Retour à l'héroïne
OVERDOSE
L'overdose se caractérise par
:
Des
troubles de conscience : un coma
profond, aréactif, témoigne d'une hypoxie cérébrale qu'il faut
traiter d'extrême urgence ou bien d'une association traumatique ou
toxique (psychotropes) ;
Un
myosis serré en « tête
d'épingle » (pupilles ponctiformes) ; il manque en cas
d'anoxie cérébrale prolongée ;
Une
dépression respiratoire (bradypnée
< 14 cycles/min) pouvant conduire à l'arrêt
cardiaque anoxique ;
OAP
– œdème aigu pulmonaire –
par surcharge pulmonaire ; se manifeste par une bradypnée extrême,
salive rose aérée et à l’auscultation pulmonaire des râles montants ;
Hypotension,
collapsus, choc cardiogénique par atteinte myocardique toxique, hypothermie,
rhabdomyolyse ;
Pneumopathie
d'inhalation ;
Convulsions
Traitement
de l’OD à l’héroïne :
Le
traitement consiste en mesures de réanimation et de remplissage et un
traitement spécifique par antagoniste.
Assurer
la liberté des voies aériennes soit par une subluxation mandibulaire
soit par la pose d’une
canule de Guedel ;
Dans
certaines situations (score de Glasgow < 9 ou patients ayant subi un
traumatisme cranio-facial), il faut intuber le patient ;
toujours
rechercher une hypoglycémie qui pourrait expliquer le coma.
Score
de GLASGOW
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OUVERTURE
DES YEUX
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REPONSE
VERBALE
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MEILLEURE
REPONSE MOTRICE
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4.
spontanée
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5.
orientée
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6.
obéit – à l’ordre verbal
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3.
au bruit
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4.
confuse – signe DTS
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5.
orientée – le mouvement de flexion tend à faire disparaître la cause de la
douleur
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2.
à la douleur
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3.
inapropriée – mots compréhensible, mais conversation impossible
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4.
évitement – pas de réponse orientée mais flexion des coudes
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1.
jamais
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2.
incompréhensible – geignements,
grognements
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3.
en flexion – décortication (flexion lente de l’avant-bras et du poignet avec
extension des membres inférieures)
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1.
jamais
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2.
en extension
– décérébration (extension des bras, des poignets et des membres
inférieurs avec au maximum opistotonus)
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1.
rien
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On
rajoute les valeurs pour calculer le score :
15 = examen neurologique normal
8 à 13 = somnolence, confusion, stupeur
3 à 7 = coma
Oxygénation
au masque ou après intubation
Pose
de deux voies veineuses par cathlon 16 ou 18 – une voie de
remplissage par G 5% et une voie garde-veine. Le remplissage en urgence
peut s'effectuer avec des gélatines fluides modifiées ou des hydroxy-éthyl-amidons.
Les médicaments utilisés habituellement sont la dobutamine et la
dopamine. L'adrénaline est intéressante quand vasoplégie et défaillance
myocardique sont associées ;
La
naloxone (Narcan®)
a radicalement changé le pronostic des overdoses. C’est l’antagoniste
pur, spécifique et compétitif des opiacés, dénué de tout effet
agoniste (donc sans effet dépresseur respiratoire). Conduite
du traitement : injection en IV lente, de 0,1mg par 0,1mg (jusqu'à
0,4mg) en surveillant la fréquence respiratoire afin d’obtenir une
ventilation efficace (fréquence > 14 c/mn), mais pas un réveil du
patient : risque d’agressivité et de refus de traitement. La conduite
du traitement est strictement symptomatique et à apprécier en fonction
de la fréquence respiratoire et de l’état de conscience du patient. En
fonction de ces éléments, on injecte
par la suite 0,1mg-0,2mg toutes les minutes afin d’obtenir
et de maintenir une fréquence respiratoire de 12 à 14/mn. Le
Narcan®
ayant une demi-vie courte, il faudra éviter un réveil trop brutal du à
une utilisation trop rapide ou trop massive pouvant même entraîner un
syndrome de sevrage, avec une fuite du patient. L’effet rapide du Narcan®
peut nous induire en erreur – l’arrêt trop précoce du traitement. Le
risque de rémorphinisation par une libération prolongée des opiacés
après l’arrêt du Narcan®
se
manifeste par une dépression respiratoire secondaire.
En
cas d’hospitalisation il faut maintenir une voie veineuse : Glucose 500,
Vit B1-B6 : 250 mg et injection du Narcan®
:
5 ampoules en 5 à 8 heures, débit réglé en fonction de la fréquence
respiratoire.
Formes
particulières d’overdoses :
L'overdose
à la méthadone se caractérise,
du fait de la cinétique du produit, par un temps de latence de plusieurs
heures entre l’ingestion du produit et l’apparition des premiers symptômes.
La demi-vie longue de la méthadone (24 à 36h) nécessitera une
prescription et un suivi de plus longue durée que dans le cas de surdose
par héroïne. L’effet cumulatif entre la prise d’héroïne et de méthadone
est difficilement gérable.
L’overdose par dextropropoxyphène
(Antalvic®)
existe et se caractérise par un tableau clinique particulier où les
convulsions sont fréquentes de même que le risque de collapsus
cardio-vasculaire.
On note également que le risque de convulsions est très présent dans
les overdoses par « brown-sugar »
(association héroïne + strychnine) et répondent bien à un
traitement par diazépam (Valium®).
Un
cas complètement particulier est représenté par l’ingestion des
sachets d’héroïne par crainte des poursuites légales. Dans certaines
situations les sachets peuvent se rompre, avec
un risque augmenté d’OD. Dans ces cas il faut pratiquer
d’urgence un lavage gastrique et une radiographie : abdomen sans préparation
à la recherche d'un portage intradigestif. Ce risque doit faire proscrire
toute manœuvre susceptible de rompre l'emballage. Chez les porteurs
intradigestifs il faut prescrire un laxatif doux.
Naloxone
(Narcan®)
C'est l'antagoniste pur, spécifique et compétitif, des opiacés,
dénué de tout effet agoniste (donc sans effet dépresseur respiratoire)
: il antagonise les effets dépresseurs des opiacés mais n'a aucune
action sur certains de leurs effets stimulants (excitation, convulsions).
Indications :
Aide
au diagnostic étiologique des comas toxiques : 0,4 mg en IV lent à répéter
à intervalle de 3 min ; un coma profond résistant à 5 ampoules
de Narcan®
(2 mg) n'est pas opiacé
Traitement
de la dépression respiratoire des intoxications aiguës par les opiacés
: injection en IV lent, 0,1 mg par 0,1 mg pour obtenir une ventilation
efficace (fréquence respiratoire > 14 c/min), mais pas un réveil
(risque d'agressivité et de refus des soins). On doit préférer chaque
fois que possible l'oxygénation et l'assistance respiratoire
Dépressions
néo-natales d'origine morphinique
Contre-indications :
Hypersensibilité
connue à la naloxone.
Présentation :
Ampoule
de 0,4 mg à diluer dans 10 ml d'eau pour préparation injectable
Effets
secondaires :
Nausées,
vomissements à fortes doses
Chez
les sujets atteints d'affections cardio-vasculaires : risque de
tachycardie, hypertension artérielle, trouble de l'excitabilité
cardiaque, OAP
Possibilité
de sevrage aigu chez les sujets en état de dépendance aux opiacés
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