proposition de toxique, passage dans certains lieux de trafic).

La dépendance psychologique renvoie aux effets psychotropes intrinsèques à chaque substance – euphorisants, antidépresseurs, anxiolytiques.

La dépendance sociale est évidente dans le sens ou le toxicomanes a organisé toute sa vie relationnelle et sociale pour et autour de la drogue.

Une fois présentés les critères de l’abus et de l’usage nocif, on peut analyser les recherches effectuées par Zuckerman dans les années soixante, essaient d’établir un lien entre les phénomènes d’activation psychique et la recherche de sensations. Celle-ci correspond au besoin d’expériences nouvelles, complexes et variées et à la volonté de prendre des risques physiques et sociaux dans le but d’obtenir et de maintenir un niveau optimal élevé d’activation cérébrale.

La recherche de sensations est en relation avec des facteurs de personnalités liés au changement, à la nouveauté et l’inhabituel. Le caractère imprévisible des expériences, la prise élevé de risque, met en jeu l’impulsivité des sujets, qui à travers ces situations obtiennent un niveau optimum d’excitation.

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L’échelle de recherche de sensations, - Sensation Seeker Scale - (SSS), comporte quatre facteurs qui définissent ce phénomène :

L’ECHELLE DE RECHERCHE DE SENSATIONS

recherche de danger/aventure - attrait pour les sports et les conduites à risques, impliquant vitesse et danger.

recherche d’expérience - attrait pour des activités intellectuelles ou sensorielles.

désinhibition - attrait pour la boisson, l’alcool, les excès sexuels.

susceptibilité à l’ennui.

Les personnes qui présentent un score élevé, sont fréquemment retrouvées parmi les grands pharmacodépendants, les grands consommateurs d’alcool, les grands fumeurs, les auteurs des conduites à risques. Ils sont décrits comme des personnes extraverties en recherche permanente de facteurs stimulants. Ils sont à la recherche de nouveaux partenaires, aussi non-conformistes et aussi exposé aux risques qu’eux. Leur aspect antisocial est le résultat de leur mode de vie et activités, qui tendent à satisfaire sans arrêt leur pulsion. Les conventions sociales, la loi, sont souvent transgresser afin d’obtenir l’état d’excitation à tout prix.

Les personnes qui ont un score élevé, vivent d’une manière risquée, pratiquent le plus souvent des activités sportives très physiques (plongée, saut en parachute, escalade, saut à l’élastique), jouent de manière compulsive, sans contrôle et notion de risque. La prise de drogue apparaît comme une tentative à ressentir de nouvelles sensations, de passer à côté de la mort (l’ordalie), de se frotter au divin et l’au-delà. Les pratiques sexuelles revêtent toujours d’une prise de risque (contacts non-protégés, plusieurs partenaires). Leur complexité cognitive, la tendance de recherche de nouvelles sources de connaissance et de savoir, exposent ces personnes au merci des théories pseudo-scientifiques, aux mouvements prônant la découverte de soi (les sectes en occurrence).

Il existe une relation étroite - mais non-spécifique et non-exclusive - entre addictions et recherche de sensations. Il faut retenir que l’échelle de sensations aide à déterminer un certain type de trouble comportemental, mais le fait d’avoir un score élevé, n’est pas un indice de maladie mentale en lui-même. La corrélation entre niveau élevé de la stimulation et le système de récompense dopaminergique est très forte.

Dans le comportement addictif il existe deux périodes : la phase d’initiation est centrée sur la recherche de sensations jouant un rôle essentiel dans la rencontre du produit. L’installation de la dépendance se produit plus tardivement, quand l’usage du produit se poursuit sous l'influence des exigences adaptatives liées à l’anxiété et au sevrage.

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Plusieurs types de personnalités font partie de celles rencontrées souvent chez les toxicomanes. La caractéristique antisociale (le non-respect des règles, les tendances répétitives à transgresser la loi) de la personne dépendante ou le caractère obsessionnel, compulsif, échappant à toute tentative de (auto)contrôle nécessite l’analyse des critères typiques e ces personnalités.

CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA PERSONNALITE ANTISOCIALE DSM IV

A. Mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui qui surviennent depuis l’âge de15 ans, comme en témoignent au moins trois des manifestations suivantes :

incapacité de se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux, comme l’indique la répétition de comportements passibles d’arrestation ;
tendance à tromper par profit ou par plaisir, indiquée par mensonges répétés, l’utilisation de pseudonymes ou des escroquerie ;
impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance ;
irritabilité ou agressivité, indiquée par la répétition des bagarres ou d’agressions ;
mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui ;
irresponsabilité persistante, indiquée par l’incapacité d’assumer un emploi stable ou d’honorer des obligations financières ;
absence de remords, indiquée par le fait d’être indifférent ou de se justifier après avoir blessé, maltraité ou volé autrui ;

B. Age au moins égal à 18 ans ;
C. Manifestation d’un trouble des conduites avant l’âge de 15 ans ;
D. Les comportements antisociaux ne surviennent pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie ou d’un épisode maniaque.

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PERSONALITE OBSESIONNELLE

Elle se voit plus souvent chez l'homme que chez la femme. On en distingue deux :

La personnalité obsessionnelle avec caractère anal : faite de trois traits caractéristiques : l'ordre, l'économie, l'entêtement. Goût pour un ordre excessif, aussi bien dans le domaine matériel que dans le domaine moral. Conscience professionnelle, perfectionnisme, attachement aux règles, aux plans d'organisation. L'économie va confiner à la mesquinerie et à l'avarice. Le goût de la propriété débouche sur le collectionnisme. L'entêtement : les obsessionnels sont des sujet obstinés, autoritaires, exigeant la soumission des autres. Les sentiments sont peu exprimés et mis à distance. Les détails sont privilégiés par rapport à l'ensemble. L'adaptation socioprofessionnelle est souvent bonne, mais les relations sociales difficiles.

La personnalité psychasthénique : ce sont des personnes qui ont des difficultés à réaliser des activités intellectuelles de haut niveau, car elles nécessitent un effort péniblement ressenti. L'action est marquée par l'impuissance à agir, une hyposexualité ; le sujet à de la peine à prendre des décisions, il s'intègre mal à la réalité, a tendance à rêver et se sent à la limite de la dépersonnalisation. Par contre, les activités psychiques de bas niveau (tendance aux scrupules, au doute, aux ruminations mentales, à l'introspection triste) vont être très développées. Le sujet se réfugie dans le perfectionnisme, il est lent, méticuleux, moraliste, fatigué le plus souvent notamment le matin. L'adaptation socioprofessionnelle est médiocre en raison des rêveries et de l'introspection, ainsi que des difficultés dans l'action et dans les décisions. Les complications peuvent être l'apparition d'une névrose obsessionnelle structurée et, beaucoup plus souvent, des états dépressifs ou des décompensations psychosomatiques. Le traitement est difficile, ces patients méritent d'être écoutés, mais leur lenteur font perdre beaucoup de temps. Il faudra savoir leur prescrire des anti-asthéniques, aménager des périodes de repos, voire de cure thermale.

Il s'agit d'un mode général de préoccupation par l'ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel, aux dépens d'une souplesse, d'une ouverture et de l'efficacité qui apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :

préoccupations par les détails, les règles, les inventaires, l'organisation ou les plans au point que le but principal de l'activité est perdu de vue
2. perfectionnisme qui entrave l'achèvement des tâches (p. ex., incapacité d'achever un projet parce que des exigences personnelles trop strictes ne sont pas remplies) ;
dévotion excessive pour le travail et la productivité à l'exclusion des loisirs et des amitiés (sans que cela soit expliqué par des impératifs économiques évidents) ;
est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d'éthique ou de valeurs (sans que cela soit expliqué par une appartenance religieuse ou culturelle) ;
incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité même si ceux-ci n'ont pas de valeur sentimentale ;
réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui à moins que les autres se soumettent exactement à sa manière de faire les choses ;
se montre avare avec l'argent pour soi-même et les autres; l'argent est perçu comme quelques chose qui doit être thésaurisé en vue de catastrophes futures ;
se montre rigide

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Chez les patients présentant une pathologie addictive, la prévalence des troubles mentaux est grande. Parmi les pathologies rencontrées on retient les troubles de l’humeur, de la personnalité et des troubles dépressifs.

Les troubles dépressifs, accompagnent souvent le parcours des toxicomanes ; troubles préexistants à la toxicomanie ou troubles qui apparaissent pendant la consommation ou après l’arrêt de la consommation du produit. Le vécu dépressif des patients les poussent souvent aux suicides ou des conduites à risque. Parmi les mécanismes incriminés dans l’apparition des troubles dépressifs on décèle les interférences biochimiques entre les neuromédiateurs impliqués dans le processus addictif et les substances psychoactives.

Les troubles anxieux, se manifestent le plus souvent dans les phases d’abstinence ou pendant les cures de sevrage ; très fréquentes dans le cas des opiacés et de l’alcool, ces troubles apparaissent aussi dans le cas des autres substances. Le recours abusif ou la prescription massive des anxiolytiques – surtout les benzodiazépines – a comme conséquence une déviation de l’utilisation thérapeutique des benzodiazépines. La plupart des toxicomanes ont souvent recours aux benzodiazépines afin de palier les états de manque et les crises d’anxiété ; dans les phases de descente, souvent pénibles et difficiles à supporter les toxicomanes font appel aux anxiolytiques. L’usage détourné des benzodiazépines - Tranxène, Rohypnol – nécessite une grande vigilance de la part des prescripteurs. Chez certains héroïnomanes, l’héroïne représente une tentative d’automédication. En fin, la prévalence des troubles obsessifs-compulsionnels, reste souvent sous-estimée.

Les états confusionnels sont favorisés par les polytoxicomanies et/ou par la brutalité du sevrage. Les patients sont souvent désorientés temporo-spatial, obnubilés. Il ne faut pas occulter qu’en dehors de la toxicologie intrinsèque des substances psychoactives, les états confusionnels peuvent être imputés aux états post-traumatiques ou post-infectieux (différents abcès, forme neurologique du SIDA).

Les états psychotiques, soulèvent la question de l’interaction entre un toxicomane et une substance psychoactive. Le tableau clinique prend la forme des troubles dissociatifs – schizophrénie – ou de délire chronique. On le répète, il faut faire la différence entre les états prépsychotiques accentués par la prise de la substance psychoactive et les pharmacopsychoses induites par la prise de ces mêmes substances. Les schizophrènes ont une attirance prononcée pour les drogues dysleptiques – cannabis ou LSD – qui favorisent l’introspection. Pour cette catégorie de patient l’abus de substances psychoactives peut s’inscrire dans une démarche d’automédication, de traitement des angoisses et de l’anhédonie psychotique. Certains schizophrènes préfèrent être soignés comme toxicomanes plutôt qu’au titre de la psychose.