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La
morphine
Classement
: Psycholeptique ou Dépresseur
Historique
Signalée
dès 1688 sous le nom de magistère d'opium, c'est seulement en 1803 que
la morphine aurait été isolée par De Rosne. Elle fut alors connue sous
le nom de « Sel de Drosne ».
En 1804, Armand Seguin, chimiste français isole un alcaloïde de l'opium.
Emprisonné pour malversations, il ne publie sa découverte qu'en 1814. En
1817, un pharmacien allemand du nom de Friedrich Wilhelm Adam Sertürner,
extrait cet alcaloïde Il donne le nom de « Morphium »,
d’après le nom du dieu du sommeil, Morphée. Sertürner mourra opiomane
(dépendant de l’opium). Ce produit est assimilé en 1831 par le manuel
de matière médicale à la narcotine
qui n'est pas employée comme médicament. Dans ce manuel, on y décrit la
morphine à côté d'autres produits.
A
partir de 1827, Merck, un autre pharmacien allemand, produit la morphine
en grande quantité.
La morphine fut administrée tout
d'abord par voie stomacale. Ensuite, fut mise au point la méthode
transdermique qui consistait à mettre le derme à nu, puis à y déposer
la dose de morphine voulue. C'est finalement grâce à l'invention de la
seringue hypodermique par Charles Gabriel Pravaz (1850), et surtout grâce
à son utilisation massive par les médecins militaires lors de la guerre
de 1870 que la morphine connue une grande vogue et sa notoriété.
Utilisée
à grande échelle sur les champs de bataille (Crimée 1854-1855, guerre
de Sécession aux Etats-Unis 1861-1865), elle génère la « maladie
du soldat », première toxicomanie moderne. Son efficacité contre
la douleur et la renommée acquise dans les traitements contre la
tuberculose, désigne la morphine comme un traitement dénoué de toute
composante addictive. Les soldats dépendants à la morphine seront soignés
par la suite par un nouveau dérivé opiacé, l’héroïne. Cette
histoire de la substitution d’un opiacé qui a déjà fait ses victimes,
par un autre opiacé, réputé sans danger, devrait nous rappeler
aujourd’hui, quand la substitution par la méthadone ou par la buprénorphine
est présentée comme dénouée de tout danger, le parcours de la
morphine.
Le
mal de la morphinomanie va peu à peu s'étendre aux autres couches de la
société, dont le corps médical, les femmes (les « morphinées »)
et le monde intellectuel.
Actuellement,
la morphine est toujours l'analgésique classique le plus efficace pour
soulager des douleurs aiguës, mais son utilisation décroît à mesure
qu'apparaissent de nouvelles drogues synthétiques dont on pense qu'elles
engendrent moins la dépendance.
La
morphine est recherchée pour les usages suivants :
elle
soigne la douleur ;
On
utilise la morphine dans les services de soins palliatifs, dans les
services de neurochirurgie. En France, on a constaté un certain retard
dans la prise ne charge de la douleur par les morphiniques, la raison
principale étant la crainte de voir se développer une accoutumance à la
morphine. Mais on est en droit de se poser la question si dans le cas des
malades en phase terminale ou souffrant de douleurs atroces ce discours et
cette excuse ne sont pas hypocrites.
Présentation
Ampoules
de chlorhydrate de morphine à 1 ou 2 cg
Poudre
- Cachets - Boissons –
La
morphine existe sous deux formes :
Le
chlorydhydrate de morphine
: Morphine injectable par voie sous-cutanée, intraveineuse,
intramusculaire ou administrable par voie orale (solutions parfumées du
type Saint Christopher's hospice, dosage allant de 5 à 150 mg par 10
millilitres).
Le
sulfate de morphine
: Il permet une libération prolongée autorisant la réduction du nombre
de prises à deux par jours. Il existe sous forme de comprimés (Moscontin)
ou de gélules (Skenan LP) tous deux dosés à 10, 30, 60 ou 100 mg.
Mode d'emploi
Injection
- Ingestion - Prise nasale
La
morphine peut être administrée par voie orale malgré une
biodisponibilité faible de l'ordre de 20 à 40% (effet de premier passage
hépatique important). Sa fixation aux protéines plasmatiques est de 35%.
La morphine est glycuroconjuguée au niveau du foie (avec cycle entérohépatique),
l'élimination est urinaire (90% en 24 heures). La demi-vie d'élimination
est de 4 heures, nécessitant un délai de 4 heures entre les prises afin
de garantir une concentration plasmatique stable.
En médecine utilisée comme
hypoanalgésique à la dose moyenne de 2 centigrammes par jour. Par voie
orale, l'action pharmacodynamique est plus lente à se manifester, mais
elle dure beaucoup plus longtemps. Agoniste pur et complet : la morphine,
est la substance de référence du groupe des antalgiques morphiniques.
Elle possède une structure penta-cyclique dont la substitution de
certains radicaux conduits à des dérivés naturels (codéine) ou à des
dérivés synthétiques comme la péthidine, et le fentanyl. Son risque
toxicomanogène ne doit en rien retarder la mise en oeuvre du traitement
chez le patient qui souffre.
Propriétés
pharmacologiques
La
morphine est un antalgique à effet central possédant une action
supraspinale et spinale. Au niveau de la corne postérieure de la moelle
épinière, la morphine a une action pré et post synaptique du fait de
son agonisme préférentiel pour les récepteurs µ qui sont nombreux dans
cette structure.
Au
niveau central, en particulier au niveau du tronc cérébral, la morphine
est capable d'activer les voies bulbo-spinales inhibitrices qui se
projettent au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière et
qui sont capables de réduire le message nocicéptif à ce niveau.
Egalement
impliqué dans la genèse de l'analgésie médiée par la morphine, on
peut citer son effet psycho-dysleptique, susceptible d'entraîner un état
d'indifférence à la douleur.
Action
antalgique
: Les douleurs par excès de nociception (douleurs ostéo-articulaires,
musculaires, vasculaires) sont généralement bien soulagées par la
morphine à l'inverse des douleurs par désafférentation (douleurs
neuropathiques).
Dépression
respiratoire
: Dose dépendante, elle est secondaire à une diminution de la sensibilité
des centres respiratoires au CO2.
Effet
psychodysleptique
:
Il se traduit le plus souvent par une sensation d'euphorie et de bien être
qui sous tendent le potentiel addictif. Pourtant, ce potentiel reste
exceptionnel chez le patient douloureux chronique et ne doit en rien
retarder la mise en œuvre du traitement.
Effet
sédatif
: Il apparaît surtout en début de traitement et semble résolutif en
quelques jours.
Action
antitussive
: Elle est mise à profit avec la codéine.
Action
pro-émétisante
: Par stimulation de la chemoreceptor
trigger zone, elle peut nécessiter la prescription de thérapeutiques
adaptées (Primpéran,
Vogalène).
Effets
digestifs et urinaires
:
Le péristaltisme est déprimé par la morphine et la tonicité des
sphincters lisses est renforcée. Il en résulte une constipation
quasi-constante et un retard de la vidange gastrique. Au niveau urinaire,
sur des terrains prédisposés (adénome prostatique, sténose urétrale),
on peut voir des rétentions urinaires en raison de l'hypertonie du
sphincter externe de la vessie et de l'abolition du réflexe mictionnel.
Action
histamino-libératrice
:
La vasodilatation qui en résulte peut provoquer des hypotensions
orthostatiques. La libération d'histamine peut induire également des
flushs ou des urticaires accompagnés ou non de prurit.
Autres
effets :
La morphine abaisse le seuil convulsif et provoque un myosis.
Effets
indésirables
En
lien avec les propriétés pharmacologiques de la morphine, ces effets indésirables
doivent être réévalués dans le contexte de l'emploi de la morphine à
doses analgésiantes.
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